劉文博

天津市永久醫(yī)院外科 （天津 300450）

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展及應(yīng)用，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在膽囊炎性疾病患者的治療中取得良好的成效，腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用完全改變了以往的傳統(tǒng)開腹手術(shù)，開啟了微創(chuàng)治療時(shí)代［1］。腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢，多數(shù)膽囊炎性疾病患者均可獲得良好效果［2-3］。為進(jìn)一步明確腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊炎性疾病患者的意義，現(xiàn)就腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)步驟、并發(fā)癥預(yù)防等進(jìn)行以下綜述。

1 適應(yīng)證及禁忌證

1.1 適應(yīng)證

（1）急性膽囊炎發(fā)病時(shí)間＜72 h；（2）發(fā)病超過72 h，但經(jīng)抗炎治療癥狀緩解，急腹癥表現(xiàn)消失；（3）無胰腺炎及黃疸；（4）無嚴(yán)重內(nèi)科及慢性疾?。唬?）經(jīng)影像學(xué)檢查可見膽囊區(qū)域雙邊影病變。

1.2 禁忌證

（1）存在麻醉禁忌； （2）合并肝硬化； （3）合并糖尿病、高血壓、胰腺炎等疾病；（4）合并心、腎、肺等相關(guān)疾??；（5）膽囊管及肝總管過長或交匯位置過低，且合并膽囊結(jié)石；（6）膽囊癌或疑為膽囊癌；（7）腹腔感染；（8）合并出血類疾?。唬?）妊娠期女性；（10）合并急性肝炎、急性闌尾炎、胸膜炎等；（11）梗阻化膿性膽管炎。

2 手術(shù)步驟

2.1 麻醉及氣腹

目前，臨床上在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)過程中多采用氣管插管麻醉、硬膜外麻醉、靜脈復(fù)合麻醉等，患者均取仰臥位，頭高腳低，向左傾斜15°，并對術(shù)區(qū)進(jìn)行消毒、穿刺。目前，臨床上常用的腹腔鏡膽囊切除術(shù)包含4孔式、3孔式、2孔式及單孔式4種形式，其中單孔取于臍孔上緣，2孔式于患者臍下緣及劍突下緣進(jìn)行穿刺，3孔式則在2孔式基礎(chǔ)上，于鎖骨中線及肋下交點(diǎn)處進(jìn)行穿刺，4孔式則在3孔式基礎(chǔ)上，于右腋前線及肋下交點(diǎn)處進(jìn)行穿刺。楊立成等［4］研究指出，腹腔鏡3孔法或4孔法膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎患者的手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)更快，患者對切口的滿意程度高，且手術(shù)并發(fā)癥少；蘇長岐等［5］研究指出，改良2孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床療效顯著優(yōu)于3孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)，且具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。對于肝臟或胃部有所遮擋的患者，可能影響手術(shù)視野或造成操作不便，可于患者腋前線處再做1孔。目前，臨床上對于單孔式腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用較少，仍需進(jìn)一步探索。穿刺后為患者實(shí)施氣腹，多采用二氧化碳?xì)飧?，而對于部分氣腹不耐受患者多采用免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)，但該方式手術(shù)視野及操作空間相對較小，可能影響手術(shù)效果。彭啟平等［6］研究指出，免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)屬于安全、實(shí)用的微創(chuàng)手術(shù)方法，是對氣腹腹腔鏡手術(shù)的完善及補(bǔ)充，可有效消除氣腹對患者及操作的不利影響，擴(kuò)展腹腔鏡手術(shù)臨床應(yīng)用范圍。

2.2 膽囊三角分離

膽囊三角分離屬于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的重要步驟，多采用鈍性吸引器操作，一邊對膽囊進(jìn)行推動，一邊吸引，有效分離膽囊三角、膽囊管及血管；對于存在腹部手術(shù)史、伴有重癥粘連的患者，可于肝臟邊緣進(jìn)行分離，利用分離鉤、彎鉗等分離粘連區(qū)域，并進(jìn)行電凝處理，避免發(fā)生出血。劉龍飛等［7］研究指出，膽囊管逆行分離法處理膽囊三角操作規(guī)范，手術(shù)效果好，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快。對于部分膽管結(jié)石患者，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)過程中可先將結(jié)石推回膽囊內(nèi)，再進(jìn)行處理，若無法推回，則需先切開壺腹，取出結(jié)石［8］。但這一過程可能導(dǎo)致膽汁溢出，可能造成微小結(jié)石落入膽總管，術(shù)中應(yīng)高度重視，避免不良事件的發(fā)生。

2.3 膽囊切除

膽囊分離，膽囊三角充分暴露后即可進(jìn)行膽囊切除，切除前需先評估膽囊情況，對于無法提抓的膽囊，則需于膽囊底部穿刺，排出其中的膽汁，以減少膽囊壓力，利于膽囊提抓。王偉等［9］研究指出，對于膽囊管或膽囊頸部結(jié)石嵌頓引發(fā)的膽囊內(nèi)高壓及膽囊壁水腫患者，可先行穿刺抽吸膽汁，起到減壓的作用；或采用電凝鉤將膽囊體部燒破，利于吸引器吸取膽汁減壓。將膽管及血管夾閉后即可進(jìn)行膽囊切除，并對殘留區(qū)進(jìn)行電灼處理，避免發(fā)生出血。目前，臨床上常用的膽囊切除術(shù)包括：（1）對于膽囊三角區(qū)無明顯粘連、炎癥發(fā)生時(shí)間短、癥狀輕微的患者，可行順行膽囊切除術(shù)，于分離及夾閉后直接切除，手術(shù)所需時(shí)間較短，僅需40～60 min，手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短；（2）對于膽囊三角區(qū)粘連嚴(yán)重、膽囊管解剖難度大、膽囊壁輕度水腫患者，可解剖膽囊壺腹部側(cè)向區(qū)域，膽囊動脈處理后，再行解剖，手術(shù)所需時(shí)間較長，約150 min； （3）對于膽囊三角區(qū)輕微粘連、膽囊壁厚、解剖層次及剝離效果差的患者，可行膽囊部分切除術(shù)，術(shù)中根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整，但其可能污染腹腔，手術(shù)所需時(shí)間較長。陸磊等［10］研究指出，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中對于Calot三角區(qū)解剖不清的患者，行逆行膽囊切除術(shù)安全可行；何賢祿和劉偉［11］研究指出，腹腔鏡下順行及逆行結(jié)合法膽囊切除術(shù)能預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，且可提升手術(shù)的安全性。

2.4 引流管放置

目前，多數(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)均需進(jìn)行引流處理，可及時(shí)幫助患者排出體內(nèi)滲出液體，且可有效預(yù)防術(shù)區(qū)及腹腔感染，了解患者術(shù)區(qū)情況。術(shù)后引流管放置，可通過檢測引流量、引流液顏色及性質(zhì)判定是否拔除引流管，當(dāng)引流量＜10 ml，引流液內(nèi)無膽汁，影像學(xué)檢查無積液時(shí)，即可將引流管拔除。余同輝等［12］研究指出，腹腔引流不僅可有效減少腹腔積液，降低殘余膿腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可通過腹腔引流早期對術(shù)后有無膽汁漏、活動性出血等情況進(jìn)行判定，以便早期補(bǔ)救，避免嚴(yán)重后果的發(fā)生。

3 并發(fā)癥

3.1 膽瘺及膽管損傷

膽瘺及膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的常見并發(fā)癥，術(shù)中操作醫(yī)師應(yīng)進(jìn)一步了解膽囊三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，結(jié)合患者病灶情況，選擇正確的分離及切除方式，避免損傷發(fā)生。敬東紅等［13］研究指出，充分了解膽囊三角及迷走膽管的解剖結(jié)構(gòu)，直視下嫻熟的手術(shù)操作及技巧、膽管損傷與膽瘺的正確處理、果斷中轉(zhuǎn)開腹及重視出院后隨訪是預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽瘺及膽管損傷的關(guān)鍵。

3.2 出血預(yù)防

膽囊切除術(shù)后患者動脈殘端及膽囊多伴有出血現(xiàn)象，術(shù)中通常采用無菌紗布進(jìn)行壓迫止血，止血后尋找出血位置，給予電凝或夾閉處理，對于出血量較多的患者應(yīng)轉(zhuǎn)為開腹處理，避免盲目進(jìn)行電凝或夾閉，以免對患者造成二次損傷。黃煒和陳怡［14］研究指出，重視膽囊三角區(qū)的鈍性分離及精細(xì)解剖，強(qiáng)調(diào)對膽囊頸部的三維結(jié)構(gòu)分離及辨認(rèn)，靈活、合理地處理患者膽管結(jié)構(gòu)解剖，據(jù)術(shù)中情況判定膽囊壁是否切除，是預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中膽管損傷及出血的關(guān)鍵。

3.3 術(shù)后感染

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后常見的感染為術(shù)中膽汁及結(jié)石引發(fā)的腹腔感染，術(shù)中應(yīng)對膽囊三角的分離進(jìn)行加強(qiáng)，并根據(jù)患者情況選擇更為安全的方式進(jìn)行摘除，若術(shù)中膽囊發(fā)生破裂，應(yīng)立即夾閉膽囊，并利用0.9%氯化鈉注射液對污染區(qū)域進(jìn)行沖洗，若膽汁中含有大量結(jié)石，應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹處理，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。安東均和蘇旅明［15］研究指出，適時(shí)選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)、規(guī)范化操作、術(shù)畢通暢引流及器械滅菌可降低術(shù)后腹腔感染發(fā)生率。

4 結(jié)論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)屬于肝膽外科較為常見的術(shù)式，臨床應(yīng)用過程中應(yīng)加強(qiáng)對手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的研究，不斷進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，將其更好地用于膽囊炎性疾病患者的治療中，以降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升手術(shù)安全性及成功率。