石祥

天津市第一中心醫(yī)院放射科 （天津 300192）

短暫性腦缺血發(fā)作是臨床常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)急癥之一。而嚴(yán)重頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄相關(guān)的短暫性腦缺血發(fā)作首次癥狀出現(xiàn)1年內(nèi)出現(xiàn)完全性腦卒中的概率是12% ～13%，5年內(nèi)是30% ～35%［1］。患者在常規(guī)的頭顱CT和磁共振成像（MRI）等檢查中沒(méi)有明顯的異常征象，臨床診斷僅局限于臨床癥狀、病史等，缺乏一種有力的檢查技術(shù)和手段，因而其定位、定性等診斷存在困難［2］。隨著CT技術(shù)持續(xù)發(fā)展，CT血管造影和CT灌注成像的應(yīng)用越發(fā)廣泛，但CT血管造影本身存在局限性，可僅是陰性結(jié)果出現(xiàn)，對(duì)血管因素導(dǎo)致的短暫性腦缺血發(fā)作僅可發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管病變情況，而不能判斷患者的腦灌注損傷程度；CT灌注成像陽(yáng)性率具有較大變異性，原因是選擇性誤差、病情嚴(yán)重程度不同以及儀器分辨力等［3］。本研究旨在探討CT灌注成像聯(lián)合CT血管造影在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽選2017年3月至2019年3月在我院診治的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作患者90例作為研究對(duì)象，男50例，女40例；年齡40～76歲，平均（63.12±5.12）歲；39例存在長(zhǎng)期吸煙史，28例存在高脂血癥史，15例存在冠心病史，15例存在糖尿病史，59例存在高血壓史。

1.2 方法

使用GE Revolution 160mm寬體探測(cè)器CT行全腦CT灌注成像和頭頸CT血管造影。CT灌注掃描采用160mm Axial掃描模式，掃描范圍是從顱頂至枕骨下緣，管球轉(zhuǎn)速1.0 s，周期2.0 s，共采集23個(gè)周期，管電壓80 kV，管電流150 mA，層厚5 mm，掃描Fov為Head，矩陣512×512。對(duì)比劑碘海醇（350 mgI/ml）50 ml與0.9%氯化鈉注射液40 ml通過(guò)雙筒高壓注射器以4.5 ml/s的流速先后注入患者右側(cè)肘正中靜脈，5 s后行全腦CT灌注成像檢查捕獲動(dòng)態(tài)掃描圖像。

在CT灌注成像結(jié)束5 min后行頭頸CT血管造影掃描。CT血管造影掃描采用GSI 80 mm Helical掃描模式，掃描范圍是從顱頂至主動(dòng)脈弓上，管球轉(zhuǎn)速0.5 s，管電壓80～140 kV，自動(dòng)管電流，螺距0.992，層厚0.625 mm，掃描Fov為L(zhǎng)arge Body，矩陣512×512。對(duì)比劑碘海醇（350 mgI/ml）50 ml與0.9%氯化鈉注射液40 ml通過(guò)雙筒高壓注射器以5 ml/s的流速先后注入患者右側(cè)肘正中靜脈，采用閾值觸發(fā)技術(shù)，監(jiān)測(cè)層面為氣管分叉層面，感興趣區(qū)置于降主動(dòng)脈內(nèi)，觸發(fā)閾值120 HU。當(dāng)感興趣區(qū)內(nèi)平均CT值≥120 HU后啟動(dòng)掃描，掃描方向?yàn)樽灾鲃?dòng)脈弓至顱頂。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

采集原始數(shù)據(jù)傳輸?shù)紾E AW4.7影像工作站做處理分析?；颊叩腃T灌注成像通過(guò)Perfusion 4D軟件處理后可得到上矢狀竇時(shí)間-密度曲線，經(jīng)鏡像法，對(duì)感興趣區(qū)、鏡像區(qū)的造影劑平均通過(guò)時(shí)間、腦血容量及腦血流量等參數(shù)進(jìn)行測(cè)量。CT血管造影圖像經(jīng)GSI Volume View軟件重建血管容積重建（VR）、最大密度投影（MIP）與曲面（Curve）圖像。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 鏡像區(qū)和感興趣區(qū)CT灌注成像參數(shù)比較

感興趣區(qū)造影劑的平均通過(guò)時(shí)間長(zhǎng)于鏡像區(qū)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.597，P=0.000）；感興趣區(qū)腦血流量低于鏡像區(qū)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.796，P=0.000）；感興趣區(qū)腦血容量低于鏡像區(qū)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.706，P=0.481），見(jiàn)表1。

表1 鏡像區(qū)和感興趣區(qū)的CT灌注成像參數(shù)比較（±s）

表1 鏡像區(qū)和感興趣區(qū)的CT灌注成像參數(shù)比較（±s）

組別 例數(shù) 平均通過(guò)時(shí)間（s）腦血流量［ml/（100 g·min）］腦血容量（ml/100 g ）90 7.81±2.10 41.25±5.72 4.74±0.46鏡像區(qū) 90 4.53±1.67 56.24±5.58 4.79±0.49 t感興趣區(qū)11.597 17.796 0.706 P 0.000 0.000 0.481

2.2 CT血管造影和CT灌注成像比較

90例中，經(jīng)CT血管造影發(fā)現(xiàn)77例血管狹窄，其中有61例CT灌注成像異常，其概率是79.2% （61/77）。13例顯示血管未狹窄，其中4例CT灌注成像異常，其概率是30.8%（4/13）。血管狹窄患者的CT灌注成像異常率高于血管未狹窄患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.015，P=0.000）。

3 討論

短暫性腦缺血發(fā)作的臨床表現(xiàn)主要是相應(yīng)供血區(qū)局灶性神經(jīng)功能缺失或者視網(wǎng)膜功能障礙，患者的預(yù)后差。盡管患者的臨床癥狀在1 h內(nèi)可自行消失，但癥狀反復(fù)發(fā)作會(huì)導(dǎo)致程度不同的神經(jīng)損傷［4］。短暫性腦缺血發(fā)作是缺血性腦卒中的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，診斷直接影響治療和預(yù)后。數(shù)字減影血管造影是腦血管病變的一種權(quán)威診斷方法，但其創(chuàng)傷大以及診斷成本高，加上患者的接受度低，使其應(yīng)用受限。且常規(guī)的CT和MRI等檢查不能發(fā)現(xiàn)同癥狀相符的病灶，因此應(yīng)探索一種更有效的早期診斷方法。

全腦CT灌注成像屬于一種新型的影像學(xué)檢查技術(shù)，可提供造影劑通過(guò)平均時(shí)間、腦血容量以及腦血流量等單位體積腦組織的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，可評(píng)估短暫性腦缺血發(fā)作患者的腦組織灌注狀態(tài)。CT血管造影指在周圍靜脈高速注入對(duì)比劑，而在造影劑峰值時(shí)做血管CT掃描，經(jīng)后臺(tái)軟件處理數(shù)據(jù)［5］。CT血管造影可準(zhǔn)確判斷患者的供血?jiǎng)用}是否狹窄，并明確狹窄的程度、部位、側(cè)支循環(huán)狀況，屬于缺血性腦血管病的常用影像學(xué)診斷技術(shù)，信息獲取的常用技術(shù)。CT灌注成像可詳細(xì)了解患者微循環(huán)水平的腦灌注情況，但是在不同的腦血流速度下有一定差異存在，在局部微血管未代償性擴(kuò)張下經(jīng)造影劑平均通過(guò)時(shí)間延長(zhǎng)反映腦血流動(dòng)力學(xué)異常，所以造影劑平均通過(guò)時(shí)間可作為腦灌注損傷的一個(gè)重要敏感指標(biāo)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期的腦缺血病變［6］。在短暫性腦缺血發(fā)作時(shí)血管的血流量下降，出現(xiàn)供血障礙，注入造影劑后通過(guò)時(shí)間變長(zhǎng)，所以感興趣區(qū)的造影劑平均通過(guò)時(shí)間比鏡像區(qū)長(zhǎng)。CT灌注成像同CT血管造影聯(lián)合診斷頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作，可縮短成像時(shí)間，適用于急診；一次掃描可實(shí)現(xiàn)平掃和增強(qiáng)掃描，還可得到腦血流灌注狀態(tài)以及供血?jiǎng)用}狀況等；為抗凝、支架、抗血小板聚集等治療提供依據(jù)［7］。

總之，在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作患者的診斷中，CT灌注成像可反映其腦灌注狀態(tài)，而CT血管造影可檢測(cè)血管病變狀態(tài)，兩種影像學(xué)檢查手段聯(lián)合使用可為診斷、明確病因等提供準(zhǔn)確依據(jù)。