麻駿敏 彭 亮 徐 圣

1.江西省鷹潭市婦幼保健院超聲科，江西鷹潭 335000；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第908 醫(yī)院鷹潭營區(qū)特診科，江西鷹潭 335000

瘢痕子宮妊娠主要是指有過剖腹產(chǎn)的女性，在第二次懷孕時孕囊著床在原來的疤痕處，常常導致陰道有大量的出血癥狀。近年來，由于多種因素的影響，剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)出逐漸上升的趨勢，這也導致瘢痕子宮意外妊娠的人數(shù)越來越多。人工流產(chǎn)術是挽救避孕失敗的一種有效措施，而無痛人工流產(chǎn)術近年來逐漸被廣泛應用于終止早孕[1-2]。相關研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮再次妊娠患者開展無痛人工流產(chǎn)術具有較大的難度，且術后康復效果欠佳[1-2]。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，人工流產(chǎn)次數(shù)越多，對女性的身體損傷越大，甚至是引發(fā)不孕[3-5]。因此如何采取一種安全性和有效性兼?zhèn)涞慕K止瘢痕子宮意外妊娠的方法，目前逐漸得到臨床的廣泛關注?；诖?，本研究選取江西省鷹潭市婦幼保健院收治的90例瘢痕子宮早期妊娠患者作為研究對象，分別采取超聲引導下無痛人工流產(chǎn)術與常規(guī)人工流產(chǎn)術，探討超聲引導下行無痛人工流產(chǎn)術在瘢痕子宮早期妊娠中的臨床效果，旨在為瘢痕子宮妊娠患者選擇一種安全有效的人工流產(chǎn)方法提供有效指導，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月～2019年8月江西省鷹潭市婦幼保健院收治的90例瘢痕子宮早期妊娠患者作為研究對象，按照盲選方法隨機分為研究組和對照組，每組各45 例。研究組中，年齡21～36 歲，平均（28.14±2.26）歲；孕齡5～10 周，平均（7.09±1.02）周。對照組中，年齡21～37 歲，平均（28.36±2.14）歲；孕齡5～10 周，平均（7.12±1.01）周。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，參與研究者均知情同意。納入標準：①患者此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)間隔時間1～6年；②患者術前血常規(guī)、白帶常規(guī)、心電圖等檢查無麻醉及無痛人工流產(chǎn)術禁忌證；③患者術前均經(jīng)超聲、尿絨毛膜促性腺激素（HCG）證實宮內(nèi)有正常妊娠。排除標準：①有麻醉藥物禁忌證者；②切口妊娠及宮角妊娠者；③有無痛人工流產(chǎn)術史者。

1.2 方法

患者術前均采取超聲檢查，明確患者的子宮形態(tài)和位置，測量宮腔深度。術前囑患者禁飲禁食6～8 h，術前2～3 h 舌下含服200 μg 米索前列醇（華潤紫竹藥業(yè)有限公司；國藥準字H20000668；生產(chǎn)批號：20180426；規(guī)格：0.2 mg/片），以軟化宮頸，促使宮口松弛，減少擴宮阻力。術中患者取膀胱截石位，對其進行雙合診查，探明子宮的位置和形態(tài)，常規(guī)消毒，檢測患者的基本體征，之后給予靜脈注射0.5～5.0 μg/kg 枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司；國藥準字H20054171；生產(chǎn)批號：20180611；規(guī)格：1 mL∶50 μg）及丙泊酚注射液（Fresenius Kabi AB；國藥準字J20080023；生產(chǎn)批號：20180328；規(guī)格：20 mL∶0.2 g）0.1 g 進行術前麻醉，在20～40 s 注完，待患者的睫毛反射消失可開展手術操作。操作中，必要時追加30～50 mg 丙泊酚進行麻醉維持。

研究組患者在超聲引導下行無痛人工流產(chǎn)術：采用百勝DU3 彩色多普勒超聲診斷儀和WED-890 全數(shù)字可視人流超聲婦產(chǎn)科手術監(jiān)測儀（長沙新迪醫(yī)療器械有限公司），探頭頻率為3.5 MHz。術前讓患者保持膀胱充盈，經(jīng)超聲引導直視下，明確子宮的形態(tài)、大小，用探針探查宮腔的深度，稍微進行宮頸擴張，之后插入吸管。確認吸管與孕囊之間的位置后，對準孕囊著床部位，實施負壓吸引。術中注意保持探頭移動，開展多方位、多切面掃查，以防漏吸或損傷子宮組織。待確認吸凈后，逐漸將負壓降低，配合用刮匙搔刮宮腔。經(jīng)超聲檢查下確認未見孕囊回聲，子宮回縮顯明顯，宮腔線清晰，術畢。

對照組患者實施常規(guī)無痛人工流產(chǎn)術：術前2～3 h讓患者空腹舌下含服200 μg 米索前列醇，同時靜脈推注0.3 mg/kg 依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；國藥準字H32022379；生產(chǎn)批號：20180521；規(guī)格：10 mL∶20 mg），意識消失后進行無痛人工流產(chǎn)吸刮手術操作。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥總發(fā)生率以及術后二次清宮率。術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括漏吸、術后感染、不全流產(chǎn)及人工流產(chǎn)綜合征。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；不符合正態(tài)分布者轉換為正態(tài)分布后進行統(tǒng)計學分析；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間和術中出血量的比較

研究組患者的手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術時間和術中出血量的比較（±s）

表1 兩組患者手術時間和術中出血量的比較（±s）

組別例數(shù)手術時間（min）術中出血量（mL）研究組對照組t 值P 值45 45 4.13±1.02 6.85±1.47 10.198 0.000 18.02±5.27 32.27±6.53 11.392 0.000

2.2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

研究組患者的術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者術后二次清宮率的比較

研究組患者的術后二次清宮率為2.22%（1/45），低于對照組的15.55%（7/45），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.939，P=0.026）。

3 討論

無痛人工流產(chǎn)術是一種在靜脈麻醉下實施的吸宮流產(chǎn)手術，能夠有效緩解患者的恐懼、焦慮情緒，確保手術順利開展，促進術后恢復。剖宮產(chǎn)術后瘢痕子宮妊娠患者在行人工流產(chǎn)時，會因子宮瘢痕導致宮頸擴張困難，增加子宮穿孔的風險[6-7]。同時由于瘢痕子宮患者的宮頸部彈性不佳，手術的順應性不高，同時患者的瘢痕組織肌層喪失了完整性，導致血流豐富，一旦受到機械性損傷，極易引發(fā)出血，且止血難度較大，因此手術并發(fā)癥發(fā)生風險較高。

常規(guī)無痛人工流產(chǎn)術主要是通過術者的經(jīng)驗及感覺來判斷孕卵著床位置和宮腔的形態(tài)，手術過程中不可避免會出現(xiàn)人工流產(chǎn)不全、漏吸以及子宮穿孔等各種并發(fā)癥的發(fā)生，而瘢痕子宮早期妊娠患者，由于子宮瘢痕的存在，在手術過程中更容易產(chǎn)生出血以及子宮穿孔。因而常規(guī)無痛人工流產(chǎn)術操作時有一定的盲目性，術中極易發(fā)生穿孔、出血、漏吸、流產(chǎn)不完全等不良情況。

石瑞珊[8]研究發(fā)現(xiàn)，將經(jīng)腹B 超引導下行無痛人工流產(chǎn)術用于瘢痕子宮早期妊娠患者具有操作簡單、手術損傷小等優(yōu)點，能夠縮短手術時間，減少術中出血量，降低并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)腹B 超引導下行無痛人工流產(chǎn)術，可在手術前更加直觀地觀察患者子宮位置、大小、屈度以及子宮畸形類型和孕囊著床部位等，使醫(yī)生在手術前便充分掌握孕囊與子宮瘢痕之間的關系。在超聲引導下進行無痛人工流產(chǎn)術能夠彌補上述缺陷，還可以減少盲吸造成的組織損傷、子宮穿孔或出血，促進術后早日恢復[9-12]。在超聲直視下進行操作能夠縮短孕囊吸出時間，根據(jù)宮腔內(nèi)的動態(tài)展開合理操作方向、力度與深度，更有利于醫(yī)生在手術過程中將吸管對準孕囊部位進行快速吸引，有效避開子宮瘢痕部位，減少對宮腔產(chǎn)生吸刮，減少術中出血量，減輕子宮內(nèi)膜損傷，減少手術并發(fā)癥的發(fā)生。此外，在術中還可及時移動探頭，能夠全方位、多角度的觀察宮腔深度、孕囊方向及大小，并在明確孕囊位置與吸管的關系后，對孕囊著床的位置進行常規(guī)負壓吸引，有效避免損傷子宮組織或漏吸，且有利于手術中及時判斷是否存在吸宮不全，從而降低術后二次清宮率，提高了手術的安全性，最大程度上降低對患者造成的手術傷害，更好地促進患者手術預后效果，以及提高患者舒適程度[13-16]。

本研究結果顯示，研究組患者的手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，術后并發(fā)癥總發(fā)生率及術后二次清宮率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示與常規(guī)無痛人工流產(chǎn)術比較，超聲引導下行無痛人工流產(chǎn)術能直觀、實時、動態(tài)觀測，操作更加簡單，更有利于術后恢復。在超聲引導下，術前可清晰觀察子宮位置、大小，并明確子宮的屈度及畸形類型，可為操作者提供可靠影像指導，使操作不再盲目，提高了操作的準確性，避免了組織損傷；術中明確探測宮腔的深度，探針在引導下可以準確進入宮腔內(nèi)，有效避免了探針盲穿引起的子宮穿孔，同時也有利于避開子宮瘢痕部位，對準孕囊部位準確實施快速吸引，減少子宮內(nèi)膜及肌層損傷。

綜上所述，瘢痕子宮早期妊娠患者采取超聲引導下無痛人工流產(chǎn)術的效果顯著，有積極的臨床推廣意義。