翦新春， 高興

中南大學湘雅醫(yī)院口腔頜面外科，湖南 長沙（410008）

口腔黏膜下纖維性變（oral submucous fibrosis，OSF）是口腔黏膜下結締組織內(nèi)廣泛的膠原纖維沉積，上皮固有層或其下結締組織內(nèi)的局部炎癥和肌纖維壞死改變所致的一種慢性黏膜疾病。OSF的發(fā)病隨區(qū)域而不同，而且與飲食習慣及文化密切相關［1-3］。OSF 在印度的發(fā)病率最高，但這種病也多見于東南亞許多國家［4］，在中國的OSF 患者均有咀嚼檳榔的習慣。流行病學研究顯示，咀嚼檳榔是導致OSF 的最重要的致病因素［5］，世界衛(wèi)生組織2004 年在法國里昂召開會議，確定了檳榔咀嚼物為1 級致癌物，吸烤煙和飲白酒可加重OSF 的風險。OSF 被廣泛認為是一種口腔癌前病變，其癌變發(fā)生率為7%～30%［6］。為了更好促進口腔科醫(yī)生對OSF 的病因、致病機理的認識和提高診斷及治療水平、減少口腔癌的發(fā)生，本文對在OSF 病因、致病機理、診斷及治療方面已經(jīng)取得的相關研究進展作一介紹，供同行參考。

1 OSF 的病因、臨床分期及病理特征

咀嚼檳榔是導致OSF 的最重要的病因。有學者根據(jù)OSF 的臨床表現(xiàn)、組織病理學或?qū)е碌拈_口功能障礙進行了分類及分期，某些分類已被臨床醫(yī)師用來診斷和治療該?。?］。在臨床分期中，早期OSF 有口腔黏膜炎、水皰；中期OSF 口腔黏膜有大理石樣改變，可觸及纖維條索；晚期OSF 除有中期OSF 口腔黏膜的大理石樣改變，可觸及纖維條索之外，往往還伴有白斑和紅斑的存在。根據(jù)OSF導致的開口功能障礙分類，在Ⅰ～Ⅳ期/階段，上下中切牙之間的最大開口度從大于35 mm 到小于5 mm 不等。筆者認為：決定OSF 分期或分級主要由口腔黏膜下膠原纖維形成的量和張口度的大小決定。極早期：雙頰部或軟腭黏膜有散在性的蒼白區(qū)，雙頰部黏膜下區(qū)域纖維條索不明顯，張口度無變??；早期：雙頰部或軟腭黏膜散在性的蒼白區(qū)增大，雙頰部黏膜下區(qū)域纖維條索增多，張口度為25～37 mm；中期：雙頰部和軟腭黏膜蒼白區(qū)增多，雙頰部黏膜下區(qū)域纖維條索增粗，張口度為15～24 mm；晚期：雙頰部和軟腭黏膜蒼白，雙頰部黏膜下纖維增粗，呈板狀區(qū)，張口度為0～14 mm。

OSF 的組織病理改變包括口腔黏膜上皮細胞和上皮釘突的形態(tài)改變及上皮下致密膠原條索的沉積。在OSF 的不同階段，上皮的改變從萎縮到增生和（或）異常增生。OSF 最常見的癥狀是潰瘍、口腔干燥、燒灼感。以上這些改變干擾患者的日常生活，導致并發(fā)癥。組織損傷之后，細胞外基質(zhì)形成，黏膜上皮細胞及肌纖維細胞增殖以修復創(chuàng)面。然而，細胞外基質(zhì)的廣泛集結，如膠原纖維的集結可導致病理性的組織纖維化，即OSF 的形成。

2 OSF 的致病機理

OSF 的發(fā)生主要是黏膜下維持膠原纖維內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性的改變所致。研究證實，OSF 是膠原內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)紊亂的結果，即膠原纖維的合成增加、分解減少［8］。檳榔導致了成纖維細胞新陳代謝的改變，檳榔含有檳榔堿、黃酮類和銅［9］，這些化學物質(zhì)對口腔黏膜組織中細胞外基質(zhì)的內(nèi)環(huán)境有干擾。咀嚼檳榔同時又抽烤煙和飲酒者，OSF 的病變程度加重［5］。

2.1 口腔黏膜下結締組織內(nèi)膠原纖維的合成增加

檳榔含有四種生物堿，它們分別是檳榔堿、檳榔次堿、四氫煙酸和四氫煙酸甲酯，這些生物堿刺激成纖維細胞合成膠原。OSF 結締組織中分別有約85%的Ⅰ型膠原和約15%的Ⅲ型膠原，在OSF 的上皮下組織中，Ⅰ型膠原鏈α1∶α2 是3∶1，在正常的口腔黏膜下組織中為2∶1［9］。檳榔中加入煅石灰（碳酸鈣）促進檳榔堿轉(zhuǎn)變?yōu)闄壚拼螇A，檳榔次堿可促進成纖維細胞的增殖及膠原纖維的形成。

2.2 口腔黏膜下結締組織內(nèi)膠原纖維的降解減少

膠原的穩(wěn)定性增加、細胞基質(zhì)動力學的不足及巨噬細胞功能的抑制導致膠原降解減少。

檳榔堿促進膠原酶DNA 雙螺旋間絞鏈的形成，這種絞鏈形成使膠原的降解減少［10］。檳榔堿以劑量依賴方式上調(diào)OSF 中的胱蛋白C。胱蛋白C 抑制半胱氨酸蛋白酶以穩(wěn)定OSF 中的膠原纖維；另外，胱蛋白C 抑制吞噬細胞對膠原纖維的吞噬作用，使得OSF 患者的吞噬細胞功能明顯不足，這種不足加速了OSF 的形成［5］。已有研究證實，用檳榔堿處理過的OSF 成纖維細胞，其膠原的吞噬溶解作用下降［9］。鞣酸和兒茶酚樣的黃酮也是檳榔的主要成分，而且與生物堿協(xié)同導致OSF。黃酮通過抑制膠原酶對膠原纖維的溶解來穩(wěn)定膠原［11］。檳榔的添加劑誘導引起黏膜局部炎癥，這種炎癥激活了T 淋巴細胞和巨噬細胞而使轉(zhuǎn)化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）增加。TGF-β可通過激活基質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子（tissue inhibitor of metalloproteinase，TIMP）基因和血漿纖維蛋白溶酶原激活物（plasminogen activator inhibitor，PAI）而阻止膠原的降解［11］，并減少蛋白酶的溶解水平，如減少由成纖維細胞分泌的基質(zhì)金屬蛋白酶-2（matrix metalloproteinase-2，MMP-2）和MMP-9［12］。檳榔堿可上調(diào)成纖維細胞TIMP-1 的轉(zhuǎn)錄和翻譯水平［10］。在OSF 中，增加TIMP-1 的水平可導致細胞外基質(zhì)平衡失調(diào)［12］，檳榔成分中的游離銅離子促進OSF 中賴氨酸氧化酶的活性［13］，以上這些均可促進膠原纖維的降解減少。

2.3 OSF 組織中細胞因子的調(diào)控改變

咀嚼檳榔時，粗糙的檳榔纖維損傷口腔黏膜，導致口腔黏膜上皮細胞的炎癥和激活巨噬細胞分泌細胞因子。TGF-β是與OSF 進程相關的主要細胞因子，可調(diào)節(jié)肌成纖維細胞中α-SMA 和I 型膠原的表達［14-15］。檳榔堿也可上調(diào)其它細胞因子，如白細胞介素-1、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α、血小板衍生生長因子（platelet derived growth factor，PDGF）、堿性成纖維細胞生長因子（basic fibroblast growth factor，b-FGF）和角化細胞生長因子1（keratinocyte growth factor 1，KGF-1）；下調(diào)γ干擾素（interferon-γ，IFN-γ）而促進膠原合成。細胞因子的改變引起鄰近損傷部位的成纖維細胞增殖和膠原的合成，因此形成OSF［16］。

3 OSF 的癌變

OSF 的口腔黏膜長期伴隨著的慢性、持續(xù)性損傷導致創(chuàng)面愈合過程失敗。OSF 的癌變（圖1）是復雜的，它涉及乏氧、細胞周期、血管生成、上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化、基因調(diào)控等［17-18］（圖2）。

Figure 1 The transformation of OSF into oral cancer圖1 口腔黏膜下纖維性變癌變?yōu)榭谇话?/p>

3.1 缺氧

缺氧是導致咀嚼檳榔者形成OSF 及其癌變的重要微環(huán)境因素［18-19］。低氧誘導因子-1α（hypoxiainducible factor-1α，HIF-1α）是對缺氧細胞反應的關鍵調(diào)節(jié)劑，而且在包括OSF 在內(nèi)的各種纖維化性疾病中有較強的上調(diào)。HIF-1α也參與纖維增生相關的各種生長因子的上調(diào)，如血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、TGFβ、成纖維細胞生長因子（fibroblast growth factor，F(xiàn)GF）、PDGF 和 上 皮 生 長 因 子 受 體（epidermal growth factor receptor，EGFR）。高壓氧治療增加氧張力，給供氧不足的組織供氧，可以作為纖維組織增生缺氧者的一種輔助治療手段［20］。

3.2 OSF 癌變過程中細胞周期的基因調(diào)控

Figure 2 Possible events in the malignant transformation of oral submucous fibrosis圖2 口腔黏膜下纖維性變癌變的可能事件解析

增殖細胞核抗原（proliferating cell nuclear antigen，PCNA）指數(shù)與癌變潛能密切相關。PCNA 在OSF 上皮中的表達比正常口腔黏膜上皮要高，在異常增生性OSF 組與非異常增生組之間的表達差異有統(tǒng)計學意義［18］。細胞周期蛋白B1（Cyclin B1）、p34（CDC2）在G2/M 周期影響有絲分裂，在致癌作用中起著關鍵性的作用。相較于正常黏膜，以上分子在OSF 中上調(diào)，以上分子在OSF 與口腔鱗狀細胞癌之間的表達差異具有統(tǒng)計學意義［21-23］。p63 與p53 一致，而且調(diào)節(jié)細胞的增殖與分化，可作為癌變的一種替代標記物［24-25］。

3.3 血管生成

許多血管生成相關的分子，如誘導型氧化氮合成酶（inducible nitric oxide synthase，iNOS）、b-FGF、TGF-β、PDGF 和HIF-1α，在OSF 中呈現(xiàn)高表達，而且促進其下結締組織中的血管生成。血管生成的增加是缺氧導致進行性纖維化黏膜的一個適應性的反應。然而，一旦癌變發(fā)生，血管生成將促進腫瘤的生長［26］。檳榔堿的毒性可以降低OSF黏膜組織中的血管生成。連續(xù)組織形態(tài)學分析證實了在纖維性變后期黏膜下組織中血管生成降低。而當上皮有異常增生時，在上皮固有層中血管生成增加［27］。

3.4 OSF 癌變中上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)換

在結締組織纖維化的過程中，上皮細胞因受到檳榔中有害化學物質(zhì)的長期、持久刺激，導致了口腔黏膜上皮細胞癌變過程的始發(fā)，促進了上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)換［28］。上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化與OSF 的癌變有關，而且也參與咀嚼檳榔相關的OSF 的形成［29］。

4 OSF 的診斷

由于OSF 可癌變，為了幫助臨床診斷和治療計劃的制訂，活組織檢查是必須的。在組織學分類上，成纖維細胞、膠原纖維、炎癥細胞和血管的數(shù)量及分布被用來評估OSF 是最早期、早期、中期或晚期。近年來，有些學者主張將生物標記物如蛋白、mRNAs 和非編碼RNAs 用來確定OSF 的分期及分類。雖然這些生物信息分析在與外科手術活檢相比有減少侵襲性損傷的優(yōu)點，但就目前而論，這些生物標記物的特異性有限，仍然不能取代經(jīng)典的組織檢查技術。

4.1 蘇木素-伊紅染色和特珠染色

蘇木素-伊紅染色（hematoxylin and eosin，HE）通常被用作對免疫組織化學染色的控制。HE 染色能把細胞核和細胞漿分別染成藍紫色和粉紅色而能清楚地顯示基本組織的形態(tài)學特征。病理醫(yī)師通過在特珠病例中的HE 染色和其它特珠染色及免疫組織化學染色做出診斷。上皮的改變、釘突的形態(tài)、上皮下致密膠原纖維帶的沉積和炎癥細胞被病理醫(yī)師用來作為診斷OSF 的標準。也可以把Masson 染色和Van-Gieson 染色效果與蘇木素-伊紅染色進行比較。Mallory染色在判斷復層鱗狀上皮厚角化層、上皮下水腫、上皮下玻璃樣變、骨骼肌束降解和玻璃樣變區(qū)的重要改變最為有效［29］。

4.2 OSF組織中編碼基因和蛋白生物標記物的檢測

缺氧、細胞周期、血管生成和上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)換的分子通路和分子與OSF 的病理改變密切相關。大多數(shù)OSF 病例黏膜上皮的基層和基層的上部存在PCNA 的陽性表達，在77%的病例中，在上皮淺層有PCNA 的陽性表達［30］。有學者使用蛋白質(zhì)組學2維電泳（proteomic two-dimensional electrophoresis，2-DE）的方法檢測OSF 組織中的親環(huán)蛋白A（cyclophilin A，CYPA）生物學標記物來診斷OSF，親環(huán)蛋白A 參與癌的形成、促進細胞增殖及通過胱天蛋白的滅活抑制細胞凋亡，胱天蛋白是OSF 的一個治療靶點［31］。核受體激活劑7（nuclear receptor coactivator 7，NCOA7）是早期診斷OSF 癌變的潛在生物標記物，NCOA7 蛋白調(diào)節(jié)細胞周期和細胞的增殖，可通過細胞系、動物模型和口腔癌組織及鄰近非癌性OSF 組織配對，使用激光輔助基質(zhì)吸收離子圖像質(zhì)譜測定（matrix-assisted laser desorption ionization imaging mass spectrometry，MALDIIMS）分析技術，來確定NCOA7 是否存在［32］。檳榔堿以劑量依賴方式誘導HIF-1α蛋白的表達。HIF-1α在咀嚼檳榔者的成纖維細胞、上皮細胞和炎癥細胞中有明顯的上調(diào)。被激活的HIF-1α刺激PAI-1 表達及誘導OSF 的細胞外基質(zhì)的集結。

4.3 OSF 組織中非編碼基因生物標記物的檢測

某些微小RNA（microRNAs）在冰凍或石蠟包埋組織中是穩(wěn)定的，而且，低拷貝的微小RNA 能通過qRT-PCR 進行分析。miR-200b 和miR-200c 在OSF 組織中下調(diào)。檳榔堿減少miR-200c 在頰黏膜成纖維細胞中的表達。miR-200c 和miR-200b 分別通過靶標ZEB1 和ZEB2 上調(diào)E-鈣粘蛋白。ZEB1 結合α-平滑肌肌動蛋白（α-smooth muscle actin，α-SMA）啟動子，誘導纖維形成時肌成纖維細胞內(nèi)α-平滑肌肌動蛋白的高表達［33-35］。長鏈非編碼RNA（long noncoding RNAs，lncRNA）LINC00974 在OSF組織或肌成纖維細胞中的表達異常上調(diào)，抑制LINC00974 可抑制肌成纖維細胞的活性，而過度表達LINC00974 則增加了肌成纖維細胞的活性；此外，在LINC00974 抑制的肌成纖維細胞中，TGF-β分泌和磷酸化Smad2 表達也受到抑制；檳榔堿通過LINC00974 介導的TGF-β信號傳導激活促進肌成纖維細胞分化［36］。

5 治 療

OSF 主要治療方法有兩類，即保守治療與外科治療。保守治療包括物理治療、藥物治療。

5.1 物理治療

高壓氧治療可用于OSF 的物理治療。高壓氧治療通過減少白細胞介素-1β和腫瘤壞死因子-α的產(chǎn)生，促進成纖維細胞的凋亡和抑制成纖維細胞的活性，加速所有組織的氧合作用，阻止如E-SOD、GPx、過氧化氫酶、二乙基對硝基苯磷酸酯和氧化血紅素酶-1 的活性，有抗炎、抗氧化的特性，因而對OSF 產(chǎn)生治療效果［37］，但此法對雙頰及軟腭黏膜下纖維條索及張口度的改善效果仍需要更多臨床數(shù)據(jù)的支持。

5.2 藥物治療

OSF 藥物治療的主要目的是抗炎和促進細胞外基質(zhì)的降解。糖皮質(zhì)激素阻止炎癥介質(zhì)和炎癥反應，同時也阻止成纖維細胞的增殖和膠原纖維的集結。地塞米松、甲基氫化潑尼松和倍他米松是人工合成的具有糖皮質(zhì)激素效果的藥物，口服或在病變內(nèi)注射以上藥物可改善張口度和減輕燒灼感［38-40］。透明質(zhì)酸酶和糜蛋白酶是蛋白溶解酶，與皮質(zhì)類固醇合用，可使透明質(zhì)酸和膠原等細胞外基質(zhì)降解，在頰黏膜病變內(nèi)注射加入0.5 mL 鹽酸利多卡因的透明質(zhì)酸酶1 500 IU，每周1 次，以緩解患者的口腔黏膜燒灼感和增加張口度。

己酮可可堿（pentoxifylline）是一種黃酮衍生物，主要用于治療肌痛，可競爭性抑制硝酸二酯酶脂多糖刺激人體單核細胞以抑制TNF-α 的產(chǎn)生，阻止白細胞毒素的合成以減少炎癥反應。己酮可可堿改善OSF 患者的張口度，減輕口腔黏膜的燒灼感，同時也改善吞咽和語言功能［38］。秋水仙堿早在公元1500 年就被用于治療關節(jié)腫脹，在1961年被批準作藥物使用。其藥物機理是通過抑制中性白細胞和白細胞介素-1β的活性減輕炎癥和緩解炎癥反應，秋水仙堿對OSF的治療效果是在2013年被首次報告的［41-42］。OSF 患者每次口服0.5 mg，每日2 次。

天然復合藥物是從生物有機體中提取的純化學物質(zhì)，大多數(shù)天然復合藥物是從傳統(tǒng)中草藥和食物中提煉出以用來治療疾病的。

從傳統(tǒng)中草藥和食物中提煉的復合物包括：丁烯基酞內(nèi)酯（butylidenephthalide）、甘草素（glabridin）、積雪草酸（asiatic acid）、丹參酮（tanshinone）和丹酚酸B（salvianolic acid B）。丁烯基酞內(nèi)酯是從當歸（angelica sinensis）或川芎（ligusticum chuanxiong）中提煉獲取的。這些天然藥物有保護神經(jīng)、擴張血管、抗癌、抑制肝纖維化及炎癥的作用［43-45］。甘草素來自于甘草的根，含有抗氧化和抗炎特性的異黃酮類或天然酚復合物。同時，這種藥物也抑制α-SMA、TGF-β的功能和Ⅰ型膠原的合成［44］。積雪草酸是從中草藥積雪草（centellaasiatica）中提煉而來，可改善纖維化，也能抑制人體黏膜內(nèi)成纖維細胞中的TGF-β1 功能和阻止Ⅰ型膠原2 及Ⅲ型膠原纖維1 的合成［46-47］。丹參酮是從中藥丹參中提取的，這種物質(zhì)由二氫丹參酮Ⅰ、丹參酮Ⅰ和丹參酮ⅡA組成。此藥有抗炎和抗氧化活性。丹參酮在OSF 中與被下調(diào)的p53 通路互相作用，體外實驗顯示，丹參酮抑制膠原的生物合成，增加膠原的降解［48-49］。丹酚酸B 也是從丹參（salvia miltiorrhiza）提取得到的，丹酚酸B 具有抗纖維化活性［50］；丹參酮與皮質(zhì)類固醇聯(lián)合應用能改善張口度及口腔黏膜燒灼痛［50-51］。

具有潛在抗OSF 效用的其它天然復合物包括：沒食子兒茶素（epigallocatechin-3-gallate，EGCG）、蘆薈堿（aloe vera）、姜黃素（curcumin）、番茄紅素和蜂蜜。沒食子兒茶素是茶葉中最豐富的兒茶素，它是一種抗氧化劑，可阻止細胞的活性氧自由基［52］，體外實驗顯示，沒食子兒茶素抑制一些纖維形成基因如早期生長應答因子-1、TGF-β 的功能［53-54］。蘆薈堿是由百合科植物中提取的物質(zhì)，其含有各種礦物質(zhì)和維生素類，而且具有抗炎活性。蘆薈堿減少人體巨噬細胞內(nèi)炎癥因子的形成［55］，在口腔醫(yī)學中有著廣泛應用［56］。Meta 分析結果顯示，蘆薈堿在OSF 治療的前2 個月緩解燒灼感［57］。姜黃素來自于姜黃的根莖，是一種最常被用作為飲食的輔助佐料和食物添加料的自然酚類化合物。姜黃素有抗炎、抗氧化和抗癌作用，同時，也能抑制結締組織生長因子、iNOS 的功能和減少成纖維細胞活性［58-59］。姜黃素能有效緩解OSF 口腔黏膜的燒灼感和改善張口度［60］。番茄紅素是在西紅柿和西瓜中發(fā)現(xiàn)的類胡蘿卜素，它能減少脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和DNA 的氧化損害。番茄紅素的攝入可以減輕體內(nèi)的氧化應力。臨床研究證實，口服攝入番茄紅素可改善開口度和緩解患者的燒灼感［61-62］。蜂蜜因其抗炎、抗氧化及抗菌特性而被用來幫助傷口愈合，蜂蜜抑制脂質(zhì)氧化酶、白細胞介素-1、白細胞介素-10、COX-2 的表達及NF-κB 的信號通路，科學家們應用蜂蜜治療如口臭、OSF、化療性口炎、放射性口炎等口腔疾病［63-66］。把蜂蜜與姜黃素聯(lián)合應用對OSF 的燒灼感有明顯的緩解作用［67-68］。

關于對OSF 的治療，筆者對早期和中期頰黏膜下纖維性變的患者，主要采用糖皮質(zhì)激素曲安奈德與天然復合藥物丹參酮聯(lián)合行黏膜下局部注射。局部注射的曲安奈德為50 mg，加利多卡因2 mL，每側頰黏膜下注射2 mL。先注射曲安奈德后，再每側注射丹參酮液2 mL。每周1 次，10 次為1 療程。1 個療程完成后，休息30 d 后復診，根據(jù)患者的張口度，決定第二療程和第三療程是否進行。當患者的開口度達到大于30 mm 以上時，局部注射治療終止，這種方法的治療總有效率可達93%［51］。

對于張口度小于10 mm 以下者，也可以采用手術治療的方法。手術治療主要是切除雙側頰部纖維組織后，可以采用局部植皮、生物膜、雙側鼻唇溝皮瓣及遠位瓣轉(zhuǎn)移修復治療。這些治療方法近期效果可靠，但遠期效果的權威報告有限，仍然需要大量臨床病例的遠期觀察總結報告的支持［69］。

6 展 望

OSF 從1951 年被發(fā)現(xiàn)至今已有69 年之久，但由于檳榔致OSF 和致癌的動物模型未復制成功，故對其致病及致癌的過程及機理仍未完全清楚，有待于系統(tǒng)深入的研究；對于診斷與治療OSF 特異性的生物標記物仍未有確定，已被發(fā)現(xiàn)的生物標記物對OSF 的診斷與治療的特異性有限，仍需要進一步的研究。目前已有的治療方法，其臨床治療效果有待肯定和大數(shù)據(jù)的證實。這些科學問題的解決，將對保證患者生命的延長及生活質(zhì)量的提高有著十分重要的意義。

【Author contributions】Jian Xinchun and Gao Xing wrote and revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.