何綺桃 臺(tái)永祥 許錦雄 廖志達(dá)

廣東省中山市小欖人民醫(yī)院麻醉科，廣東中山 528415

近年來(lái)，肥胖已成為全人類共同關(guān)注的公眾健康問(wèn)題之一，臨床一般通過(guò)實(shí)施腹腔鏡減重手術(shù)來(lái)減輕肥胖癥患者的體重，并改善其健康狀況[1]。然而大部分肥胖癥患者常伴有循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的病理生理學(xué)變化，因此對(duì)于麻醉、手術(shù)醫(yī)師而言，也頗具挑戰(zhàn)性[2]。術(shù)后加速康復(fù)策略是由麻醉醫(yī)生、康復(fù)治療師、外科醫(yī)生以及護(hù)理人員共同參與，它是結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)圍術(shù)期的管理策略予以優(yōu)化的一種方式，也是圍術(shù)期管理的一個(gè)創(chuàng)新路徑、發(fā)展方向，旨在減輕患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，并且有助于手術(shù)前后各項(xiàng)器官、組織功能的維護(hù)，從而促進(jìn)患者早期康復(fù)[3]。對(duì)于中山市小欖人民醫(yī)院接受減重手術(shù)的肥胖癥患者分組采取常規(guī)術(shù)后護(hù)理及術(shù)后加速康復(fù)策略，對(duì)其術(shù)后恢復(fù)及住院費(fèi)用的影響進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月～2019年12月中山市小欖人民醫(yī)院收治的72 例接受減重手術(shù)患者作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（36 例）與觀察組（36 例）。對(duì)照組中，年齡21.2～46.8 歲，平均（31.16±10.72）歲；男女比例24∶12；體重指數(shù)平均（47.23±7.81）kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例、Ⅱ級(jí)23 例、Ⅲ級(jí)3 例；21例患者合并高血壓，11例患者合并糖尿??；25 例患者伴有輕度呼吸睡眠暫停綜合征（OSA），11例患者伴有中～重度OSA。觀察組中，年齡21.7～47.1 歲，平均（31.49±10.56）歲；男女比例23∶13；體重指數(shù)平均（46.85±8.04）kg/m2；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)12 例、Ⅱ級(jí)22 例、Ⅲ級(jí)2 例；20 例患者合并高血壓，12 例患者合并糖尿??；27 例患者伴有輕度OSA，9例患者伴有中～重度OSA。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)中山市小欖人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究者已知情同意并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《單純性肥胖病的診斷及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[4]中對(duì)于病態(tài)肥胖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者均意識(shí)清醒，能夠清晰、完整表達(dá)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎等重要臟器功能障礙患者；②合并嚴(yán)重的血液系統(tǒng)、心血管疾病或惡性腫瘤疾病者；③存在精神類疾病患者；④具有手術(shù)禁忌證者。

1.2 方法

對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)術(shù)后護(hù)理，護(hù)理人員遵照醫(yī)囑根據(jù)常規(guī)護(hù)理流程開(kāi)展工作，進(jìn)行基礎(chǔ)性健康教育與指導(dǎo)。觀察組患者采用術(shù)后加速康復(fù)策略，簡(jiǎn)要介紹如下。

1.2.1 手術(shù)前的準(zhǔn)備工作應(yīng)加強(qiáng) ①對(duì)于具有吸煙習(xí)慣的患者應(yīng)當(dāng)要求其至少戒煙2 周以上才能進(jìn)行手術(shù)。②對(duì)于伴有中度以上OSA 患者應(yīng)當(dāng)于手術(shù)前進(jìn)行相關(guān)呼吸治療。③要求執(zhí)行手術(shù)操作的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)至少有過(guò)10 例以上的腹腔鏡減重手術(shù)的主刀或一助經(jīng)驗(yàn)。④手術(shù)方式應(yīng)改進(jìn)，應(yīng)基于腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)，逐漸過(guò)渡到腹腔鏡胃袖狀切除手術(shù)。⑤手術(shù)前患者均伴有不同程度的恐慌心理，常會(huì)引起失眠、胃腸功能紊亂等情況發(fā)生，因此加強(qiáng)術(shù)前訪視極為必要，主要就其病情與患者充分交流，并制定個(gè)性化麻醉管理方案，盡量消除患者的緊張情緒與壓力，減輕其顧慮，讓患者以最佳的心理狀態(tài)進(jìn)行手術(shù)。麻醉醫(yī)師可對(duì)于術(shù)前檢查、用藥等加以完善，如血糖控制、貧血癥狀改善、凝血功能調(diào)整、心功能的改善方面，讓患者的功能狀態(tài)達(dá)到最優(yōu)。⑥術(shù)前禁食有助于胃部排空，并對(duì)于麻醉過(guò)程中的誤吸風(fēng)險(xiǎn)有效預(yù)防。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程中建立氣管導(dǎo)管的拔除標(biāo)準(zhǔn)并加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 患者在符合以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可于手術(shù)結(jié)束時(shí)在手術(shù)室內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管，不必帶管返回ICU 病房。①體重指數(shù)在44 kg/m2以下；②手術(shù)前伴有輕度以下OSA；③未合并心血管系統(tǒng)疾??；④手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)低于3 h；⑤手術(shù)完成后呼吸正常；⑥其他指標(biāo)：潮氣容積（VT）在300 mL 以上、呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）在45 mmHg以下、血氧飽和度（SpO2）在95%以上。同時(shí)應(yīng)當(dāng)對(duì)于手術(shù)室內(nèi)拔管患者加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，患者應(yīng)在麻醉后監(jiān)測(cè)室（PACU）停留1 h 以上，直到排除其出現(xiàn)呼吸道梗阻、低氧血癥后返回病房，仍需接受24 h 以上的SpO2、心電圖（ECG）、血壓等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，明確其吸空氣睡眠時(shí)無(wú)呼吸道梗阻、低氧血癥則可停止監(jiān)測(cè)。⑦術(shù)中低體溫的預(yù)防，低體溫指的是中心體溫在35℃以下，主要是因麻醉藥物而造成機(jī)體的散熱增加、低溫液體沖洗以及輸注常溫液體等因素引發(fā)，低體溫可抑制血小板功能，傷口出血及代謝性酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)還可能出現(xiàn)麻醉藥物代謝異常、免疫功能迅速降低，繼而出現(xiàn)傷口感染等不良事件。應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)保溫措施，如提高手術(shù)室的溫度，通過(guò)加溫床墊、循環(huán)水暖服等。

1.2.3 術(shù)后預(yù)防措施加強(qiáng) 全身麻醉患者術(shù)后極易出現(xiàn)惡心嘔吐情況，可達(dá)到35%左右，不但會(huì)增加患者痛苦，還會(huì)延長(zhǎng)其住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用?？刹捎枚嗄Ｊ芥?zhèn)痛方式，手術(shù)過(guò)程中可運(yùn)用丙泊酚復(fù)合吸入麻醉代替全憑靜脈麻醉，術(shù)后可運(yùn)用多元化鎮(zhèn)痛技術(shù)來(lái)降低阿片類藥物的使用劑量，通過(guò)這些措施能夠降低術(shù)后惡心嘔吐情況的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于兩組患者的手術(shù)效果（手術(shù)時(shí)間、術(shù)后返ICU患者比例）、住院信息（住院時(shí)間及費(fèi)用）等指標(biāo)進(jìn)行觀察并記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較（±s）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）住院費(fèi)用（萬(wàn)元）對(duì)照組觀察組t 值P 值36 36 4.24±0.74 3.36±0.53 5.8007 0.0000 23.59±8.77 19.25±6.43 2.3945 0.0193 5.18±1.06 4.21±0.93 4.1272 0.0001

2.2 兩組術(shù)后返ICU 發(fā)生率的比較

觀察組術(shù)后返ICU 發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組術(shù)后返ICU 發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

病態(tài)肥胖癥患者多通過(guò)減重手術(shù)進(jìn)行治療，一般需要全身麻醉，因此產(chǎn)生的問(wèn)題較為復(fù)雜，因此需配合有效、科學(xué)的圍術(shù)期管理方案[5-6]。術(shù)后加速康復(fù)策略是基于常規(guī)的圍術(shù)期護(hù)理進(jìn)行優(yōu)化，從而促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)，進(jìn)一步改善其預(yù)后[7]。在麻醉管理方面，加速康復(fù)策略在手術(shù)之前對(duì)于患者的基礎(chǔ)性疾病予以治療，對(duì)其不良心理狀態(tài)予以疏導(dǎo)，將患者接受手術(shù)前的身體、心理均調(diào)整至最佳[8-9]。對(duì)于患者手術(shù)結(jié)束后的拔管與否以及是否轉(zhuǎn)移ICU 病房，不是僅憑經(jīng)驗(yàn)來(lái)決定，而是制訂出有效的標(biāo)準(zhǔn)，并有效加強(qiáng)患者后續(xù)的監(jiān)測(cè)工作，防止因殘留的麻醉藥物造成相關(guān)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[10-11]。在此一系列圍繞加速康復(fù)策略實(shí)施之后，對(duì)于患者的早期康復(fù)明顯更為有利[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后返ICU 發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與陳唯韞等[13]的研究報(bào)告的結(jié)果相類似，提示病態(tài)肥胖患者體質(zhì)量與睡眠呼吸暫停綜合征的嚴(yán)重程度是影響術(shù)后早期拔管的關(guān)鍵因素，同時(shí)也為早期拔管提供了數(shù)據(jù)支撐。本研究實(shí)施的術(shù)后加速康復(fù)策略加強(qiáng)了對(duì)于早期拔管的后續(xù)監(jiān)測(cè)與護(hù)理，有效預(yù)防因阿片類藥物以及肌松藥物殘留而引起麻醉相關(guān)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，進(jìn)一步降低了術(shù)后返ICU 的發(fā)生率[14-15]。

綜上所述，術(shù)后加速康復(fù)策略對(duì)全身麻醉下減重手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)十分有利，縮減了手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，住院費(fèi)用也明顯下降，更好的促進(jìn)患者快速康復(fù)。