高 野 李鳳巖 王恩慈

1.遼寧省朝陽市第二醫(yī)院胃腸外科，遼寧朝陽 122000；2.遼寧省朝陽市第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，遼寧朝陽 122000

結(jié)直腸癌是最常見的惡性腫瘤，根治性術(shù)對患者十分重要，可明顯提升患者生活質(zhì)量并延長生存期，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)（Miles）較常規(guī)手術(shù)造成創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)速度也更快，但手術(shù)仍造成創(chuàng)傷，進(jìn)一步加快患者術(shù)后恢復(fù)，可使大部分患者獲益。本研究觀察加速康復(fù)外科（FTS）一種新型康復(fù)護(hù)理理念[1-4]，其基于循證醫(yī)學(xué)和多學(xué)科協(xié)作康復(fù)模式，在圍術(shù)期使用干預(yù)措施，使患者獲得更快、更高質(zhì)量的康復(fù)，目前，在臨床多領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[5-6]。本研究將FTS 與常規(guī)康復(fù)護(hù)理對照，觀察FTS 應(yīng)用于Miles 治療結(jié)直腸癌患者的近期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年1月遼寧省朝陽市第二醫(yī)院治療的80 例結(jié)直腸癌患者，行Miles 治療，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各40 例。觀察組中，男27 例，女13 例；年齡23～70 歲，平均（44.8±7.8）歲；平均體重指數(shù)（BMI）（22.92±1.72）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級：Ⅰ級2 例，Ⅱ級35 例，Ⅲ級3 例；病理分期：0 期3 例，Ⅰ期9 例，Ⅱ期10 例，Ⅲ期16 例，Ⅳ期2 例；手術(shù)部位：全結(jié)腸2 例，直腸38 例。對照組中，男29 例，女11例；年齡22～70 歲，平均（44.3±8.0）歲；平均BMI（23.22±1.99）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級3 例，Ⅱ級33 例，Ⅲ級4 例；病理分期：0 期4 例，Ⅰ期8 例，Ⅱ期11例，Ⅲ期15 例，Ⅳ期2例；手術(shù)部位：全結(jié)腸3 例，直腸37 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥20 歲；②符合《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》[7]中結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，簽署知情同意書；③心功能≥3 級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤、精神疾病者；②妊娠、哺乳期婦女；③全身遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移者；④無法配合治療及護(hù)理者；兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 術(shù)前1 d 患者進(jìn)流食，術(shù)前1 d、手術(shù)日灌腸，保持腸道清潔，禁食24 h，禁水8 h，置入胃管。術(shù)后留置尿管2～3 d，給予靜脈補(bǔ)液2500 mL/d，同時(shí)靜脈自控鎮(zhèn)痛，預(yù)防性使用抗生素3 d，患者早期下床活動(dòng)，待肛門排氣后，可飲水，第2 天進(jìn)流食，逐漸恢復(fù)正常飲食。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上用FTS 康復(fù)干預(yù)，術(shù)前健康教育，讓患者了解自身狀況，治療方式，注意事項(xiàng)等，術(shù)前10 h 口服10%葡萄糖溶液500 mL，術(shù)前2 h口服5%葡萄糖溶液250 mL。采用全身麻醉、硬膜外麻醉，提高手術(shù)的溫度，保溫毯遮蓋裸露部位保暖，腹腔沖洗用溫水，盡可能縮小切口，有利于更好恢復(fù)。術(shù)后24 h 拔除尿管，適量補(bǔ)液，術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，術(shù)后24 h 停用抗生素，鼓勵(lì)和幫助患者術(shù)后1 d 下床活動(dòng)，術(shù)后1 d 進(jìn)流食，無嘔吐等不適感可逐漸恢復(fù)正常飲食，有利于營養(yǎng)補(bǔ)充。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組的術(shù)后恢復(fù)情況，包括首次下床活動(dòng)時(shí)間、排便時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、手術(shù)時(shí)間；記錄術(shù)前、術(shù)后1 d 的血清炎癥因子，包括白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）；用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）評分對患者術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月的生存質(zhì)量進(jìn)行評估，WHOQOL-BREF 簡表共26 條目，用5 級評分，總分130 分，分?jǐn)?shù)越高，代表患者生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況的比較

觀察組的首次下床活動(dòng)時(shí)間、排便時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后血清炎癥因子水平的比較

兩組術(shù)前的IL-6、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后的IL-6、TNF-α 水平高于術(shù)前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月WHOQOL-BREF 評分的比較

兩組術(shù)前的WHOQOL-BREF 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后3 個(gè)月的WHOQOLBREF 評分高于術(shù)前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況的比較（±s）

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況的比較（±s）

組別首次下床活動(dòng)時(shí)間（h）排便時(shí)間（d）排氣時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）首次進(jìn)食時(shí)間（d）手術(shù)時(shí)間（min）觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值67.6±4.1 75.3±2.9 8.415＜0.05 3.4±0.9 4.7±1.2 3.693＜0.05 2.9±0.7 4.4±1.1 4.261＜0.05 5.7±2.0 7.9±2.4 6.250＜0.05 4.0±1.1 5.5±1.9 4.262＜0.05 189.2±26.5 194.5±37.8 0.718＞0.05

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后的血清炎癥因子水平對比（ng/mL，±s）

組別IL-6術(shù)前術(shù)后1 dt 值P 值TMF-α術(shù)前術(shù)后1 dt 值P 值觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值5.33±1.46 5.56±1.79 0.068＞0.05 21.36±4.24 37.94±8.96 4.876＜0.05 4.714 9.522＜0.05＜0.05 3.85±1.20 4.05±1.14 0.050＞0.05 24.30±7.27 40.40±12.50 3.996＜0.05 5.076 9.022＜0.05＜0.05

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后WHOQOL-BREF 評分的比較（分，±s）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后WHOQOL-BREF 評分的比較（分，±s）

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月t 值P 值觀察組對照組t 值P 值40 40 45.39±5.37 46.16±7.94 0.313＞0.05 90.15±6.37 81.27±4.24 3.611＜0.05 18.201 14.277＜0.05＜0.05

3 討論

結(jié)直腸癌是最常見惡性腫瘤，對手術(shù)適應(yīng)證患者，優(yōu)先采用根治手術(shù)治療可改善患者生活質(zhì)量，并延長生存期。Miles 以微創(chuàng)優(yōu)勢在臨床廣泛應(yīng)用，在促進(jìn)患者康復(fù)有積極作用[8]，同時(shí)通過改進(jìn)臨床護(hù)理方法，也可加速患者術(shù)后康復(fù)，F(xiàn)TS 理念是一種強(qiáng)調(diào)恢復(fù)的科學(xué)理念，其源自于國外，在我國目前有廣泛應(yīng)用，并經(jīng)過實(shí)踐，在結(jié)直腸癌術(shù)康復(fù)期也可應(yīng)用。朱文剛[1]進(jìn)行對FTS 應(yīng)用于腹腔鏡直腸癌圍術(shù)期效果研究，研究對Miles 患者臨床療效及術(shù)后炎性細(xì)胞因子的影響進(jìn)行觀察，研究結(jié)果顯示，與對照組比較，直腸癌術(shù)圍術(shù)期用FTS 可明顯縮短患者康復(fù)時(shí)間，減輕術(shù)后炎性因子水平。本研究結(jié)果顯示，觀察組的首次下床活動(dòng)時(shí)間、排便時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間短于對照組（P＜0.05），提示FTS 采用多學(xué)科協(xié)作，在術(shù)前進(jìn)行適宜的健康教育，并完善準(zhǔn)備使機(jī)體狀態(tài)良好，術(shù)后鼓勵(lì)患者早期少量進(jìn)食，有助于患者早期康復(fù)[9-10]。本研究結(jié)果顯示，兩組的術(shù)后IL-6、TNF-α 水平均高于術(shù)前，且觀察組低于對照組（P＜0.05），而IL-6、TNF-α 是反映機(jī)體炎性水平的客觀指標(biāo)，提示FTS 有助于在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)控制機(jī)體炎性水平，對術(shù)后愈合有較大幫助，兩組術(shù)后3 個(gè)月的WHOQOL-BREF 評分高于術(shù)前，且觀察組高于對照組（P＜0.05），而WHOQOL-BREF 評分對患者生存質(zhì)量的客觀評價(jià)，提示FTS 確切可有效的在短時(shí)間內(nèi)促進(jìn)患者康復(fù)，并提高患者生活質(zhì)量，是一種科學(xué)而有效的護(hù)理方法。但要注意的是，F(xiàn)TS 提倡在術(shù)后早期可少量進(jìn)食，但對部分結(jié)直腸癌患者并不適用[11-12]。結(jié)直腸癌患者一般需要相對溫和的方式，在肛門排氣后再鼓勵(lì)患者進(jìn)食，可保障直腸吻合口良好愈合，而術(shù)后早期下床活動(dòng)需要在醫(yī)務(wù)人員及家屬的陪同下進(jìn)行，在保證患者安全基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)患者早日下床活動(dòng)，以獲得更快更好的康復(fù)[13-14]。本研究還顯示，腹腔鏡術(shù)雖然較安全，且可造成較少創(chuàng)傷，但仍然有手術(shù)應(yīng)激，除了在術(shù)后采取一系列措施影響患者的恢復(fù)外，患者術(shù)前的生理狀態(tài)也與術(shù)后恢復(fù)息息相關(guān)。在術(shù)前也要調(diào)節(jié)患者營養(yǎng)，可減少手術(shù)應(yīng)激，從而使患者快速康復(fù)。

綜上所述，腹腔鏡術(shù)是治療結(jié)直腸癌的常用手術(shù)方式，且配合FTS 理念使患者在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，較常規(guī)護(hù)理理念更先進(jìn)。由于本研究樣本量較小，觀察時(shí)間較短，所得結(jié)果尚需擴(kuò)大樣本證實(shí)。