周嬌嬌 李華山

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院肛腸科，北京 100053

直腸脫垂是指直腸的黏膜層或全層自肛門脫出的盆底衰弱性疾病，常見于老年女性和兒童[1-3]。一般認(rèn)為，盆底肌肉和直腸周圍結(jié)締組織的松弛是老年女性直腸脫垂的主要原因；便秘和腹瀉是小兒直腸脫垂的主要原因。社會壓力可能是引起直腸脫垂治療后復(fù)發(fā)的因素[4-6]。另外，絕大多數(shù)完全性直腸脫垂患者術(shù)后的盆底功能并沒有明顯改善[7-8]。中醫(yī)在治療方面一直注重整體原則[9]，其中針灸療法具有簡、便、廉、效且無不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，在治療直腸脫垂方面效果顯著[10-12]。目前針灸治療直腸脫垂用穴規(guī)律的相關(guān)研究較少，本文采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對其進(jìn)行分析，以期為臨床上直腸脫垂的針灸治療提供一定的參考意見，同時(shí)也為相關(guān)科研提供一定的思路。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

針對“針灸治療直腸脫垂”主題相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，時(shí)間限定為“建庫至2019 年12 月”，數(shù)據(jù)庫檢索策略如下：

中國知網(wǎng)：SU=（“針灸”+“針刺”+“艾灸”+“耳針”+“電針”+“埋線”+“埋針”+“穴位注射”）*（“直腸脫垂”+“直腸黏膜脫垂”+“完全性直腸脫垂”+“直腸黏膜內(nèi)脫垂”+“直腸內(nèi)脫垂”+“脫肛”）。萬方數(shù)據(jù)：主題（直腸脫垂+直腸黏膜脫垂+完全性直腸脫垂+直腸黏膜內(nèi)脫垂+直腸內(nèi)脫垂+脫肛）* 主題（針灸+針刺+艾灸+耳針+電針+埋線+埋針+穴位注射），且智能檢索主題詞擴(kuò)展。維普期刊：M=（直腸脫垂OR 直腸黏膜脫垂OR完全性直腸脫垂OR 直腸黏膜內(nèi)脫垂OR 直腸內(nèi)脫垂OR 脫肛）和M=（針灸OR 針刺OR 艾灸OR 耳針OR 電針OR 埋線OR 埋針OR 穴位注射）。PubMed：（“Acupuncture Therapy”[Mesh]）AND“Rectal Prolapse”[Mesh]。Web of Science 核心合集：TS=（moxibustion OR acupuncture OR warming needle moxibustion OR ear-acupuncture OR electroacupuncture OR implanting catgut in acupoint OR acupoint）AND TS=Rectal Prolapse。

1.2 人工篩查

將檢索文獻(xiàn)去重并依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全文的人工檢索，最終確定針灸治療直腸脫垂的文獻(xiàn)和處方。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象是“人”的療效觀察或?qū)＜医?jīng)驗(yàn)或個(gè)案報(bào)道等；明確診斷為直腸脫垂；治療上以針灸治療為主，且效果確切；明確給出針灸處方，且僅分析主穴；所采用的診斷與療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均為國內(nèi)同行公認(rèn)的通用標(biāo)準(zhǔn)[13]；不同文章中針灸處方相同的或者文章重復(fù)發(fā)表的，均計(jì)為一條處方。排除標(biāo)準(zhǔn)：綜述類或古代文獻(xiàn)探討類文章。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范化

參照現(xiàn)代文獻(xiàn)以及《腧穴名稱與定位》[14]，對所選用實(shí)施部位的名稱、定位、歸經(jīng)、特定穴等進(jìn)行規(guī)范。

1.4 數(shù)據(jù)庫的建立與數(shù)據(jù)分析

將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的處方，錄入Microsoft Excel 2007，構(gòu)建處方數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)。利用CiteSpace 將處方規(guī)律可視化呈現(xiàn)，并進(jìn)行聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)

具體技術(shù)路線圖見圖1。共94 篇文獻(xiàn)納入研究，獲得112 條處方，其中8 篇為多條處方，余86 篇均為1 條處方；共有具體措施22 種（表1），則每種治療措施的平均處方為5 個(gè)，高于平均處方數(shù)的治療措施有4 種，分別為針刺、針刺+艾灸、艾灸和電針。

2.2 處方共現(xiàn)分析

圖1 技術(shù)路線圖

表1 現(xiàn)代文獻(xiàn)中針灸治療直腸脫垂的處方統(tǒng)計(jì)

運(yùn)用CiteSpace 對處方進(jìn)行聚類分析，見圖2。前十共現(xiàn)頻次、前十中介中心性的處方統(tǒng)計(jì)分別見表2～3?？芍喊钠⒂岷歪槾唐⒂岬闹薪橹行男詳?shù)值最大；共現(xiàn)頻次最多的處方是針刺長強(qiáng)和針刺百會；共獲得7 個(gè)聚類（模塊值為0.6995，平均輪廓值為0.6849）。

圖2 現(xiàn)代文獻(xiàn)中針灸治療直腸脫垂的處方共現(xiàn)圖

表2 現(xiàn)代文獻(xiàn)中針灸治療直腸脫垂的處方共現(xiàn)頻次統(tǒng)計(jì)（前十）

表3 現(xiàn)代文獻(xiàn)中針灸治療直腸脫垂的處方中介中心性統(tǒng)計(jì)（前十）

2.3 腧穴頻次統(tǒng)計(jì)

所選腧穴累計(jì)應(yīng)用451 次，共涉及腧穴67 個(gè)，平均每個(gè)腧穴應(yīng)用6.73 次，高于平均頻次的有14 個(gè)（表4），占20.90%，其中長強(qiáng)和百會選用最多。

表4 針灸治療直腸脫垂的腧穴應(yīng)用高于平均頻次的腧穴統(tǒng)計(jì)

2.4 腧穴歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

選用腧穴按照所在經(jīng)絡(luò)用穴個(gè)數(shù)和頻次統(tǒng)計(jì)見表5?？芍核x腧穴涉及10 條正經(jīng)、任脈、督脈以及21 個(gè)經(jīng)外奇穴；其中督脈、膀胱經(jīng)、任脈和胃經(jīng)的使用頻次較高。

2.5 腧穴所在部位統(tǒng)計(jì)

按照人體分為頭面頸項(xiàng)部、胸膺脅腹部、肩背腰尻部、上肢部和下肢部等五個(gè)部分，對腧穴所在部位選用的個(gè)數(shù)和總頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，見表6。結(jié)果顯示：肩背腰尻部的腧穴個(gè)數(shù)和應(yīng)用總頻次均最多，其中長強(qiáng)應(yīng)用最多，為68 次。

表5 現(xiàn)代文獻(xiàn)中針灸治療直腸脫垂的腧穴歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

表6 現(xiàn)代文獻(xiàn)中針灸治療直腸脫垂的腧穴所在部位統(tǒng)計(jì)

2.6 特定穴頻次統(tǒng)計(jì)

所用腧穴共67 個(gè)，其中特定穴有36 個(gè)，占53.73%，見表7。可知：特定穴的總應(yīng)用297 次，平均每個(gè)應(yīng)用8.25 次；高于平均使用頻次的有絡(luò)穴中的長強(qiáng)，背俞穴中的大腸俞、脾俞和腎俞，同屬于下合穴、合穴中的足三里，募穴中的關(guān)元，原穴中的氣海。

3 討論

直腸脫垂屬于中醫(yī)“脫肛”范疇，其主要病機(jī)為氣虛下陷，腸道收攝無權(quán)而出，也有部分研究認(rèn)為其為濕熱下注，迫使大腸隨邪氣而出[15-16]。病位在大腸，與脾、胃、腎等相關(guān)[17]。本研究發(fā)現(xiàn)針灸治療直腸脫垂方式有22 種，以針刺、針刺+艾灸、艾灸和電針為主，其中針刺可和氣血、通經(jīng)絡(luò)及調(diào)臟腑，具有簡、便、效、廉且安全的優(yōu)點(diǎn)[18-19]，使用最為頻繁。

表7 現(xiàn)代文獻(xiàn)中針灸治療直腸脫垂的特定穴統(tǒng)計(jì)

艾灸脾俞和針刺脾俞作為高中介中心性節(jié)點(diǎn)，屬于關(guān)鍵處方[20]。而脾俞是脾的背俞穴，可調(diào)節(jié)脾的功能[21]。脾為后天之本、氣血生化之源以及氣機(jī)升降之樞[22]，說明治療中注重調(diào)節(jié)脾的功能。針刺長強(qiáng)和針刺百會是共現(xiàn)頻次最多的處方，亦說明了針刺的重要性。

所用腧穴共67 個(gè)，以長強(qiáng)和百會居多，說明選穴相對集中。所用腧穴以督脈、膀胱經(jīng)、任脈、胃經(jīng)為主。元代滑壽在《十四經(jīng)發(fā)揮》中提及督脈為“陽脈之都綱”[23]，即督脈為陽脈之海，督領(lǐng)全身陽氣[24]，而位于下腹部的任脈穴具有補(bǔ)虛復(fù)元、益氣扶正的作用[25]，即選用督脈和任脈的腧穴符合直腸脫垂的氣虛下陷證；足太陽膀胱經(jīng)的循行路線很廣，其分支從腰中下挾脊貫臀[26]，即經(jīng)過肛門，體現(xiàn)了“經(jīng)絡(luò)所過、主治所及”的主治規(guī)律；足陽明胃經(jīng)屬于胃，絡(luò)于脾，因此與脾胃關(guān)系密切，故可用于直腸脫垂的治療。

肩背腰尻部應(yīng)用最多的長強(qiáng)稟賦督脈盛陽之精氣，升陽力極強(qiáng)[27]，體現(xiàn)了腧穴的近治作用；其次是頭面頸項(xiàng)部中的百會，其位于督脈和手足三陽經(jīng)的交會之處，具有百脈朝宗之勢，為治療氣虛下陷證的要穴[28]，體現(xiàn)了腧穴的遠(yuǎn)治作用。背俞穴可調(diào)節(jié)臟腑功能，直腸脫垂的病位在大腸，與脾、胃、腎相關(guān)，故大腸俞、脾俞和腎俞的應(yīng)用頻次最多。合穴可反映并調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)之氣及臟腑氣血[29]，經(jīng)云“合治內(nèi)府”即下合穴可治六腑病癥[30]，而足三里既是胃經(jīng)的合穴，又是胃的下合穴，且直腸脫垂與胃相關(guān)，故足三里為常用腧穴。募穴是指臟腑之氣聚于胸腹部的腧穴，與其所屬臟腑聯(lián)系密切[31]。關(guān)元是小腸的募穴[32]，具有調(diào)節(jié)小腸分清泌濁的功能，對泄瀉、便秘有很好的調(diào)節(jié)作用，且可用于慢性虛損性疾病[28]，故可作為常用之穴。原穴能反映臟腑生理病理的狀態(tài)[33]，氣海為肓之原穴，是腎精化氣所在之處，而直腸脫垂與腎相關(guān)，且一般為氣虛下陷證，故常用于治療直腸脫垂。

綜上所述，針灸治療直腸脫垂以針刺為主，選穴以長強(qiáng)、百會為主，注重腧穴配伍。取督脈、任脈、胃經(jīng)之穴以補(bǔ)虛復(fù)元、益氣扶正，取膀胱經(jīng)之穴以達(dá)“經(jīng)絡(luò)所過、主治所及”，且注重特定穴應(yīng)用以達(dá)調(diào)理臟腑、升陽止陷之功。這些規(guī)律可為臨床與科研提供一定的研究思路。