劉 翔 黎細平 江平頻 郭劍波

江西省新余市中醫(yī)院骨外科，江西新余 338000

股骨粗隆間骨折為股骨頸基底至小粗隆間骨折性疾病，此種疾病多發(fā)于老年患者，近年隨老齡化發(fā)展發(fā)病率有逐步提升趨勢。臨床主要手術(shù)方式為股骨近端防旋髓內(nèi)釘和動力髖螺釘，雖然治療效果較好，但對于難復(fù)性股骨粗隆間骨折治療時，很難達到理想復(fù)位。且傳統(tǒng)治療方式治療時患者傷口較大，術(shù)中出血量較多，常會引發(fā)術(shù)后疼痛。治療時由于需切開復(fù)位或者通過其他輔助切口復(fù)位，因此也會增加手術(shù)時間，使得軟組織受損，破壞了骨折斷端血運。有學(xué)者提出螺旋刀片切口撬撥法可有效解決術(shù)中出血量多的問題[1-2]。本研究探討螺旋刀片切口撬撥法的手術(shù)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2020年1月新余市中醫(yī)院收治的難復(fù)性股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，采用隨機單雙數(shù)法分為對照組（30 例）和觀察組（30 例）。對照組中，男17 例，女13 例；年齡63～93 歲，平均（78.60±9.40）歲。觀察組中，男18 例，女12 例；年齡60～90 歲，平均（77.7±8.2）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合手術(shù)指征；②患者年齡為95 歲之下；③患者家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常；②低蛋白血癥；③研究過程中失訪患者；④嚴(yán)重臟器疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組患者經(jīng)牽引床常規(guī)牽引復(fù)位后行PFNA手術(shù)治療，觀察組患者采用骨膜剝離器經(jīng)螺旋刀片切口撬撥法復(fù)位后行PFNA 手術(shù)治療。兩組患者術(shù)前需進行常規(guī)檢查，拍攝雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片以及心臟彩超（濮陽市滬康醫(yī)療設(shè)備有限公司；DW-C8），下肢血管彩超，也視情況為患者進行脛骨結(jié)節(jié)牽引。對于合并癥的患者，需聯(lián)合相關(guān)科室（心內(nèi)科、呼吸科、麻醉科等）進行會診。同時檢測患者低蛋白血癥以及其他觀察指標(biāo)。

對照組手術(shù)方式：予腰麻或全身麻醉，麻醉之后引導(dǎo)患者平躺于骨科牽引床上。固定好雙下肢，并將患者上半身向健側(cè)傾斜10°，將患肢外展、內(nèi)旋，縱向牽引至長度恢復(fù)后再次進行內(nèi)收和內(nèi)旋。C 臂機透視（HY/HY-650）正側(cè)位片后，見骨折斷端對位對線尚可后，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，觸及大轉(zhuǎn)子，大轉(zhuǎn)子上方2～3 cm 處，自后向前向遠端傾斜，與股骨干近端的軸線及股骨前弓的解剖形態(tài)相一致，做一個4 cm 切口。平行切開筋膜，鈍性按肌纖維方向分離臂中肌。顯露大轉(zhuǎn)子頂點，插入髓內(nèi)釘，開口，擴髓，選擇合適髓內(nèi)釘，在近端瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下旋入導(dǎo)針，測深，選擇合適螺旋刀片，遠端鎖入合適螺釘一枚，安裝尾帽。

觀察組手術(shù)方式：予腰麻或全身麻醉，麻醉之后引導(dǎo)患者平躺于骨科牽引床上。固定好雙下肢，并將患者上半身向健側(cè)傾斜10°，將患肢外展、內(nèi)旋，縱向牽引至長度恢復(fù)后再次進行內(nèi)收和內(nèi)旋。C 形臂X 線透視正位片，恢復(fù)頸干角，并解除重疊，側(cè)位片則會發(fā)現(xiàn)骨折近端向前移位，遠端向后移位。體外使用克氏針比對后于大腿外側(cè)平行股骨做好標(biāo)記術(shù)區(qū)常規(guī)性消毒并鋪設(shè)無菌單，于標(biāo)記處做一長約3 cm 切口（螺旋刀片均可由此切口植入），延股骨頸方向貼骨質(zhì)向前剝離至骨折斷端，使用骨膜剝離器將骨折近端撬撥以糾正其移位，并使用2 枚克氏針偏前方穿入以臨時固定，其余操作步驟同對照組。

術(shù)后處理，檢測患者生命體征，主要采用抗生素進行術(shù)后感染預(yù)防，術(shù)后24 h 采用低分子肝素鈣（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20060190；生產(chǎn)批號：20180630）進行0.5 mL 皮下注射預(yù)防下肢血栓，對癥控制合并癥，叮囑患者進行排痰和定時翻身，術(shù)后1 d 患肢進行踝、趾關(guān)節(jié)活動進行肱四頭肌活動。術(shù)后1～2 周可進行患肢主動活動、被動活動。術(shù)后2 周扶拐或助行器下地，無需負(fù)重行走。但每個月均需進行X 線檢查，決定負(fù)重下地行動。術(shù)后隨訪3 個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①對比臨床觀察指標(biāo)，主要分析手術(shù)時間、術(shù)中出血量；②對比兩組患者末次隨訪髖功能恢復(fù)效果，主要采用Harris 評分標(biāo)準(zhǔn)[3]（髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)）對疼痛、功能、畸形、關(guān)節(jié)活動度進行評分：滿分為100分，疼痛44 分、功能47 分、畸形4 分、關(guān)節(jié)活動度5 分；③分析患者并發(fā)癥總發(fā)生率[4]，主要包括壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓、腦梗死。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量的比較

兩組的手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量的比較（±s）

組別例數(shù)手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）對照組觀察組t 值P 值30 30 67.54±10.16 64.53±15.08 0.907 0.184 226.00±18.41 230.00±26.36 0.681 0.249

2.2 兩組患者髖功能恢復(fù)效果的比較

兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動度和疼痛等評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者髖功能恢復(fù)效果的比較（分，±s）

表2 兩組患者髖功能恢復(fù)效果的比較（分，±s）

組別 例數(shù)疼痛功能畸形關(guān)節(jié)活動度總分對照組觀察組t 值P 值30 30 40.24±4.16 38.30±5.08 0.936 0.129 42.67±4.41 40.71±4.36 0.053 0.479 3.50±0.51 3.20±0.42 0.878 0.192 4.37±0.69 4.26±0.51 1.266 0.105 85.76±6.69 83.35±7.69 1.295 0.100

2.3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

股骨粗隆間骨折為多發(fā)性老年患者疾病，主要治療方式是手術(shù)治療。對于高齡患者，首選固定方式為PFNA，復(fù)型股骨粗隆間骨折經(jīng)過常規(guī)牽引后，通常能獲得較好的復(fù)位，但對于難復(fù)性股骨粗隆間骨折患者，常規(guī)牽引常無法達到較好的治療效果，需再行小切口用于復(fù)位。本課題對難復(fù)性股骨粗隆間骨折患者采用骨膜剝離器經(jīng)螺旋刀片切口輔助復(fù)位，獲得了較好的效果。

難復(fù)性股骨粗隆間骨折，主要指骨折端向前成角移位，同時術(shù)中置入螺旋刀片時極易引發(fā)骨折端分離，因此稱之為難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子骨折。此種骨折小轉(zhuǎn)子多呈游離態(tài)，髂腰肌的止點處于小轉(zhuǎn)子位置，因此髂腰肌的牽拉作用對于近骨折端轉(zhuǎn)移有重要作用[4-6]。髂股韌帶的止點則處于小轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)，髂股韌帶的牽拉是近骨折端前轉(zhuǎn)移的重要步驟。股骨轉(zhuǎn)子骨折移位時多表現(xiàn)出股骨頭脛向前外移的狀況，因此在治療時對復(fù)位要求較高，有時通過多次反復(fù)調(diào)整也無法有效改正牽引方向，進行完全矯正，若治療不當(dāng)則會引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者的生存期[7-9]。傳統(tǒng)治療時的操作方式是于斷裂位置切開復(fù)位，其主要問題是切口較大造成患者出血量較多、軟組織損傷較為嚴(yán)重，甚至?xí)茐墓钦垩\。有學(xué)者進行其他嘗試：小切口輔助復(fù)位治療，術(shù)中需于骨折端切開5 cm 切口，借助點式復(fù)位鉗進行骨折斷端加持，此種復(fù)位技術(shù)也有一定問題[10-12]。為有效克服這種問題，本研究采用骨膜剝離器經(jīng)螺旋刀片切口撬撥法進行治療，其主要特點是無需再次切口或?qū)η锌谶M行延長，因此治療時患者出血量少，完全符合現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)的理念。治療的主要原則是近端復(fù)位，保證一方面緊貼套筒骨膜剝離器，對骨折近端向下對位，能夠精確、持續(xù)、穩(wěn)定的復(fù)位，有效減少操作時骨折端再次移位，提升操作步驟，同時能夠減少骨折端創(chuàng)傷，有效保護斷端血運，促使骨折愈合[13-15]。采用不同方式干預(yù)治療時，兩組患者恢復(fù)效果均佳，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者均未出現(xiàn)大范圍并發(fā)癥，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。分析其主要原因是兩組患者恢復(fù)時間較短，并無長時間臥床等問題，因此治療過程安全。

綜上所述，對骨折近端向前移位的難復(fù)性股骨粗隆間骨折患者予以骨膜剝離器經(jīng)螺旋刀片切口撬撥法干預(yù)時，治療效果良好，有臨床應(yīng)用價值。