李 芊 吳效科

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院推拿科，北京 100029；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，黑龍江哈爾濱 150040

多囊卵巢綜合征（PCOS）是育齡期女性高發(fā)的復(fù)雜性內(nèi)分泌疾病，其典型臨床表現(xiàn)為持續(xù)性無排卵和高雄激素血癥，常伴有不同程度的胰島素抵抗和肥胖等[1]。針灸是中國傳統(tǒng)療法的瑰寶，其獨(dú)特的治療途徑和療效得到了世界各地臨床研究者的關(guān)注。迄今為止，很多關(guān)于PCOS 的臨床試驗(yàn)都采用固定的標(biāo)準(zhǔn)化針刺方案，而沒有考慮患者的個(gè)體差異，因此本研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施便應(yīng)運(yùn)而生。本研究旨在比較個(gè)體化取穴與標(biāo)準(zhǔn)化取穴針刺治療PCOS 無排卵女性的臨床效果，為針灸治療PCOS 提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年5 月—12 月于徐州市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）生殖免疫門診就診的80 例PCOS患者作為研究對(duì)象，采用中央隨機(jī)法將患者分為個(gè)體化取穴組和標(biāo)準(zhǔn)化取穴組，每組各40 例。個(gè)體化取穴組年齡18～38 歲，平均（27.93±6.76）歲；病程1～11 年，平均（5.81±3.77）年。標(biāo)準(zhǔn)化取穴組年齡18～36 歲，平均（25.45±7.28）歲；病程1～10 年，平均（5.64±3.25）年。兩組患者年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照修改Rotterdam 標(biāo)準(zhǔn)[2]，必須滿足月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)；同時(shí)滿足以下兩項(xiàng)中的一項(xiàng)或兩項(xiàng)：①陰道超聲示直徑≤9 mm 的竇狀卵泡數(shù)多于12 個(gè)或卵巢體積＞10 cm3；②生化或臨床高雄激素血癥。其中月經(jīng)稀發(fā)定義為月經(jīng)周期＞35 d，閉經(jīng)為2 次月經(jīng)間隔時(shí)間＞90 d，臨床高雄激素血癥為Ferriman-Gallwey（FG）評(píng)分≥5 分[3]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中無“PCOS”的病名，但究其主要特征可歸為“不孕”“經(jīng)遲”“閉經(jīng)”等范疇。參考馬寶璋主編的“十二五”《中醫(yī)婦科學(xué)》[4]教材相關(guān)內(nèi)容，制訂了本研究的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)：①脾腎陽虛型。見月經(jīng)稀發(fā)，量少色淡，腰酸痛，頭暈耳鳴，大便溏瀉，神疲肢倦，舌淡苔白滑，脈細(xì)或沉。②肝腎陰虛型。見月經(jīng)稀發(fā)，量少色鮮紅，腰酸腿軟，頭暈?zāi)垦?，五心煩熱，舌紅苔少或無，脈弦細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18～40 歲女性；②符合“1.2”項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①高催乳素血癥；②因腎上腺或卵巢腫瘤雄激素分泌異常增多；③未矯正的甲狀腺疾??；④庫欣綜合征；⑤已知的先天腎上腺皮質(zhì)增生癥；⑥近3 個(gè)月使用過雌激素或口服避孕藥等激素類藥物；⑦近3 個(gè)月使用過其他影響生殖或代謝功能的藥物；⑧近3 個(gè)月接受過針刺治療。

1.5 方法

兩組針刺治療均始于自發(fā)月經(jīng)或孕激素撤退性出血后第5 天，每周2 次，每次間隔不少于2 d（治療期間若患者月經(jīng)不能按時(shí)來潮，不再進(jìn)行撤退性出血），治療4 個(gè)月，共針刺32 次，針刺治療全程均由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)中醫(yī)針灸師操作。

個(gè)體化取穴組嚴(yán)格遵循CONSORT[5]和STRICTA[6]規(guī)定，參照中醫(yī)辨證理論分為脾腎陽虛和肝腎陰虛兩型?；狙ㄎ唬宏P(guān)元、天樞、氣海、中脘、三陰交、陰陵泉。此外，脾腎陽虛型加足三里、神闕、腎俞、脾俞、命門、上髎、次髎、中髎、下髎；肝腎陰虛型加太溪、心俞、肝俞。針刺方法：使用蘇州華佗醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的一次性不銹鋼無菌針（批號(hào)：215005），直刺腹部及腿部穴位，各穴位盡量深刺，安全深度為1～1.5 寸，根據(jù)受試者胖瘦進(jìn)行調(diào)整，留針30 min。其中三陰交和陰陵泉使用Schwa Medico 公司生產(chǎn)的SUPER4 digital型電針儀，進(jìn)行脈沖長度0.3 ms，低頻2 Hz 的電針刺激，其余穴位每10 分鐘進(jìn)行手法捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉，要求有酸麻脹痛感，其中腹部應(yīng)針刺到肌肉纖維層，即進(jìn)針有滯針感。

標(biāo)準(zhǔn)化取穴組的設(shè)計(jì)是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，治以補(bǔ)腎、健脾、疏肝、調(diào)理沖任，循經(jīng)選取任、脾、肝等經(jīng)穴為主穴，選用按部配穴法，依據(jù)針灸準(zhǔn)則選用補(bǔ)瀉手法。使用與個(gè)體化取穴組相同批號(hào)的一次性不銹鋼無菌針，直刺腹部和腿部穴位15～35 mm，留針30 min。相鄰2 次針刺治療以下面兩組穴位交替使用。穴位選取方法：第一組取穴中極、氣海、歸來、三陰交、陰陵泉、合谷和百會(huì)，共11 針，針刺以得氣為準(zhǔn)。中極、氣海、歸來、三陰交和陰陵泉使用與個(gè)體化取穴相同的電針儀進(jìn)行電針刺激。其余穴位每隔10 min進(jìn)行手法捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉，共3 次。第二組穴位包括天樞、歸來、中極、氣海、三陰交、太沖、內(nèi)關(guān)和百會(huì)，共13 針。天樞、歸來、三陰交和太沖采用電針刺激，其余穴位每隔10 min 進(jìn)行手法捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉，具體操作方法同第一組。此外，個(gè)體化取穴組和標(biāo)準(zhǔn)化取穴組的針刺治療均要求進(jìn)針時(shí)產(chǎn)生得氣的效果，即針刺深度應(yīng)足夠深達(dá)到肌肉或纖維組織，當(dāng)針灸針插入后，輕柔刺激針灸針直到產(chǎn)生酸麻脹痛感，此時(shí)針感反射傳入感覺激活。

1.6 觀察指標(biāo)

①測量患者治療前的體重指數(shù)（BMI）和腰臀比（WHR）；②實(shí)驗(yàn)室檢測：自發(fā)月經(jīng)或孕激素撤退性出血的第3 天空腹采血，設(shè)置離心參數(shù)，3000 r/min，離心10 min，離心半徑16 cm，離心后分離上層血清，通過放射免疫法測定血清黃體生成素/卵泡刺激素（LH/FSH）、總睪酮（T）、空腹血糖（FPG）、穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）；③記錄過去4 個(gè)月的月經(jīng)情況；④治療結(jié)束后，重復(fù)檢測上述所有檢查，治療前后血樣本均由徐州金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心統(tǒng)一檢測。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后BMI、WHR 和FPG 水平比較

兩組治療前BMI、WHR 和FPG 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組治療后BMI、WHR 和FPG 水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。但兩組治療后BMI、WHR 和FPG 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后BMI、WHR 和FPG 水平比較（）

表1 兩組患者治療前后BMI、WHR 和FPG 水平比較（）

注：與同組治療前比較，aP ＜0.05。BMI：體重指數(shù)；WHR：腰臀比；FPG：空腹血糖

2.2 兩組患者治療前后LH/FSH、T、HOMA-IR 和恢復(fù)排卵性月經(jīng)人數(shù)比較

兩組治療前LH/FSH、T 和HOMA-IR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，兩組LH/FSH、T、HOMA-IR 均低于治療前，且個(gè)體化取穴組低于標(biāo)準(zhǔn)化取穴組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。治療后，個(gè)體化取穴組40 例中恢復(fù)排卵性月經(jīng)13 例（32.5%），標(biāo)準(zhǔn)化取穴組40 例中恢復(fù)排卵性月經(jīng)4 例（10.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.05，P ＜0.05）。

表2 兩組患者治療前后LH/FSH、T 和HOMA-IR 比較（）

表2 兩組患者治療前后LH/FSH、T 和HOMA-IR 比較（）

注：與同組治療前比較，aP ＜0.05；與標(biāo)準(zhǔn)化取穴組治療后比較，bP ＜0.05。LH/FSH：黃體生成素/卵泡刺激素；T：總睪酮；HOMA-IR：穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)

3 討論

PCOS 是育齡期女性常見病因尚不明確的復(fù)雜性疾病，下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO 軸）功能紊亂是PCOS 發(fā)病的核心，其可與中醫(yī)所說的腎氣-天癸-沖任-胞宮生殖軸的紊亂相對(duì)應(yīng)。西晉時(shí)期皇甫謐于《針灸甲乙經(jīng)》一書中就記載了針灸可以治療女子不孕[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究更是從作用機(jī)制方面對(duì)針刺治療PCOS做出了進(jìn)一步解釋與說明。黃琪[8]開展的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，電針可通過調(diào)控SIRT1/NF-κB 炎癥信號(hào)通路，改善肥胖狀態(tài)并提高胰島素敏感性，從而防治肥胖及胰島素抵抗。有研究示針刺能調(diào)節(jié)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生，從而調(diào)節(jié)LH、FSH 分泌，進(jìn)而使HPO 軸功能協(xié)調(diào)化[9-11]。另外，針灸可抑制卵泡膜細(xì)胞層P450c17a 表達(dá)，從而抑制卵巢內(nèi)T 合成，降低PCOS 血清雄激素[12]。有研究認(rèn)為針刺能夠減少T 釋放，是因?yàn)獒槾棠軌蚪档吐殉步桓猩窠?jīng)活性，由于PCOS 患者有交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)的特點(diǎn)，因此針刺可以降低T[13-14]。楊陽等[15]通過臨床研究證實(shí)，針灸聯(lián)合中藥復(fù)方可改善卵巢功能，增加子宮內(nèi)膜厚度和優(yōu)勢(shì)排卵，同時(shí)降低性激素水平。張俊新等[16]發(fā)現(xiàn)，針?biāo)幝?lián)合可降低胰島素有絲分裂激活蛋白激酶細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶途徑（MAPK/ERK 傳導(dǎo)通路）ERK1、p-ERK1 及p-ERK2 的蛋白表達(dá)量，抑制MAPK/ERK 通路異常強(qiáng)化，從而改善胰島素抵抗。許多研究表明，針刺能夠增加胰島素敏感性[9]，可以調(diào)控卵巢組織p-Akt 蛋白表達(dá)[17]，同時(shí)針刺也可以通過刺激PCOS 患者自主神經(jīng)系統(tǒng)來調(diào)節(jié)葡萄糖穩(wěn)態(tài)[18]，從而降低PCOS 患者發(fā)生糖尿病和心腦血管疾病等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的可能。付曙光等[19]認(rèn)為，針?biāo)幝?lián)合可降低基因STMN1、DENND1A 的表達(dá)水平，基因表達(dá)的下調(diào)減輕了其對(duì)性激素分泌的促進(jìn)，從而降低FSH、LH 水平。同時(shí)，電針能改善卵母細(xì)胞生長，恢復(fù)排卵功能[20]。這些研究結(jié)果均與本研究結(jié)果一致。

中醫(yī)認(rèn)為PCOS 的發(fā)病責(zé)之于腎、脾、肝，而腎虛為致病之本[21-23]。個(gè)體化取穴強(qiáng)調(diào)辨證施治，在補(bǔ)腎健脾疏肝、調(diào)理沖任的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者體征和癥狀進(jìn)行辨證取穴。主穴關(guān)元、氣海、中脘均屬任脈之穴，任脈起于胞中，主胞胎，關(guān)元為足三陰經(jīng)與任脈之交會(huì)穴，可調(diào)一身元?dú)?，三穴配合可培腎固本、益氣助陽以通經(jīng)。脾腎陽虛者配合足三里補(bǔ)氣健脾，固后天之本；腎俞、脾俞溫補(bǔ)脾腎；上髎、中髎、下髎、次髎同用可助陽化氣；神闕、命門以培補(bǔ)沖任，溫養(yǎng)氣血。各穴合用，配合手法及電針刺激更能起到健脾溫腎之效。肝腎陰虛型選穴依據(jù)：太溪為足少陰腎經(jīng)之原穴，有補(bǔ)腎填精，清熱生氣之功；配合心俞、肝俞補(bǔ)益肝腎，使氣機(jī)流動(dòng)[24]。以上諸穴共奏補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)陰清熱之功。

標(biāo)準(zhǔn)化取穴組，循經(jīng)選取任、脾、肝等經(jīng)穴為主穴。選取任脈之中極、氣海意在通過調(diào)理任脈以調(diào)節(jié)一身之陰脈，其中氣海為先天元?dú)鈪R聚之所，可調(diào)理一身之氣，有益氣助陽以通經(jīng)之效。中極為足三陰、任脈之交會(huì)處，也是膀胱之募穴，有補(bǔ)益腎氣、清利下焦?jié)駸岬淖饔茫灰颉瓣柮鞫鄽舛嘌?，選取胃經(jīng)之天樞、歸來，其中天樞為大腸之募穴，即臟腑之氣會(huì)于胸腹之處；陰陵泉為脾之合穴，此處經(jīng)氣充盛可運(yùn)化水濕；配合足厥陰肝經(jīng)之原穴太沖以疏肝解郁、理氣調(diào)經(jīng)，共奏補(bǔ)血活血行氣之功；合谷為手陽明大腸經(jīng)之原穴，是調(diào)理人體氣機(jī)之要穴，可理血活血、通經(jīng)止痛；百會(huì)為督脈經(jīng)穴，能通達(dá)陰陽脈絡(luò)，多穴合用，共奏調(diào)和肝脾腎、通調(diào)沖任之效。

中醫(yī)學(xué)是以“證”為核心的醫(yī)學(xué)體系，“辨證論治”體系是中醫(yī)的特色和優(yōu)勢(shì)[25]。針刺療法同樣需要通過鑒別患者的體征和癥狀來選取穴位。Napadow 等[26]研究表明，基于辨證論治的針灸可更有效改善月經(jīng)周期和代謝紊亂。本研究結(jié)果顯示，兩組均有一定人數(shù)恢復(fù)恢復(fù)排卵性月經(jīng)；LH/FSH、T、HOMA-IR 均降低，提示針刺可以改善女性排卵性月經(jīng)，調(diào)節(jié)HPO 軸平衡和改善糖脂代謝水平，且個(gè)體化取穴針刺優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)化取穴。因此，本研究認(rèn)為個(gè)體化取穴通過辨證論治進(jìn)行個(gè)體化治療，能夠更精準(zhǔn)地利用傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)腧穴運(yùn)行氣血的作用，更大程度地利用針刺調(diào)控信號(hào)傳導(dǎo)通路、抑制基因表達(dá)水平、降低交感神經(jīng)興奮等作用機(jī)制，改善PCOS 女性月經(jīng)、內(nèi)分泌失調(diào)和胰島素抵抗，從而恢復(fù)機(jī)體“整體平衡”，這也是個(gè)體化取穴辨證治療最顯著的優(yōu)勢(shì)之處。