柯文才， 顧蕓霞， 劉 潔， 金小玲

（1.上海市第五人民醫(yī)院檢驗科，上海 200240；2. 上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院檢驗科，上海 201800；3.上海第一康復(fù)醫(yī)院檢驗科，上海 200090）

維生素D屬于脂溶性維生素，不僅參與了鈣、磷代謝，而且還是一種重要的免疫調(diào)節(jié)劑，與多種其他疾病，如糖尿病、高血壓、腫瘤、自身免疫性疾病等相關(guān)[1-2]。橋本甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）是一種自身免疫性甲狀腺疾病，主要表現(xiàn)為外周血甲狀腺特異性抗體陽性及甲狀腺淋巴細(xì)胞浸潤，是導(dǎo)致甲狀腺功能減退（簡稱甲減）的常見病因。HT的病因尚不完全明確，可能與自身免疫異常有關(guān)[3]。目前，維生素D與自身免疫性甲狀腺疾病的關(guān)系已成為研究熱點之一[4]。維生素D可能參與了免疫炎性細(xì)胞的分化過程，影響細(xì)胞因子水平；另外，維生素D受體蛋白的基因多態(tài)性加速了免疫細(xì)胞的凋亡[5]。本研究擬通過檢測HT患者血清白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-17、IL-35及維生素D水平，探討維生素D在HT發(fā)生、發(fā)展中的作用。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2019年1—10月復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院內(nèi)分泌門診首次診斷為HT的患者152例（HT組），其中男31例、女121例，年齡20～62歲。根據(jù)甲狀腺功能將HT患者分為甲狀腺功能正常組（51例）、亞臨床甲減組（50例）及臨床甲減組（51例）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡為18～60歲，就診前未經(jīng)治療，6個月內(nèi)未服用過鈣補(bǔ)充劑；（2）依據(jù)《中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺炎》[6]診斷為HT，臨床甲減為促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）高于參考區(qū)間（0.27～4.2 mIU/L）且游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）低于參考區(qū)間（12～22 pmol/L），亞臨床甲減為TSH高于參考區(qū)間但FT4在參考區(qū)間內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝臟、腎臟、心臟等器官嚴(yán)重疾病者；（2）惡性腫瘤患者；（3）合并其他自身免疫性疾病的患者；（4）最近6個月內(nèi)曾口服調(diào)節(jié)自身免疫藥物的患者；（5）處于妊娠期或哺乳期的女性。另選取同期復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院體檢健康者50名（正常對照組），其中男22名、女28名，年齡20～59歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～60歲，無甲狀腺相關(guān)疾病史，6個月內(nèi)未服用過鈣補(bǔ)充劑；（2）身體健康無基礎(chǔ)疾病；（3）非妊娠期或哺乳期。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有對象均知情同意。

1.2 方法

收集所有對象的身高、體質(zhì)量資料，計算體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）。采集所有對象空腹靜脈血5 mL，采集后立即離心分離血清，-80 ℃保存待測。

采用cobas e601全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（瑞士羅氏公司）及配套試劑（電化學(xué)發(fā)光法）檢測血清游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、FT4、TSH、甲狀腺球蛋白抗體（thyroid globulin antibody，TgAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）及25-羥基維生素D[25-hydroxyvitamin D，25（OH）D]水平。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清IL-17、IL-35水平，試劑盒購自美國Biolegend公司。嚴(yán)格按儀器和試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.3 維生素D水平的判斷標(biāo)準(zhǔn)

以25（OH）D＜50 nmol/L為維生素D缺乏，50～75 nmol/L為維生素D不足，＞75 nmol/L為維生素D充足[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。非正態(tài)性分布的計量資料以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗。采用Pearson相關(guān)分析評估各項指標(biāo)之間的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HT組與正常對照組血清IL-17、IL-35、25（OH）D水平及維生素D缺乏率比較

與正常對照組比較，HT組血清IL-17水平及維生素D缺乏率升高（P＜0.05），血清IL-35、25（OH）D水平降低（P＜0.05）。見表1。

表1 HT組與正常對照組血清IL-17、IL-35、25（OH）D水平及維生素D缺乏率比較

2.2 HT各組與正常對照組之間甲狀腺功能各項指標(biāo)及維生素D水平的比較

4組之間B M I差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與正常對照組比較，HT各組血清TPOAb、TgAb水平及維生素D缺乏比例均顯著升高，血清25（OH）D水平均顯著降低，臨床甲減組FT3、FT4水平顯著降低（P＜0.05），臨床甲減組及亞臨床甲減組TSH水平顯著升高（P＜0.05）。與甲狀腺功能正常組比較，臨床甲減組血清FT3、FT4水平明顯降低（P＜0.05），血清25（OH）D水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；臨床甲減組及亞臨床甲減組TSH水平顯著升高（P＜0.05）。與亞臨床甲減組比較，臨床甲減組血清FT3、FT4水平明顯降低（P＜0.05），TSH水平顯著升高（P＜0.05），血清25（OH）D水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 HT各組與正常對照組之間甲狀腺功能各項指標(biāo)及維生素D水平的比較

2.3 HT組25（OH）D與甲狀腺激素及IL-17、IL-35的相關(guān)性

在調(diào)整年齡因素后，HT組血清25（OH）D水平與TSH、TPOAb、IL-17均呈負(fù)相關(guān)（r值分別為-0.320、-0.254、-0.339，P＜0.05），與IL-35呈正相關(guān)（r=0.243，P＜0.05），與FT3、FT4及TgAb均無相關(guān)性（r值分別為0.181、0.012、0.018，P＞0.05）。

3 討論

目前，維生素D缺乏已成為一個全球性的公共衛(wèi)生問題[8]。維生素D除參與鈣、磷代謝外，還具有免疫調(diào)節(jié)功能。有研究結(jié)果顯示，HT患者體內(nèi)維生素D水平明顯不足，低維生素D水平的患者中出現(xiàn)TPOAb等甲狀腺相關(guān)抗體陽性及甲狀腺功能指標(biāo)異常的風(fēng)險升高[9]。本研究結(jié)果顯示，HT組血清25（OH）D水平明顯低于正常對照組（P＜0.05）；與亞臨床甲減組比較，臨床甲減組25（OH）D水平輕微降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但維生素D缺乏率升高（P＜0.05）。25（OH）D在HT的疾病進(jìn)程中發(fā)揮重要作用，其不僅可以維護(hù)甲狀腺組織的正常形態(tài)[10]，還可調(diào)節(jié)人類白細(xì)胞抗原Ⅱ類基因表達(dá)，減緩樹突細(xì)胞依賴性T細(xì)胞的活化，減少輔助性T細(xì)胞（T helper cell，Th）的增殖，降低細(xì)胞因子的產(chǎn)生，抑制淋巴細(xì)胞大量增殖，延緩HT疾病進(jìn)程[6，11]。因此，HT患者維生素D缺乏問題應(yīng)引起臨床重視。

KIVITY等[12]的研究結(jié)果顯示，維生素D缺乏與包括TPOAb和TGAb在內(nèi)的抗甲狀腺抗體有關(guān)。尚敬等[4]的研究結(jié)果顯示，TSH水平與維生素D水平呈負(fù)相關(guān)（r=-0.408，P=0.02），與FT3、FT4水平無相關(guān)性（r值分別為0.115、0.061，P＞0.05）。CHAILURKIT等[13]未發(fā)現(xiàn)維生素D水平與HT患者的甲狀腺激素指標(biāo)存在關(guān)聯(lián)。本研究結(jié)果顯示，在控制年齡因素后，HT組的血清維生素D水平與TSH、TPOAb呈負(fù)相關(guān)（r值分別為-0.320、-0.254，P＜0.05），與FT3、FT4及TgAb均無相關(guān)性（r值分別為0.181、0.012、0.018，P＞0.05）。這說明維生素D水平不會直接影響甲狀腺激素水平，導(dǎo)致甲狀腺功能減退，但提示維生素D不足或缺乏可能會增加HT的發(fā)生風(fēng)險，且隨著維生素D水平的逐漸降低，甲減的發(fā)生風(fēng)險升高。

Th17參與了多種以慢性炎性損傷為表現(xiàn)的自身免疫性疾病的發(fā)生過程。有研究結(jié)果顯示，Th17的主要效應(yīng)因子IL-17可通過炎性反應(yīng)造成甲狀腺組織的免疫損傷，參與HT發(fā)病[14]。IL-17與其他細(xì)胞因子相互作用可激活相關(guān)蛋白通路，增強(qiáng)炎性因子的表達(dá)，從而在許多炎癥性疾病及HT中發(fā)揮作用。吳漢妮等[15]的研究結(jié)果顯示，HT患者甲狀腺組織中IL-17表達(dá)顯著升高。本研究結(jié)果顯示，HT組血清IL-17水平明顯高于正常對照組（P＜0.05），與文獻(xiàn)報道[15]一致。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory T cell，Treg）屬于CD4+T細(xì)胞亞群，可以分泌IL-35，發(fā)揮介導(dǎo)免疫耐受、抑制炎癥的作用。IL-17與IL-35組成了一對關(guān)系密切的促炎/抗炎細(xì)胞因子，維持免疫平衡，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用[16]。本研究結(jié)果顯示，HT組血清IL-35水平明顯低于正常對照組（P＜0.05），且血清25（OH）D與IL-17呈負(fù)相關(guān)（r=-0.339，P＜0.05），與IL-35呈正相關(guān)（r=0.243，P＜0.05）。有研究結(jié)果顯示，25（OH）D可負(fù)調(diào)控Th17的分化，間接抑制IL-17分泌，促進(jìn)Treg分化。這提示維生素D可能與IL-17、IL-35體內(nèi)平衡有關(guān)，三者之間相互影響，可能共同參與了HT的發(fā)生。

本研究的不足之處在于：（1）僅檢測了血清中的細(xì)胞因子水平，未進(jìn)一步觀察其在甲狀腺組織中的表達(dá)；（2）未使用更精準(zhǔn)的流式細(xì)胞術(shù)檢測不同細(xì)胞亞群細(xì)胞因子的表達(dá)；（3）未進(jìn)行維生素D干預(yù)前、后的比較。為此，下一步將采用流式細(xì)胞術(shù)檢測維生素D不足或缺乏的HT患者使用維生素D治療前、后的細(xì)胞因子水平，進(jìn)一步探討25（OH）D在HT中的作用。

綜上所述，HT患者25（OH）D水平明顯降低，且伴隨著IL-17水平升高和IL-35水平降低，提示25（OH）D可能在HT中發(fā)揮著一定的作用。