周作玲 郭 穎 楊 娜

北京市順義區(qū)醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 101300

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）術(shù)是常用的膽總管及胰腺疾病主要診治方法，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]。雖ERCP 的創(chuàng)傷性小，但仍有創(chuàng)傷性，加上十二指腸乳頭、肝膽胰管等組織的解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，操作難度較高，術(shù)后仍有胰腺炎、高淀粉酶血癥等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[2-3]。其中高淀粉酶血癥是ERCP 術(shù)后常見并發(fā)癥，可引起急性重癥胰腺炎、多器官功能障礙綜合征等多種疾病，危及生命安全[4-5]?？梢?，盡早發(fā)現(xiàn)ERCP 術(shù)后可能的高淀粉酶血癥風(fēng)險因素并給予干預(yù)，對減少術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生、改善預(yù)后意義重大。本研究主要觀察ERCP 術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生情況，并分析可能導(dǎo)致術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生的影響因素，旨在為未來ERCP 術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生的預(yù)防和干預(yù)提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015 年10 月—2019 年6 月北京市順義區(qū)醫(yī)院接受ERCP 術(shù)治療的112 例患者臨床資料，112 例患者中男58 例，女54 例；年齡21～57 歲，平均（39.61±5.74）歲；體重指數(shù)17.49～22.63 kg/m2，平均（20.06±1.01）kg/m2。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受ERCP 術(shù)；②術(shù)前血淀粉酶水平正常；③病歷資料、影像學(xué)資料、隨訪資料均完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肺、腎等臟器功能障礙；②急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作；③內(nèi)窺鏡檢查禁忌證。

1.3 方法

1.3.1 ERCP 術(shù)后高淀粉酶血癥判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后4 h 或術(shù)后12 h 血淀粉酶水平均高于正常上限（碘比色法≥180 U/L），且未出現(xiàn)腹痛及相關(guān)影像學(xué)表現(xiàn)。依據(jù)ERCP 術(shù)后有無發(fā)生高淀粉酶血癥將全部患者分為發(fā)生組與未發(fā)生組。

1.3.2 基線資料調(diào)查方法 自制問卷，記錄患者一般情況。①性別；②年齡；③膽總管狹窄：有腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、間歇性黃疸等癥狀，間歇期逐漸縮短，且癥狀越來越嚴(yán)重；④十二指腸乳頭憩室：可采用膽道造影、X 線鋇餐等檢查確診。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查方法 ①凝血功能：采集術(shù)后清晨空腹血3 mL，離心處理（離心速度：3000 r/min 離心10 min，離心半徑：17.5 cm），離心完畢后取血漿待檢。選用美思康電子血液分析儀檢測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）水平。②肝功能：采集術(shù)后清晨空腹血3 mL，離心處理（離心速度：3000 r/min離心10 min，離心半徑：15 cm），離心完畢后取上清液待檢，使用日立全自動檢測儀檢測谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶（GGT）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平。②血脂：采集術(shù)后清晨空腹血3 mL，離心處理（離心速度：3000 r/min 離心10 min，離心半徑：10 cm），離心完畢后取上清液待檢。采用邁瑞生物醫(yī)療血液生化分析儀檢測血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。全部計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料用例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析建立logistic 多元回歸模型分析檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ERCP 術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生情況

全部112 例患者ERCP 術(shù)后有24 例發(fā)生高淀粉酶血癥，發(fā)生率為21.43%（24/112）。

2.2 ERCP 術(shù)后發(fā)生與未發(fā)生高淀粉酶血癥的基線資料及實(shí)驗(yàn)室資料比較

發(fā)生組膽總管狹窄、十二指腸乳頭憩室占比均高于未發(fā)生組，PT、GGT、TG 水平均高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；組間其他資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 ERCP 術(shù)后發(fā)生與未發(fā)生高淀粉酶血癥患者基線資料及實(shí)驗(yàn)室資料比較

2.3 ERCP 術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥的單因素分析

將2.2 組間基線資料比較結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）的變量作為自變量納入膽總管狹窄（1=有，0=無）、十二指腸乳頭憩室（1=有，0=無）均為分類變量，PT、GGT、TG 均為連續(xù)變量，將ERCP術(shù)后有無發(fā)生高淀粉酶血癥作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），膽總管狹窄、十二指腸乳頭憩室、高PT水平、高GGT 水平、高TG 水平均是ERCP 術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥的影響因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見表2。

表2 ERCP 術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥的單因素分析

2.4 ERCP 術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥的多因素分析

將行ERCP 術(shù)患者的全部基線資料納入，并作為自變量，將ERCP 術(shù)后有無發(fā)生高淀粉酶血癥作為因變量（1=有，0=無），建立logistic 多元回歸模型行多因素分析結(jié)果顯示，在校正性別、年齡、APTT、ALT、TC 帶來的影響后，有膽總管狹窄、有十二指腸乳頭憩室、高PT 水平、高GGT 水平、高TG 水平均是ERCP術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥的影響因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見表3。

表3 ERCP 術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥的多因素分析

3 討論

ERCP 術(shù)雖可有效改善患者的原發(fā)病病情，但部分患者術(shù)后存在高淀粉酶血癥發(fā)生風(fēng)險，不僅影響治療效果，更甚者增加死亡風(fēng)險[6]。因此，探討分析影響ERCP 術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥的影響因素，對早期采取針對性措施進(jìn)行預(yù)防及干預(yù)極為關(guān)鍵。

據(jù)流行病學(xué)研究顯示，ERCP 術(shù)后高淀粉酶血癥的發(fā)生率在13.4%～52.7%[7]。而本研究納入的112 例行ERCP 術(shù)患者中，有24 例術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥，發(fā)生率為21.43%，在上述研究結(jié)果范圍內(nèi)，提示ERCP術(shù)后仍有較高的高淀粉酶血癥發(fā)生風(fēng)險，早期干預(yù)尤為關(guān)鍵，而早期干預(yù)的合理方案制訂則需要明確疾病的影響因素。本研究將全部可能的因素納入，通過單因素與多因素分析發(fā)現(xiàn)，有膽總管狹窄、有十二指腸乳頭憩室、高PT 水平、高GGT 水平、高TG 水平均是ERCP 術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥的影響因素。ERCP 術(shù)中存在膽總管狹窄患者的導(dǎo)絲可對管壁造成摩擦性損傷，術(shù)后易發(fā)生胰液反流，從而引發(fā)高淀粉酶血癥[8-10]。十二指腸乳頭憩室可引發(fā)感染，感染后乳頭出現(xiàn)腫大現(xiàn)象導(dǎo)致插管困難、引流不暢，并發(fā)高淀粉酶血癥風(fēng)險較高[11-13]。對此，建議存在上述影響因素的患者，術(shù)前應(yīng)接受全身檢查，并由熟練掌握十二指腸乳頭與憩室之間關(guān)系的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，確保手術(shù)安全性[14-15]。PT 時間延長與凝血因子功能障礙、纖溶系統(tǒng)功能亢進(jìn)密切相關(guān)，且急慢性肝病、阻塞性黃疸也會帶來影響[16-17]。目前臨床尚無法確認(rèn)ERCP 手術(shù)患者PT 時間延長的原因，具體機(jī)制較復(fù)雜。但PT 延長會引起術(shù)后出血及炎癥反應(yīng)，從而提高術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生率[18-19]。阻塞性黃疸、肝炎等患者中可見GGT水平明顯升高[20-21]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)該指標(biāo)為ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生的影響因素，但具體機(jī)制尚未明確，仍需進(jìn)一步研究探討。TG 升高可引發(fā)阻塞性黃疸，加上術(shù)中對乳頭解剖結(jié)構(gòu)的破壞和結(jié)石嵌頓，醫(yī)源性損傷風(fēng)險高，極易引起術(shù)后高淀粉酶血癥[22-23]。對于存在上述影響因素的患者，建議密切監(jiān)測患者的PT、GGT、TG 水平，若發(fā)現(xiàn)異常情況，及時反饋醫(yī)生，并采取相應(yīng)的處理措施[24-25]。

綜上所述，膽總管狹窄、十二指腸乳頭憩室、高PT 水平、高GGT 水平、高TG 水平可能會增加ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生風(fēng)險，臨床應(yīng)重視對存在上述風(fēng)險因素的患者實(shí)施合理干預(yù)，可能對減少發(fā)生率、改善預(yù)后有積極意義。