鄭愛東 嚴錫祥 崔永華 張振恩 潘國翠

1.南通大學附屬建湖醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇建湖 224700；2.南通大學附屬建湖醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇建湖 224700

重度顱腦損傷是一種臨床常見的危急重癥，是指腦部受到直接或間接的外部暴力所引發(fā)的腦部損傷，會引起機體處于應激狀態(tài)，還會引發(fā)機體糖耐量降低、耗氧量增加、蛋白質(zhì)分解加劇、低蛋白血癥等癥狀[1]。目前，臨床治療重度顱腦損傷主要采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的措施，能夠及時補充機體所需營養(yǎng)，還能夠激活機體免疫系統(tǒng)和胃腸道系統(tǒng)，有助于改善預后[2]。然而由于重度顱腦患者多伴有胃腸黏膜低灌注，導致胃腸黏膜屏障功能受到抑制，使得機體無法有效吸收營養(yǎng)物質(zhì)，造成營養(yǎng)物質(zhì)的浪費[3]。益生菌是一種能夠定植于腸道中的活性微生物，能夠調(diào)節(jié)腸道的菌群失衡，促進胃腸黏膜屏障的修復，提高機體免疫力[4]。然而益生菌強化腸內(nèi)營養(yǎng)支持用于重度顱腦損傷方面的研究較少。本研究探討益生菌強化腸內(nèi)營養(yǎng)支持對重度顱腦損傷患者腸黏膜屏障功能及炎癥因子的影響，結果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年4 月—2019 年4 月符合納入標準的南通大學附屬建湖醫(yī)院（以下簡稱“我院”）105 例重度顱腦損傷患者。納入標準：①診斷標準符合《重型顱腦損傷救治指南》[5]（第四版）中相關規(guī)定；②發(fā)病時間＜1 d，且存活時間＞1 個月；③年齡≥18 歲；④患者或患者的監(jiān)護人知情同意；⑤配合度好的患者；⑥本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準實施。排除標準：①伴有身體其他部位損傷或嚴重大出血；②伴有腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病等；③伴有消化系統(tǒng)疾??；④嚴重肝腎功能障礙；⑤妊娠或哺乳期婦女。將所有患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組（52 例）和觀察組（53 例），兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

兩組于入組后或術后均給予常規(guī)基礎治療，包括控制血壓、控制顱內(nèi)壓、營養(yǎng)腦細胞、保護胃黏膜、預防感染等。對照組在此基礎上給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療，通過留置胃管鼻飼給藥，30 mL/h 的流速恒速灌注百普力腸內(nèi)營養(yǎng)液[購自紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，規(guī)格500 mL/瓶，生產(chǎn)批號：170115]，首日劑量為500 mL/d，然后增加劑量至1500～2000 mL/d。觀察組在對照組治療的基礎上聯(lián)合給予益生菌強化治療，所用益生菌為雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（購自上海信誼藥廠有限公司，規(guī)格210 mg/粒，生產(chǎn)批號：170223），劑量為630 g/次，研磨成粉末后加入少量生理鹽水稀釋，然后注入到鼻飼管中，3 次/d。兩組均連續(xù)治療1 個月。

1.3 檢測指標

①評價并比較兩組治療前后的格拉斯哥（GCS）評分。GCS 評分量表包括三部分，分別為運動（1～6 分）、語言（1～5 分）、睜眼（1～4 分），總分為3～15 分，評分越高表示意識障礙程度越輕[6]。②由同一名醫(yī)師采集所有患者的肘靜脈血5 mL，患者需在空腹狀態(tài)下，設置離心機轉(zhuǎn)速為2000 r/min，離心半徑為13.5 cm，離心15 min 以分離上清，將上清放置于2～8℃冰箱中保存?zhèn)溆?。檢測并比較兩組治療前后的血清免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）、D-乳酸、前降鈣素（PCT）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）水平，檢測均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法（ELISA），試劑盒均購自上海仁捷生物科技有限公司（生產(chǎn)批號：170324、170219、170127、170401）。③治療1 個月后，計算并比較兩組的感染（傷口、肺部、顱內(nèi)及泌尿系統(tǒng)感染）發(fā)生率和并發(fā)癥（嘔吐、腹瀉、腹脹、消化道出血）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后GCS 評分比較

治療前，兩組GCS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組GCS 評分均高于治療前，同時觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后GCS 評分比較（分，）

表2 兩組治療前后GCS 評分比較（分，）

注：GCS：格拉斯哥

2.2 兩組治療前后免疫球蛋白水平比較

治療前，兩組IgA、IgG 及IgM 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05）。治療后，兩組血清IgA、IgG 及IgM 水平均高于治療前，同時觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后免疫球蛋白水平比較（g/L，）

表3 兩組治療前后免疫球蛋白水平比較（g/L，）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。IgA：免疫球蛋白A；IgG：免疫球蛋白G；IgM：免疫球蛋白M

2.3 兩組治療前后血清D-乳酸、PCT 水平比較

治療前，兩組血清D-乳酸、PCT 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05）。治療后，兩組血清D-乳酸、PCT 水平均低于治療前，同時觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后血清D-乳酸、PCT 水平比較（）

表4 兩組治療前后血清D-乳酸、PCT 水平比較（）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。PCT：前降鈣素

2.4 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較

治療前，兩組血清TNF-α、IL-6 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05）。治療后，兩組血清TNF-α、IL-6 水平均低于治療前，同時觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較（pg/mL，）

表5 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較（pg/mL，）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-6：白細胞介素-6

2.5 兩組治療后感染發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療后，觀察組感染發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。見表6。

表6 兩組治療后感染發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

研究顯示，重度顱腦損傷患者的機體處在應激狀態(tài)下，機體有不同程度的免疫功能紊亂、高分解代謝、多器官功能障礙等[7]。重度顱腦外傷患者處于昏迷狀態(tài)，難以進食，會導致供給缺乏，再加上患者有不同程度的高分解代謝，引起機體出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂和脂肪、糖、蛋白質(zhì)代謝紊亂，因此重度顱腦損傷患者的治療要注重營養(yǎng)補給[8]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持是一種臨床上常見的營養(yǎng)補充措施，通過置入的鼻胃管將營養(yǎng)物質(zhì)直接輸入到患者體內(nèi)，為機體提供營養(yǎng)，還能夠降低腸黏膜的通透性，從而抑制腸黏膜的萎縮，抑制創(chuàng)傷后的應激反應，減少或中和腸道內(nèi)有毒物質(zhì)的生成，增強腸道功能[9]。然而單純的腸內(nèi)營養(yǎng)支持在平衡腸道生態(tài)和維持機體正常生理功能方面的作用較差。重度顱腦損傷患者的免疫功能紊亂，導致胃腸道屏障功能受損，腸道菌群失衡，如不及時改善胃腸道菌群平衡會加重全身性炎癥反應、多器官衰竭等[10]。腸道微生物能夠維持腸道正常功能，抑制病原菌在腸道的繁殖，促進腸道免疫因子的分泌，提高機體的免疫功能[11]。益生菌中含有嗜酸乳桿菌、雙歧桿菌及糞腸球菌，能夠補充腸道內(nèi)微生物的缺乏，改善腸道菌群的平衡，促進腸黏膜屏障功能的恢復，提高腸胃功能，促進對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收[12]。本研究探討益生菌強化腸內(nèi)營養(yǎng)支持對重度顱腦損傷患者腸黏膜屏障功能及炎癥因子的影響，以期為臨床治療重度顱腦損傷提供新的指導思路。

本研究結果顯示，觀察組治療后GCS 評分和血清IgA、IgG、IgM 水平均明顯高于對照組（P ＜0.05）。提示益生菌強化腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療重度顱腦損傷患者，能夠減輕意識障礙程度，提高免疫功能。研究表明，重度顱腦外傷患者的免疫功能明顯低于正常人，而由活化的B 細胞分泌的免疫球蛋白IgA、IgG、IgM是機體體液免疫的重要因子[13]。IgA 在胃腸液中廣泛存在，其結合上皮細胞中的分泌物來形成分泌型免疫球蛋白，并釋放至上皮黏膜表面，抵御外來病原菌的入侵和抑制病原菌的繁殖，從而發(fā)揮保護胃黏膜的作用；IgG 能夠通過提高吞噬細胞的吞噬、殺傷作用和活化補體來發(fā)揮抗感染的作用；IgM 是一種大分子量的免疫球蛋白，有溶解細菌、病毒的作用，從而發(fā)揮保護機體的作用[14-15]。益生菌能夠調(diào)節(jié)腸胃的微生態(tài)平衡，從而抑制腸道內(nèi)有害物質(zhì)的生成，提高腸道以及整個機體的免疫功能[16]。本研究結果顯示，觀察組治療后血清D-乳酸、PCT、TNF-α、IL-6 水平均低于對照組（P ＜0.05）。提示益生菌強化腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療重度顱腦損傷患者，能夠提高腸黏膜屏障功能，抑制機體炎癥反應。研究表明，重度顱腦損傷患者的機體處于應激狀態(tài)，引起神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常，導致胃液分泌不足，胃黏膜功能退化，另外應激狀態(tài)會導致大量炎癥因子生成，機體處于高炎癥水平，加劇了腸黏膜屏障的損傷，導致腸黏膜通透性提高，菌群失衡，從而引發(fā)嚴重感染[17]。D-乳酸是細胞代謝的產(chǎn)物，機體感染或腸黏膜損傷時釋放進入血液，在血清中的水平明顯升高；PCT 是一樣炎癥反應標志物，腸黏膜發(fā)生炎癥反應且腸黏膜通透性增加時進入血液，導致其在血液中的水平急劇升高[18-19]。TNF-α 和IL-6 是常見的炎癥因子，重度顱腦損傷后由于炎癥的應激反應會導致機體內(nèi)炎癥因子水平明顯升高，引發(fā)復雜的炎癥反應，加重胃黏膜的炎性損傷[20]。益生菌在進入機體后能夠改善腸道菌群平衡，從而重建胃腸黏膜的屏障，促進胃腸功能的恢復，其還能代謝糖類物質(zhì)生成乳酸，從而提高腸道的酸度，提高腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收[21-22]。另外本研究結果顯示，治療后，觀察組感染發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（P ＜0.05）。提示益生菌強化腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療重度顱腦損傷患者能夠減少感染和并發(fā)癥的發(fā)生。這可能是由于益生菌能夠競爭性抑制腸道病原菌的繁殖，減少腸道內(nèi)致病菌的易位，提高胃腸黏膜的屏障功能，從而減少了胃腸道中并發(fā)癥的發(fā)生[23]。

綜上所述，益生菌強化腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療重度顱腦損傷患者，能夠減輕意識障礙程度，提高免疫功能和腸黏膜屏障功能，抑制機體炎癥反應，減少感染和并發(fā)癥的發(fā)生。