劉婷婷 鄭明康

廣東省珠海市婦幼保健院婦科，廣東珠海 519000

人工流產是計劃外受孕患者要求終止妊娠的方法，是避孕失敗的一種補救措施。人工流產的方法有手術流產及藥物流產。隨著社會經濟的發(fā)展，人們思想觀念的改變，婚前性行為發(fā)生率逐年升高，導致人工流產數量逐年升高[1]。我國每年有700 萬～1000 萬女性進行人工流產，其中未婚流產患者比例較高，占人工流產總數的52.53%[2]。人工流產術能解決意外妊娠問題，但有創(chuàng)手術會影響女性生殖健康[3-4]。隨著剖宮產患者數量增加，剖宮產后意外妊娠行人工流產術屬于高危流產手術，手術并發(fā)癥明顯增多，嚴重損害婦女健康[5]?！案呶Ｈ斯ち鳟a”是指6 個月內有人工流產史、1 年內有2 次人工流產史、既往累計3 次或以上重復人工流產及剖宮產術后1 年內人工流產的一類患者，這類患者人工流產的風險及并發(fā)癥風險會大大增加。為了減少育齡期婦女人工流產率和“高危人工流產”率，近年來國際上推廣了流產后關愛（PAC）這一標準化醫(yī)療服務流程[6]，目的是推廣人工流產后的高效避孕方法，推進對人工流產后婦女的生殖保健工作，有效降低育齡期婦女的人工流產率及“高危人工流產”率。本研究探討PAC 對人工流產后患者的影響及臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年7 月—2019 年6 月廣東省珠海市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）就診行人工流產患者400 例進行回顧性分析。依據干預措施將其分為對照組（178 例）和實驗組（222 例）。實驗組根據患者術后選擇的避孕方式，進一步分為優(yōu)思悅組（143 例）和宮內節(jié)育器組（79 例）。各組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），見表1～2，具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

表2 優(yōu)思悅組和宮內節(jié)育器組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組：對計劃外受孕患者進行基本人工流產前后注意事項及人工流產并發(fā)癥介紹，指導人工流產后科學避孕，觀察患者自身身體情況，發(fā)現異常及時返院處理。

實驗組：整個流程均由正規(guī)培訓過的PAC 門診醫(yī)師及護士完成。①計劃外受孕患者先到PAC 門診，由醫(yī)師詢問詳細病史，根據患者情況介紹人工流產注意事項、并發(fā)癥及術后可使用的高效避孕方式并提出合理化建議；簽署PAC 知情同意書和人工流產知情同意書；下手術醫(yī)囑并安排手術時間。②人工流產前由護士與患者及家屬進行單獨咨詢，進行人工流產后避孕咨詢，再次和醫(yī)師確定和調整患者人工流產后采取的高效避孕方式，發(fā)放健康教育處方。③進行人工流產操作，要求術中放置宮內節(jié)育器的人工流產手術患者，術后排除手術禁忌證后可立即放置；要求口服優(yōu)思悅（每片含屈螺酮3 mg 與炔雌醇0.02 mg；進口藥物注冊證號：H20 140972；Bayer Weimar GmbH und Co.KG）的患者手術當天開始服用；進行藥物流產術的患者排胎后當天開始口服優(yōu)思悅。④隨診6 個月，護士詳細詢問患者避孕方法使用情況，是否堅持使用，有無意外受孕并指導其繼續(xù)做好高效避孕措施。

對照組和實驗組的人工流產方法相同，行人工流產后觀察30 min，無特殊患者可回家休息。于人工流產后15 d 及1 個月返院復查并行陰道超聲檢查子宮內膜厚度。人工流產后1、3、6 個月由護士隨訪了解患者情況。

1.3 觀察指標

比較各組患者人工流產后陰道流血時間，1 個月后子宮內膜厚度，月經恢復情況，宮腔粘連情況，盆腔炎及患者避孕效果再次妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組陰道流血持續(xù)時間和1 個月后子宮內膜厚度比較

實驗組陰道流血持續(xù)時間短于對照組；1 個月后子宮內膜厚度大于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）。見表3。

2.2 兩組盆腔炎、月經恢復、宮腔粘連、再次妊娠情況比較

實驗組宮腔粘連發(fā)生率低于對照組，月經恢復率高于對照組，再次妊娠率低于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學意義（均P ＜0.01）。兩組盆腔炎發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表4。

表3 兩組陰道流血持續(xù)時間和1 個月后子宮內膜厚度比較（±s）

表3 兩組陰道流血持續(xù)時間和1 個月后子宮內膜厚度比較（±s）

表4 兩組盆腔炎、月經恢復、宮腔粘連、再次妊娠情況比較[例（%）]

2.3 優(yōu)思悅組和宮內節(jié)育器組陰道流血持續(xù)時間和1 個月后子宮內膜厚度比較

優(yōu)思悅組陰道流血持續(xù)時間短于宮內節(jié)育器組,1 個月后子宮內膜厚度大于宮內節(jié)育器組，差異均有高度統(tǒng)計學意義（均P ＜0.01）。見表5。

表5 優(yōu)思悅組和宮內節(jié)育器組陰道流血持續(xù)時間和1 個月后子宮內膜厚度比較（±s）

表5 優(yōu)思悅組和宮內節(jié)育器組陰道流血持續(xù)時間和1 個月后子宮內膜厚度比較（±s）

2.4 優(yōu)思悅組和宮內節(jié)育器組盆腔炎、月經恢復、宮腔粘連、再次妊娠情況比較

優(yōu)思悅組月經恢復率高于宮內節(jié)育器組，再次妊娠率低于宮內節(jié)育器組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05或P ＜0.01）。優(yōu)思悅組和宮內節(jié)育器組盆腔炎及宮腔粘連發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表6。

表6 優(yōu)思悅組和宮內節(jié)育器組盆腔炎、月經恢復、宮腔粘連、再次妊娠情況比較[例（%）]

3 討論

人工流產會損傷子宮內膜，導致宮腔粘連、月經不調、盆腔炎、不孕及異位妊娠，反復人工流產會導致并發(fā)癥風險明顯增高[7]。有研究顯示[8]，人工流產后最快在2 周左右患者可恢復排卵，半數為3 周。而PAC這一計劃生育服務項目能有效地推廣人工流產后的高效避孕方法，提高人們對人工流產危害性的認識，推進對人工流產后婦女的生殖保健工作，顯著降低育齡期婦女的重復流產率[9-10]和“高危人工流產”率。有研究顯示[11]，人工流產術后立即放置宮內節(jié)育器可避免再次妊娠。開始PAC 這一計劃生育服務項目后患者使用現代避孕措施的概率增高[12-14]。本研究結果顯示，實驗組陰道流血持續(xù)時間短于對照組；1 個月后子宮內膜厚度大于對照組；宮腔粘連發(fā)生率低于對照組；月經恢復率高于對照組；再次妊娠率低于對照組（P ＜0.01）。提示采用高效避孕方式、加強育齡期婦女對人工流產及做好避孕重要性的認識對降低育齡期婦女的重復流產和“高危人工流產”率有明顯效果。而兩組盆腔炎發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。提示高效避孕方式對降低盆腔炎的發(fā)生率無明顯效果。

高效避孕方法主要為放置宮內節(jié)育器和口服避孕藥。人工流產術后立即放置宮內節(jié)育器是一種經濟方便、安全有效并且可逆的避孕方法[15]。能降低宮腔粘連及術后感染的風險，并且對于無生育要求的婦女是一種長期有效可逆的避孕方法[16]。各種因素影響我國人工流產術后立即放置宮內節(jié)育器比例不高[17]。有研究顯示[18]，人工流產術后立即放置宮內節(jié)育器可有效避免重復人工流產，不良反應發(fā)生率低[19]。而口服避孕藥在發(fā)達國家育齡期婦女中使用率達48.00%，而在我國由于對避孕藥有較多認識上的誤解，其使用率僅為1.83%[20]。口服避孕藥可以促進子宮內膜的生長恢復，維持子宮內膜的完整，使患者盡早恢復正常的月經周期。避孕藥中的孕激素可以增加宮頸管黏液的黏稠度，防止細菌上行感染宮腔，可以有效預防盆腔炎；另外避孕藥可以使子宮內膜快速再生，防止宮腔粘連，也可以幫助排除小部分的殘留組織[21-22]。如能正確使用避孕藥，避孕效果可達99%以上[23]。本研究結果顯示，優(yōu)思悅組陰道流血持續(xù)時間短于宮內節(jié)育器組；1 個月后子宮內膜厚度大于宮內節(jié)育器組；月經恢復率高于宮內節(jié)育器組；再次妊娠率低于宮內節(jié)育器組（P ＜0.05 或P ＜0.01）。提示口服優(yōu)思悅對縮短患者人工流產后陰道流血持續(xù)時間、盡快恢復正常月經、增加子宮內膜厚度及避孕效果均優(yōu)于宮內節(jié)育器。優(yōu)思悅組和宮內節(jié)育器組盆腔炎及宮腔粘連發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），可能由于入組病例局限所致。

綜上所述，PAC 通過有效的避孕措施降低重復流產率[24-25]，改善人工流產女性的心理健康狀況[26]。PAC服務有效提高避孕效果降低了育齡期婦女人工流產率和“高危人工流產”率；對于無生育要求需要長期避孕或年齡較大的患者使用宮內節(jié)育器經濟方便并且安全有效；對于尚有生育要求或未生育的年輕患者采用口服優(yōu)思悅避孕效果更好，能較好地幫助患者子宮內膜及月經恢復，減少陰道流血時間，降低宮腔粘連發(fā)生率；PAC 服務值得在臨床上廣泛推廣。