仉 琛 謝小霞 肖裕紅

深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院，廣東深圳 518019

胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）主要指胎兒在母體體內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育出現(xiàn)異常，即比正常胎兒小，是目前已知的導(dǎo)致圍生兒死亡重要原因之一[1]。FGR 病因復(fù)雜，當(dāng)前治療方法包括孕婦體位調(diào)整、飲食調(diào)整及藥物治療等，但相關(guān)研究顯示有部分FGR 孕婦病因不明[2]，增加了臨床治療的難度。近年來(lái)，隨著醫(yī)務(wù)工作者對(duì)于疾病的深入探索，發(fā)現(xiàn)FGR 孕婦血液凝固狀態(tài)與其發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[3]。低分子肝素（LMWH）具有抗凝、抗血栓及改善胎盤(pán)血液循環(huán)作用，目前已逐漸應(yīng)用于臨床，且尚未發(fā)現(xiàn)其對(duì)胎兒畸形發(fā)生存在影響[4-5]?；诖耍狙芯刻接慙MWH 對(duì)于FGR 的治療效果和安全性，并分析其護(hù)理要點(diǎn)，為FGR 的治療和護(hù)理提供有價(jià)值的參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月～2017年8月深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院診治的50 例FGR 孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲檢查等確診；②所有孕婦均為單胎妊娠且月經(jīng)周期正常者；③無(wú)特殊用藥史者；④年齡22～35 歲，孕齡30～35 周；⑤孕婦知情同意，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎兒或染色體畸形導(dǎo)致的內(nèi)因性FGR；②合并血液系統(tǒng)疾病者；③過(guò)敏體質(zhì)、藥物禁忌者；④合并糖尿病、慢性高血壓疾病者。按隨機(jī)數(shù)表法法將其分為研究組與對(duì)照組，每組各25 例。研究組中，平均年齡（30.24±1.57）歲；平均孕齡（32.26±0.73）周；其中初產(chǎn)婦12 例，經(jīng)產(chǎn)婦13 例。對(duì)照組中，平均年齡（29.84±1.60）歲；平均孕齡（32.32±0.65）周；其中初產(chǎn)婦10 例，經(jīng)產(chǎn)婦15 例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有孕婦在入院后對(duì)其生命體征等進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并給予營(yíng)養(yǎng)支持、囑咐取左側(cè)臥位，適當(dāng)給吸氧等操作。對(duì)照組給予靜脈滴注維生素C（河南天方藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41023858，生產(chǎn)批號(hào)：171002015，規(guī)格：2 mL∶0.5 g）以及復(fù)方氨基酸（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19993344，生產(chǎn)批號(hào)：80DB133）治療，前者取100～250 mg 溶于500 mL 的10%葡萄糖溶液，250～500 mL/次。上述藥物為1次/d。研究組常規(guī)治療同上，另加用LMWH[賽諾菲安萬(wàn)特（中國(guó)）投資有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20090250，生產(chǎn)批號(hào)：4SC98，規(guī)格：0.4 mL∶4000 U]，皮下注射，0.4 mL/次，1 次/d。兩組均治療21 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組治療前后孕婦的宮高、腹圍及胎兒生長(zhǎng)情況，同時(shí)檢測(cè)治療前后胎兒臍血流指標(biāo)水平，并評(píng)估治療的安全性。

胎兒生長(zhǎng)情況通過(guò)B 超檢查，其內(nèi)容包括胎兒頭圍、腹圍及股骨長(zhǎng)，同時(shí)包括孕婦宮高、腹圍情況，以增長(zhǎng)值（即治療后指標(biāo)值-治療前指標(biāo)值）進(jìn)行比較。胎兒臍血流指標(biāo)包括搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）及臍動(dòng)脈收縮期與舒張期血流速度比值（S/D），檢測(cè)方法為彩超。安全性主要是指孕婦治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胎兒生長(zhǎng)情況的比較

研究組的孕婦宮高、腹圍及胎兒生長(zhǎng)增長(zhǎng)值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組胎兒生長(zhǎng)情況的比較（cm，±s）

表1 兩組胎兒生長(zhǎng)情況的比較（cm，±s）

組別宮高孕婦腹圍 股骨長(zhǎng)頭圍胎兒腹圍研究組（n=25）對(duì)照組（n=25）t 值P 值1.25±0.42 0.73±0.27 5.207 0.000 1.35±0.83 0.85±0.36 2.763 0.008 0.33±0.12 0.25±0.10 2.561 0.014 1.28±0.55 0.92±0.32 2.829 0.007 1.19±0.54 0.85±0.29 2.774 0.008

2.2 兩組治療前后胎兒臍血流指標(biāo)的比較

兩組治療前胎兒的PI、RI 和S/D 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組的PI、RI 和S/D水平均低于治療前，且研究組的PI、RI 和S/D 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后胎兒臍血流指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組治療前后胎兒臍血流指標(biāo)的比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05

組別PI治療前治療后RI治療前治療后S/D治療前治療后研究組（n=25）對(duì)照組（n=25）t 值P 值1.19±0.22 1.21±0.19 0.344 0.732 0.74±0.16*0.98±0.20*4.685 0.000 0.81±0.11 0.79±0.13 0.587 0.560 0.52±0.09*0.67±0.10*5.575 0.000 3.02±0.61 2.97±0.72 0.265 0.792 2.09±0.54*2.44±0.48*2.422 0.019

2.3 兩組安全性的比較

兩組孕婦在治療期均未觀察到血小板減少癥、凝血功能異常、腹瀉、惡心嘔吐、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，但研究組孕婦出現(xiàn)1（4.00%）例過(guò)敏，給予萄糖酸鈣注射后好轉(zhuǎn)，2（8.00%）例注射部位皮下瘀血，經(jīng)冷敷后好轉(zhuǎn)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.418，P＞0.05）。

3 討論

FGR 為嚴(yán)重威脅胎兒生長(zhǎng)發(fā)育及生命安全的重要疾病，發(fā)生時(shí)孕婦多處于高凝或高纖溶狀態(tài)[6]，故認(rèn)為FGR 的發(fā)生與孕婦血液狀態(tài)及胎盤(pán)血流狀態(tài)密切相關(guān)。因此，改善孕婦血液高凝狀態(tài)及胎兒血流灌注是治療FGR 的關(guān)鍵。目前臨床以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、調(diào)節(jié)孕婦體位、改善微循環(huán)等治療為主，可在一定程度上促進(jìn)孕婦腎血流量和腎功能恢復(fù)，而改善子宮胎盤(pán)的供血情況[7]，但其效果仍不理想。LMWH 作為抗凝藥物的一種，具有與血漿蛋白非特異性結(jié)合力低、半衰期長(zhǎng)、生物利用度高等優(yōu)點(diǎn)，在保胎方面有相當(dāng)重要的作用[8]。本研究將其應(yīng)用于FGR 的治療，結(jié)果顯示研究組孕婦宮高、腹圍及胎兒生長(zhǎng)增長(zhǎng)值高于對(duì)照組，且治療后研究組胎兒臍血流各項(xiàng)指標(biāo)水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示LMWH 可改善胎兒生長(zhǎng)及臍血流。芮璨等[9]研究也顯示LMWH 可促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，與本研究結(jié)果一致。分析其原因，具有以下幾點(diǎn)：常規(guī)治療效果較緩慢，及時(shí)糾正胎兒的生長(zhǎng)情況，而LMWH 可通過(guò)降低血液粘滯度、抑制部分細(xì)胞功能，從而間接降低血流阻力，改善子宮及胎盤(pán)的血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)胎盤(pán)血流灌注，及時(shí)供給胎兒營(yíng)養(yǎng)，有利于胎兒的進(jìn)一步生長(zhǎng)發(fā)育[10]；同時(shí)還可對(duì)纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白的轉(zhuǎn)化過(guò)程起到一定的阻礙作用，避免其沉積在胎盤(pán)血管基底膜上，從而促進(jìn)血液循環(huán)，增加胎盤(pán)血流灌注，調(diào)節(jié)子宮微環(huán)境，促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。LMWH 還具有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用，相關(guān)研究顯示該藥物可通過(guò)改善胎盤(pán)缺血缺氧為胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育提供更好的環(huán)境[11]。此外，嚴(yán)文彥等[12]對(duì)其用藥安全性研究，結(jié)果顯示LMWH 并不會(huì)增加胎兒不良結(jié)局發(fā)生率，有較高的安全性。本研究結(jié)果也顯示兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示LMWH 安全性較高，與既往研究一致。推測(cè)其原因可能與LMWH 不通過(guò)胎盤(pán)作用有關(guān)，可避免對(duì)胎兒產(chǎn)生致畸或者毒副作用。

但受用藥及護(hù)理等多方面因素的影響，孕婦使用LMWH 后效果也不盡相同，研究顯示FGR 的發(fā)生不僅影響妊娠結(jié)局，還對(duì)孕婦的身體及心理造成不良影響，部分孕婦出于對(duì)胎兒的擔(dān)憂及相關(guān)知識(shí)的缺乏產(chǎn)生負(fù)面情緒，從而間接對(duì)治療效果產(chǎn)生影響[13]，此外，治療期間孕婦飲食不均衡、用藥不規(guī)律及體位不當(dāng)均對(duì)治療效果產(chǎn)生一定影響。臨床實(shí)踐證實(shí)在孕婦治療期給予有效護(hù)理有利于治療效果的提高，因此，在采用LMWH 治療時(shí)也要加強(qiáng)護(hù)理，通過(guò)臨床實(shí)踐提出以下幾點(diǎn)建議：①孕婦的心理護(hù)理：研究組部分孕婦在治療期由于擔(dān)憂藥物對(duì)胎兒健康影響而產(chǎn)生負(fù)面情緒，從而治療依從性不高，影響治療效果。可通過(guò)與孕婦交流建立信任感，引導(dǎo)其宣泄內(nèi)心擔(dān)憂、抑郁等情緒；分享治療成功案例，并說(shuō)明皮下注射的優(yōu)點(diǎn)、注射方法及深度，消除孕婦的焦慮和擔(dān)心，建立孕婦積極治療信心；督促并指導(dǎo)家屬給予家庭支持，緩解孕婦心理壓力；向其介紹藥物治療的原理、方式、目的及安全性等知識(shí)，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性。②體位護(hù)理：指導(dǎo)孕婦左側(cè)臥位為主，促進(jìn)血液循環(huán)；根據(jù)孕婦情況適當(dāng)給予間斷性吸氧，增加其血液的氧含量[14]；同時(shí)監(jiān)測(cè)孕婦及胎兒生命體征，根據(jù)病情變化調(diào)整護(hù)理方案。③用藥因素：研究組有1例過(guò)敏，2 例注射部位皮下淤血。治療前了解孕婦既往病史、用藥史、過(guò)敏史等基本資料，確保其安全用藥；用藥期應(yīng)注意孕婦不良反應(yīng)情況，如出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)可給予口服強(qiáng)的松、注射葡萄糖酸鈣等治療，過(guò)敏嚴(yán)重者可停止用藥；在注射完藥物后應(yīng)盡量避免揉搓、熱敷及理療注射部位，因上述操作容易導(dǎo)致毛細(xì)血管破裂，增加出血量，若出現(xiàn)注射部位皮下瘀血可指導(dǎo)孕婦冷敷注射處，降低出血傾向[15]。

綜上所述，LMWH 用于FGR 的治療可有效改善胎兒臍動(dòng)脈血流情況，促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，但因孕婦特殊性，在用藥中需加強(qiáng)護(hù)理，確保療效和安全性。但本研究仍存在不足之處，缺乏對(duì)所有孕產(chǎn)婦及新生兒的長(zhǎng)期跟蹤隨訪，后續(xù)擬延長(zhǎng)隨訪觀察時(shí)間，對(duì)遠(yuǎn)期效果作進(jìn)一步研究。