張傳輝 孫程帥

遼寧省朝陽市中心醫(yī)院骨外科，遼寧朝陽 122000

月骨周圍骨折脫位在臨床上并不常見，約占腕骨骨折的10%，據(jù)統(tǒng)計，約有四分之一的月骨周圍脫位患者在治療的早期階段被忽視或漏診[1]。月骨周圍骨折脫位包括經(jīng)舟骨、頭狀骨、三角骨、橈骨莖突及尺骨莖突的骨折，其中以經(jīng)舟骨月骨周圍脫位最為多見，占3%～5%[2-3]。由于月骨周圍骨折脫位存在廣泛的軟組織、韌帶及骨性結構損傷，是一種嚴重的腕關節(jié)損傷，所以它的治療極其困難。不同的治療方式，對患者的預后影響極大。月骨周圍骨折脫位患者應考慮手術治療，但是關于手術方式的選擇仍然存在爭議?；诖?，本研究對早期閉合復位聯(lián)合Herbert螺釘、克氏針、錨釘治療新鮮月骨周圍骨折脫位的臨床效果進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析朝陽市中心醫(yī)院2014年1月～2019年5月收治的37 例新鮮月骨周圍骨折脫位患者的臨床資料，按治療方法的不同分為觀察組（23 例）和對照組（14 例）。觀察組中，男17 例，女6 例；年齡22～54歲，平均（35.52±9.39）歲；其中經(jīng)舟骨月骨周圍脫位11例，經(jīng)舟骨、橈骨莖突月骨周圍脫位6 例，經(jīng)三角骨月骨周圍脫位5 例，經(jīng)頭狀骨月骨周圍脫位1例；隨訪12個月～6年，平均（39.61±18.35）個月。對照組中，男10例，女4 例；年齡26～58 歲，平均（38.93±10.26）歲；其中經(jīng)舟骨月骨周圍脫位6 例，經(jīng)舟骨、橈骨莖突月骨周圍脫位3 例，經(jīng)三角骨月骨周圍脫位4 例，經(jīng)三角骨、尺骨莖突月骨周圍脫位1例；隨訪6 個月～5年，平均（44.64±20.17）個月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具有可比性。本研究經(jīng)朝陽市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①符合疾病診斷標準，且經(jīng)影像學檢查確診；②受傷至手術時間≤2 周；③無手術禁忌證者；④同意參與本研究并簽署知情同意書者。排除標準：①合并嚴重基礎疾病或重要臟器嚴重功能不全無法耐受手術者；②陳舊月骨周圍骨折脫位者；③凝血功能障礙者。

1.2 方法

患者入院后均急診進行月骨周圍脫位閉合手法復位（主要為糾正脫位），掌側短臂石膏托外固定，前臂抬高直至最終手術治療。兩組患者均選擇臂叢麻醉。

觀察組：術中先行閉合手法復位，C 型臂X 線機透視下，正側位、舟骨位、旋前、旋后45°斜位確定導針入針點，置入導針，沿導針擰入Herbert 螺釘（保證螺釘兩端均位于關節(jié)面下2 mm），部分骨折可應用克氏針輔助內固定。在手術過程中，如果骨折復位困難，可應用采用“操縱桿”技術，以兩枚1.0 mm 克氏針分別置入骨折兩端，撬撥輔助復位。在骨折復位后，取腕背側切口，以腕關節(jié)間隙為中心，自Lister’s 結節(jié)尺側向遠端縱行逐層切開，于3、4 間室間切開伸肌支持帶，可選擇性切斷背側骨間神經(jīng)，術中直視下顯露、復位腕骨脫位，應用“操縱桿”技術復位舟月、月三角關節(jié)，1.0 mm 克氏針內固定，一枚或多枚錨釘（2.0 mm）修復骨間韌帶。若頭月關節(jié)不穩(wěn)，則以兩枚交叉克氏針（1.0 mm）固定：一枚通過舟骨，一枚通過三角骨。術畢，修復關節(jié)囊、伸肌支持帶，逐層縫合手術切口。術后掌側短臂石膏托或外固定架固定保護。

對照組：C 型臂X 光機透視下閉合或切開復位骨折及脫位，撬撥復位腕骨間關節(jié)，以多枚1.0 mm 克氏針固定，術后長臂管型石膏外固定。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的腕關節(jié)功能、骨折愈合時間及術后并發(fā)癥發(fā)生情況的差異。具體如下：①末次隨訪時，采用Cooney 腕關節(jié)功能評分標準評估兩組患者的腕關節(jié)功能，比較優(yōu)良率的差異；②術后拍攝標準腕關節(jié)正側位X 線片，比較兩組患者骨折愈合時間的差異；③比較兩組患者的腕關節(jié)屈伸活動度的差異；④統(tǒng)計兩組患者的術后并發(fā)癥（再次脫位，骨折不愈合，舟骨、月骨壞死）發(fā)生率的差異。Cooney 腕關節(jié)功能評分標準[4]：從疼痛、功能、活動范圍、屈曲/伸展活動度、握力五方面對總體腕關節(jié)功能進行評價，優(yōu)：90～100 分，良：80～89 分，可：65～79 分，差：65 分以下，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學軟件進行分析，正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 觀察組圍術期患者影像學資料

術后復查腕關節(jié)標準正側位片，影像學結果顯示對照組的骨折及脫位復位固定在可接受范圍內；觀察組的骨折復位固定良好，各腕骨間關系良好，腕關節(jié)軸線、腕骨間隙及腕骨弧線良好，舟月角、頭月角均在正常范圍內，未出現(xiàn)腕關節(jié)不穩(wěn)（圖1）。

圖1 圍術期的影像學檢查

2.2 兩組患者Cooney 評分結果的比較

末次隨訪評估兩組病例的腕關節(jié)功能，應用Cooney 評分系統(tǒng)，觀察組的優(yōu)良率為91.30%，高于對照組（42.86%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者Cooney 評分結果的比較[n（%）]

2.3 兩組患者術后恢復情況的比較

觀察組的骨折愈合時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。末次隨訪時觀察組患者的腕關節(jié)屈伸活動范圍大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術后恢復情況的比較（±s）

表2 兩組患者術后恢復情況的比較（±s）

組別骨折愈合時間（周）腕關節(jié)活動范圍（°）觀察組（n=23）對照組（n=14）t 值P 值23.17±3.94 28.36±4.11 3.821 0.001 104±13.43 76.93±22.67 4.579 0.000

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

經(jīng)過隨訪，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

人類的腕關節(jié)通過多條韌帶將8 塊腕骨相互連接，構成一個復雜的關節(jié)系統(tǒng)。腕骨由遠近兩排不規(guī)則骨組成，近排腕骨活動性更大，與橈骨遠端構成關節(jié)，并與尺、橈骨遠端共同運動，腕骨的穩(wěn)定性是通過骨關節(jié)與腕骨間、腕骨外韌帶來維持的[5]。月骨借助周圍韌帶與臨近的腕骨連接，傳遞應力，分散負荷，穩(wěn)定腕關節(jié)[6]。月骨周圍骨折脫位多為高能量損傷，韌帶、腕骨及軟骨均存在廣泛的損傷，月骨周圍脫位的特征性損傷機制包括腕關節(jié)強力背伸、尺偏及腕骨間旋后，其中常見者為月骨背側脫位，即月骨與橈骨保持正常對合關系，遠端骨折塊及其相連的遠排腕骨脫至月骨背側，這種損傷保守治療效果不佳。有研究顯示，解剖復位腕關節(jié)弧線，直接修復韌帶可達到較好的效果[7-8]。該損傷的早期階段可出現(xiàn)腕關節(jié)畸形，正中神經(jīng)卡壓等，后期因分離性腕關節(jié)不穩(wěn)，可導致腕關節(jié)塌陷、關節(jié)軟骨破壞，最終造成嚴重的腕關節(jié)骨關節(jié)炎[9]?？傊?，月骨周圍骨折脫位的臨床治療極為困難，如果處理不當，預后不良，對患者的日常生活影響巨大。故而，早期診斷、早期手術治療對于新鮮的腕關節(jié)月骨周圍損傷至關重要。本研究創(chuàng)新性的將早期閉合復位技術與克氏針技術、Herbert 螺釘內固定技術相結合，并注重關節(jié)韌帶的修復，使得新鮮月骨周圍骨折脫位的臨床治療得到較為可喜的效果。

克氏針內固定治療腕骨骨折脫位相對簡單，技術要求不高，是臨床上普遍采用的治療方法，尤其為基層醫(yī)生所常用，但其發(fā)生骨折不愈合、再次脫位等并發(fā)癥的幾率較高，最終預后效果不佳[10]。適當?shù)耐饪剖中g治療措施，已經(jīng)成為目前臨床工作者治療月骨周圍骨折脫位的首選治療方式。在本研究中，患者入院后先行早期復位，掌側短臂石膏托外固定，盡量復位脫位，可減輕腕關節(jié)周圍軟組織的進一步損傷，有效改善水腫程度，從而減少損傷對舟骨、月骨血運的不良影響，可顯著降低其壞死率，降低后期手術難度。在手法復位過程中，需要注意足夠的力度，足夠時間的背伸牽引，準確定位月骨，其中糾正月骨脫位是關鍵[11]。Herbert 螺釘為鈦質雙頭空心加壓螺絲釘，既可以提供堅強的骨折內固定，同時又可以達到骨折端加壓的作用[12]，利于骨折愈合。劉波等[13]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮加壓螺釘治療舟骨骨折可獲得滿意的骨折愈合率及預后效果，但其技術要求較高，如果螺釘未能很好的置于舟骨的長軸線，螺釘長度過長或過短，可導致術后關節(jié)磨損、骨折不穩(wěn)定、不愈合等嚴重的術后并發(fā)癥。本研究于C 型臂X 線機透視下閉合復位骨折，置入Herbert 螺釘，同時應用克氏針操縱桿技術，最大限度的減少舟骨或月骨的血供破壞，進一步減少骨壞死的發(fā)生率。最終隨訪發(fā)現(xiàn)骨折愈合時間明顯短于對照組，未出現(xiàn)骨壞死者，骨折不愈合率較觀察組明顯降低，提示早期閉合復位及Herbert 螺釘?shù)膽镁捎行Т龠M骨折的愈合。

月骨周圍韌帶對腕關節(jié)背伸穩(wěn)定性和月骨的穩(wěn)定至關重要[14]，同時，舟骨、月骨的滋養(yǎng)血管經(jīng)周圍韌帶和關節(jié)囊的附著部進入骨內[15-16]。所以韌帶損傷或斷裂的修復對于月骨周圍脫位的治療及預后極為重要[17]。但是，因為大部分骨間韌帶長度較短，厚度較薄，難以直接縫合，同時應用骨隧道技術在腕骨間操作也較為困難，所以腕骨間韌帶是否進行一期修復，目前尚存在爭議。在本研究中，采用有限期開方式顯露、復位腕骨關節(jié)，應用錨釘修復腕骨間韌帶，并結合多枚1.0 mm 克氏針內固定，前期輔助穩(wěn)定腕骨間關節(jié)，可以得到滿意的腕關節(jié)功能。研究發(fā)現(xiàn)，所有觀察組患者在末次隨訪時均未出現(xiàn)腕關節(jié)不穩(wěn)的表現(xiàn)，腕關節(jié)屈伸活動范圍顯著大于對照組，考慮可能與骨折愈合情況、術后早期行康復功能鍛煉、無遲發(fā)腕關節(jié)不穩(wěn)等因素均有關。

對于腕關節(jié)骨折、脫位性損傷的患者，在復位、固定骨折，修復韌帶的同時，應用超腕關節(jié)外固定架支架適當撐開固定腕關節(jié)，可減輕關節(jié)囊的攣縮，有利于后期患者的功能鍛煉和恢復，可獲取更佳的腕關節(jié)功能。但是，因為本地區(qū)平均經(jīng)濟水平的原因，無法保證所有入組患者均行外固定架固定。本研究中的病例數(shù)相對較少，隨訪時間相對較短，故而在后續(xù)的臨床工作中，仍需進一步積累病例，增加隨訪時間，改善手術技術，進一步觀察其遠期效果。

綜上所述，入院后早期行手法閉合復位新鮮月骨周圍骨折脫位（主要為脫位），再于C 型臂X 線機透視下聯(lián)合應用Herbert 螺釘和克氏針內固定骨折、腕骨間關節(jié)，錨釘修復腕骨間韌帶，可有效促進骨折愈合、減少并發(fā)癥的發(fā)生，使患者獲得良好的腕關節(jié)功能，防止發(fā)生腕關節(jié)不穩(wěn)定，取得滿意的臨床治療效果。