楊 蕾， 付勝奇， 石寶洋， 秦歷杰， 王龍安

頸動(dòng)脈粥樣硬化性大血管閉塞與心源性栓塞性大血管閉塞是臨床較為常見(jiàn)的病因亞型。研究發(fā)現(xiàn)，心源性栓塞性卒中患者較其他原因引起的缺血性卒中患者臨床預(yù)后更差，復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)更高[1,2]；而對(duì)接受血管內(nèi)治療(endovascular treatment，EVT)的由顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞引起的卒中患者，側(cè)支循環(huán)評(píng)分與臨床預(yù)后有關(guān)[3～5]?？赡茉蚴莻?cè)支動(dòng)脈(如軟腦膜)有助于延緩缺血腦組織的壞死[6]。由于心源性栓塞卒中不伴有慢性腦灌注障礙，這些患者側(cè)支循環(huán)較差。因此，本研究將比較頸動(dòng)脈粥樣硬化性與心源性栓塞性大血管閉塞對(duì)側(cè)支循環(huán)的影響，同時(shí)評(píng)估不同病因是否與患者的臨床預(yù)后有關(guān)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)納入2014年1月1日-2020年11月30日在我院接受EVT治療的前循環(huán)缺血性卒中患者，共318例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入選患者均符合中國(guó)急性缺血性診治指南2014診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)動(dòng)脈狹窄程度經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層血管造影(CTA)證實(shí)；(3)年齡≥18歲；(4)患者具備完整的影像學(xué)資料及實(shí)驗(yàn)室檢查資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)小血管閉塞性病變；(2)大動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的單發(fā)皮質(zhì)下小梗死；(3)其他非動(dòng)脈粥樣硬化原因如顱/頸血管夾層、高凝狀態(tài)或血液疾病導(dǎo)致的卒中；(4)其他未明確診斷的卒中或合并嚴(yán)重全身性疾病的患者。

1.2 研究方法 所有患者均接受頸動(dòng)脈CTA(介入治療前及90 d后)、動(dòng)態(tài)心電圖檢查、心臟彩超、頸動(dòng)脈彩超、肝腎功能、糖化血紅蛋白、空腹血糖、葉酸、維生素B12等常規(guī)檢查。按照TOAST病因分型將患者分為大動(dòng)脈粥樣硬化性、心源性、其他明確原因或原因不明型(包括兩種或多種病因，到目前為止未找到病因等)。如果癥狀側(cè)頸動(dòng)脈有>50%的動(dòng)脈粥樣硬化狹窄或閉塞，且經(jīng)影像學(xué)證實(shí)，該患者被認(rèn)為是由于頸動(dòng)脈粥樣硬化引起的卒中；有高危或中危心源性栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者則被歸類(lèi)為心源性栓塞性卒中[7]?；€(xiàn)NIHSS評(píng)分與入院后24 h或48 h的最大NIHSS評(píng)分差(δNIHSS)；90 d時(shí)的mRS評(píng)分；90 d時(shí)的良好功能結(jié)局(mRS評(píng)分：0～2分)；90 d時(shí)基于CTA的側(cè)支循環(huán)評(píng)分；90 d時(shí)的死亡率和癥狀性顱內(nèi)出血。癥狀性顱內(nèi)出血是指患者的出血與死亡或出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化(NIHSS至少下降4分)有關(guān)[8]。主要結(jié)局指標(biāo)是基于CTA進(jìn)行的側(cè)支循環(huán)評(píng)分，包括4個(gè)等級(jí)，分別是0～3分：0分表示無(wú)側(cè)支循環(huán)(動(dòng)脈支配區(qū)完全無(wú)血流灌注);1分表示側(cè)支循環(huán)不良(僅有少量的血流灌注，小于正常的50%);2分表示側(cè)支循環(huán)中度不良(有一點(diǎn)的血流灌注，但較正常差，側(cè)支循環(huán)大于正常的50%);3分表示側(cè)支循環(huán)好(側(cè)支循環(huán)與正常側(cè)相同為100%)[9]。放射學(xué)結(jié)局指標(biāo)是腦梗死再灌注程度(eTICI)評(píng)分≥2B患者比例[10]。首次通過(guò)效應(yīng)[11]定義為單次使用取栓設(shè)備導(dǎo)致LVO及其下游區(qū)域的完全再灌注(eTICI 3)，并且在使用該設(shè)備后不再進(jìn)行其他操作；EVT手術(shù)持續(xù)時(shí)間是從腹股溝穿刺到成功再灌注(eTICI≥2B)或最后一次造影劑推注(EVT未能成功完成再灌注或手術(shù)期間未觀察到目標(biāo)閉塞)的時(shí)間。在CTA上進(jìn)行血栓密度測(cè)定(單位是Hounsfield單位，HU)，其血栓衰減增加(TAI或δ)(δ=ρ血栓CTA-ρ血栓NCCT)[12]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)采用IBM SPSS 24.0分析，定量資料描述其中位數(shù)與四分位數(shù)，組間比較采用非參秩和檢驗(yàn)。定性資料描述其例數(shù)與百分比，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。對(duì)于兩組的臨床結(jié)局變量(δNIHSS、mRS、功能預(yù)后和死亡率)的比較，采用回歸模型校正年齡、外周動(dòng)脈疾病史、既往心肌梗死史、既往使用抗凝藥物史、閉塞位置、發(fā)病到腹股溝穿刺時(shí)間和動(dòng)脈高密度征象。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 納入符合條件的頸動(dòng)脈狹窄大于50%的動(dòng)脈粥樣硬化性前循環(huán)LVO患者132例，心源性栓塞引起的前循環(huán)LVO患者186例。入組患者中，頸動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者較心源性栓塞患者年齡更小，男性更常見(jiàn)；卒中前mRS評(píng)分更低，頸內(nèi)動(dòng)脈/頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞的發(fā)生率更高(見(jiàn)表1)。

表1 頸動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者與心源性栓塞患者基線(xiàn)資料比較

2.2 預(yù)后結(jié)局指標(biāo)比較 頸動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者在90 d時(shí)的中位mRS低于心源性栓塞卒中患者。而兩組間90 d時(shí)mRS評(píng)分0～2分的患者所占比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩者死亡率也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另外，與心源性栓塞患者相比，頸動(dòng)脈粥樣硬化卒中患者首過(guò)效應(yīng)較少見(jiàn)，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)(見(jiàn)表2)。

2.3 側(cè)支循環(huán)改善情況比較 頸動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者較心源性栓塞卒中患者的側(cè)支評(píng)分有顯著改善。此外，將側(cè)支循環(huán)分為良好(2～3分)和不良(0～1分)評(píng)估時(shí)，頸動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者側(cè)支循環(huán)良好所占比例高于心源性栓塞性卒中患者(見(jiàn)圖1)。

表2 頸動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者與心源性栓塞患者臨床、影像及手術(shù)結(jié)果比較

圖1 頸動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者與心源性栓塞患者側(cè)支循環(huán)比較

3 討 論

研究發(fā)現(xiàn)心源性栓塞性卒中患者側(cè)支循環(huán)更差，而頸動(dòng)脈粥樣硬化性卒中具有更好的側(cè)支循環(huán)[13,14]。但是，既往研究均沒(méi)有對(duì)混雜因素進(jìn)行校正，且部分研究的心源性栓塞患者僅納入了房顫患者，而未納入其他心源性栓子引起的心源性栓塞患者。本研究彌補(bǔ)了既往研究的不足，不僅納入了除房顫以外其他栓子引起的心源性栓塞患者，而且對(duì)混雜因素進(jìn)行了校正。我們發(fā)現(xiàn)，接受EVT治療的由頸動(dòng)脈粥樣硬化引起的前循環(huán)LVO患者比心源性栓塞引起的前循環(huán)LVO患者在90 d時(shí)側(cè)支循環(huán)更好，功能結(jié)局更佳。

本研究中頸動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者比心源性栓塞性卒中患者更年輕，男性更多，這與既往研究一致[15]。而本研究中頸動(dòng)脈粥樣硬化性患者卒中前mRS評(píng)分更低，可能部分是由于患者年齡較小和合并癥較少。另外，兩組之間的良好功能結(jié)局或死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而頸動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者比心源性栓塞患者接受靜脈溶栓的比例更高，這可能與心源性栓塞性卒中患者接受口服抗凝治療比例較高有關(guān)。與既往研究不同的是，本研究中頸動(dòng)脈粥樣硬化性和心源性栓塞性卒中患者的基線(xiàn)NIHSS評(píng)分無(wú)顯著差異。Arboix研究表明[16]，在非EVT人群中，與其他原因?qū)е碌淖渲邢啾?，心源性栓塞性卒中患者表現(xiàn)出更嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，因?yàn)樾脑葱宰渲型ǔＥc相對(duì)較大的血栓形成有關(guān)，更常導(dǎo)致LVO。而由于我們的研究人群僅由LVO患者組成，這可能解釋了為什么我們沒(méi)有觀察到兩類(lèi)患者卒中嚴(yán)重程度(NIHSS評(píng)分)的差異。

既往已有研究表明，側(cè)支循環(huán)決定了缺血半暗帶、梗死體積大小、腦缺血時(shí)嚴(yán)重程度以及血管閉塞后是否發(fā)生卒中，良好的側(cè)支循環(huán)能縮小急性期梗死體積、降低靜脈溶栓或血管內(nèi)治療后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，提高急性血管再通治療獲益率，有效改善臨床預(yù)后[17，18]。本研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者在90 d時(shí)的中位mRS低于心源性栓塞性卒中患者，在90 d時(shí)側(cè)支循環(huán)也更好，但兩組患者在良好功能結(jié)局和死亡率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異，mRS的差異只是剛剛達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Heshmatollah等[19]研究分析了有無(wú)房顫的EVT患者90 d的mRS評(píng)分也未發(fā)現(xiàn)差異。亦有研究發(fā)現(xiàn)，在EVT患者中，側(cè)支循環(huán)及90 d mRS評(píng)分和死亡率之間呈正相關(guān)[4]。本研究中這一結(jié)果可能與本組患者樣本量偏少有關(guān)，也不能排除混雜因素的影響可能。

此外，本研究中頸動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者比心源性栓塞患者手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，這可能與頸動(dòng)脈狹窄時(shí)患者手術(shù)更困難或此類(lèi)患者多需要行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)有關(guān)。同樣，在頸動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者中，LVO及其下游區(qū)域初次達(dá)到完全再灌注eTICI 3的比例更低，這可能與血栓負(fù)荷有關(guān)。頸動(dòng)脈粥樣硬化卒中患者閉塞更常發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，血栓重負(fù)荷可能是其主要原因[20,21]。盡管我們沒(méi)有對(duì)血栓的組織學(xué)進(jìn)行分析，但我們發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化患者更常出現(xiàn)高密度征，但兩組間血栓密度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

總之，由頸動(dòng)脈粥樣硬化引起的前循環(huán)卒中患者比心源性栓塞引起者在90 d時(shí)側(cè)支循環(huán)更好，功能結(jié)局更佳，但兩組患者在功能獨(dú)立性和死亡率方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，導(dǎo)致這一差異的部分原因可能與心源性栓塞患者有更好的治療效果有關(guān)。本研究有以下局限性：首先，大多數(shù)心源性栓塞性卒中患者為心房纖顫，但心房纖顫僅占所有心源性栓塞的50%[22]。其次，本研究未對(duì)血栓大小和血栓成分進(jìn)行評(píng)估，這也可能導(dǎo)致對(duì)側(cè)支狀態(tài)評(píng)估的不全面，因?yàn)檩^小的血栓可能會(huì)增加新生血管生成，增加側(cè)支循環(huán)評(píng)分，在血栓負(fù)荷過(guò)重患者中，評(píng)估側(cè)支循環(huán)分?jǐn)?shù)可能會(huì)偏低[23]。