黎丹丹, 羅 鑫, 涂江龍

頸內(nèi)動脈夾層是50歲以下急性缺血性腦梗死患者的一個重要危險因素，最常發(fā)生在頸內(nèi)動脈的顱外段，及早識別和預(yù)防對減少腦梗死的發(fā)生或復(fù)發(fā)有重要的臨床意義。當(dāng)頸內(nèi)動脈夾層處血流相對緩慢，形成血腫脫落到遠處，堵塞同側(cè)頸內(nèi)動脈延續(xù)的大腦中動脈，即急性串聯(lián)閉塞，臨床上少見。2020年6月我院神經(jīng)內(nèi)科收治1例頸內(nèi)動脈夾層合并同側(cè)大腦中動脈血栓性閉塞患者，現(xiàn)將臨床診治加以整理，增強臨床醫(yī)師對頸內(nèi)動脈夾層合并同側(cè)大腦中動脈血栓性閉塞的認識，從而提高該病的確診率和患者的生存率。

1 臨床資料

患者， 女，16 歲，2020年6月26日突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語不能半天，口角歪斜，流涎，肢體無力進行性加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭部CT提示左側(cè)頸內(nèi)動脈血栓并閉塞可能。南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院頭部MRI+MRA示左側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室體旁急性腦梗死；左側(cè)頸內(nèi)動脈及大腦中動脈多發(fā)重度狹窄閉塞。查體：入院時NIHSS評分15分，神志欠清，失語，右側(cè)肢體肌力2級，左側(cè)肢體肌力5級，四肢肌張力適中，病理征陰性。2020年6月26日在全麻下，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，5F單彎造影管造影超選右側(cè)頸總動脈造影提示：前交通開放，右側(cè)頸內(nèi)動脈通過前交通向左側(cè)大腦前動脈供血，左側(cè)大腦前動脈通過軟腦膜支向左側(cè)大腦中動脈代償供血。左側(cè)頸內(nèi)動脈起始處閉塞(見圖1)。后交通開放，左側(cè)大腦后動脈通過后交通向左側(cè)大腦前動脈有代償供血。4F多功能導(dǎo)管越過C1閉塞段超選入床突段，經(jīng)多功能導(dǎo)管路圖提示在頸內(nèi)真腔，左側(cè)大腦中動脈M1中段閉塞(見圖2)。至左側(cè)大腦中動脈M1分叉處，6F中間導(dǎo)管行持續(xù)負壓抽吸并緩慢退出至體外，抽出暗紅色血栓(見圖3)。XT-27微導(dǎo)管超選入左側(cè)大腦中動脈M2遠端，手推造影證實遠端通暢(見圖4)。8F指引導(dǎo)管造影見左側(cè)大腦前、大腦中動脈及分支通暢，mTICI3級(見圖5)。沿導(dǎo)絲將Emboshield NAV6保護傘(7.2 mm)釋放于左側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇平直段，后經(jīng)8F指引導(dǎo)管持續(xù)負壓抽吸，并緩慢退至左頸總動脈末端，無明顯血栓抽出。造影見左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部至C2段長約7 cm夾層，中間真腔可見節(jié)段性中重度狹窄(見圖6)。經(jīng)保護傘導(dǎo)絲，于C2段近端至左側(cè)頸總動脈依次釋放WALLSTENT(7×40 mm)及Abbott支架9～7×30 mm覆蓋夾層段，兩支架重疊3～4 mm(見圖7、圖8)，再次造影見左側(cè)頸內(nèi)動脈、左側(cè)大腦中動脈、左側(cè)大腦前動脈血流暢通，mTICI3級(見圖9)。術(shù)后情況：生命體征平穩(wěn)，帶氣管插管返回NICU監(jiān)護治療。

患者術(shù)后予以多巴胺維持血壓，術(shù)后第二天查體：神志清楚，呼吸機輔助呼吸，雙瞳孔直徑2.5 mm，對光放射靈敏，右側(cè)肢體肌力3+級，左側(cè)肢體肌力5級，2020年6月27日術(shù)后復(fù)查頭部CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)及島葉急性腦梗死。2020年6月29日腦血管超聲示左側(cè)大腦中動脈血流加快(再通后高灌注)。取栓后24 h復(fù)查頭部CT未見明顯顱內(nèi)出血，予以替羅非班繼續(xù)靜脈抗血小板2 d后改阿司匹林+波立維雙聯(lián)口服抗血小板，輔以調(diào)脂、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、護胃等治療。患者術(shù)后第3天NIHSS評分2分，能發(fā)短句，音調(diào)減弱，右側(cè)肢體肌力4級，左側(cè)肢體肌力5級，四肢肌張力適中?；颊叱鲈汉蟛⒕S繼續(xù)口服3 m后停藥，阿司匹林長期服用。術(shù)后3 w隨訪，右上肢肌力4級，余肢體肌力5級，能正常說話；術(shù)后3 m隨訪，患者恢復(fù)正常。

2 討 論

頸內(nèi)動脈夾層合并同側(cè)大腦中動脈閉塞性腦梗死臨床上少見，頸內(nèi)動脈夾層誘發(fā)因素多，病因復(fù)雜，尚未完全了解，外源性如外傷、感染，內(nèi)源性如動脈粥樣硬化、遺傳易感性。血管屬于結(jié)締組織，提示頸內(nèi)動脈夾層可能與系統(tǒng)性結(jié)締組織病有關(guān)，外傷性夾層發(fā)生在嚴重的穿透性或非穿透性創(chuàng)傷后，如道路交通事故，伴隨有創(chuàng)傷性損傷如面部或顱底顱骨骨折。缺血性卒中前的臨床特征可能包括頭痛、頸部疼痛和導(dǎo)致霍納氏綜合征的局部壓迫作用。頭痛在頸內(nèi)動脈夾層中很常見，發(fā)生在三分之二的病例中，武守義等[1]研究表明無先兆偏頭痛與頸部動脈夾層明顯相關(guān)，壁血腫導(dǎo)致血管壁膨脹刺激疼痛感受器，引起偏側(cè)頭痛，多為搏動性疼痛。大約有四分之一出現(xiàn)頸痛，為局限性，可不伴頭痛。頸內(nèi)動脈夾層的局部癥狀和體征繼發(fā)于血腫擴張和局部結(jié)構(gòu)受壓，包括交感神經(jīng)和腦神經(jīng)纖維受壓，出現(xiàn)霍納氏綜合征時可不伴無汗癥狀，因沿頸外動脈有泌汗交感神經(jīng)存在。自發(fā)性頸內(nèi)動脈夾層具有遺傳易感性，血管較脆弱，發(fā)病之前可能會有輕微的創(chuàng)傷，通常包括頸部過伸、旋轉(zhuǎn)或側(cè)翻，推拿手法、練習(xí)瑜伽、咳嗽、打噴嚏和鞭擊損傷都與頸內(nèi)動脈夾層有關(guān)[2]。絕大多數(shù)與頸內(nèi)動脈夾層相關(guān)的急性腦梗死發(fā)生于夾層區(qū)域的動脈-動脈血栓栓塞，多數(shù)影響同側(cè)大腦中動脈區(qū)域。T1加權(quán)軸向磁共振成像脂肪抑制，對檢測頸內(nèi)動脈夾層具有較高的敏感性和特異性，被認為是金標(biāo)準診斷方法。這樣可以看到壁血腫，表現(xiàn)為圍繞狹窄管腔的高度密的新月征，與磁共振血管造影術(shù)結(jié)合使用更有利于診斷[3]。結(jié)合病史，患者，16歲，青年女性，無高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史，無家族史，無吸煙、酗酒等不良嗜好。發(fā)泡試驗陰性，同型半胱氨酸正常范圍，ANA譜、ANCA譜、ANA譜3、風(fēng)濕4項均正常。發(fā)病前3 d左側(cè)頭頸部輕度陣發(fā)性隱痛，疼痛持續(xù)約10 min，每次發(fā)作間隔3～8 min，無明顯霍納氏綜合征表現(xiàn)，否認外傷、前驅(qū)感染病史?；颊哳i內(nèi)動脈夾層病因未明，擬為自發(fā)性頸內(nèi)動脈夾層。Michael T Haneline等[4]研究指出，頸內(nèi)動脈夾層的病因一直很難調(diào)查，因為它的發(fā)生率相對不常見，發(fā)生動脈夾層時間和癥狀出現(xiàn)之間存在延遲，而且在大多數(shù)病例中缺乏可用的組織病理學(xué)信息。此外，事件與癥狀出現(xiàn)的時間關(guān)系并不一定意味著因果關(guān)系。

如前所述，頸內(nèi)動脈夾層的病因是復(fù)雜的，往往是多因素的，特別是當(dāng)涉及到微不足道的創(chuàng)傷和操作時。其他危險因素或危險條件，如纖維肌肉發(fā)育不良、馬凡氏綜合征、偏頭痛、高血壓、吸煙、使用口服避孕藥、近期感染和輕度高同型半胱氨酸血癥，在任何特定情況下都應(yīng)考慮?；仡欉^去10 y的病例研究表明，在特定時期，大多數(shù)頸內(nèi)動脈夾層認為是自發(fā)的，但一些與創(chuàng)傷/輕微創(chuàng)傷有關(guān)，少數(shù)與頸椎操作有關(guān)。

頸內(nèi)動脈夾層急性腦梗死的處理方法與急性缺血性腦梗死相同。血管內(nèi)支架治療已被用于一些合并自發(fā)性和外傷性頸內(nèi)動脈夾層的急性缺血性腦梗死病例，一些研究表明其臨床結(jié)果和安全性與溶栓治療相似[5]。Marnat G等[6]研究表明與單純的前循環(huán)閉塞治療相比，頸動脈夾層串聯(lián)閉塞的血管內(nèi)機械治療是安全有效的。本例患者急診動脈取栓后夾層處置入支架2枚，術(shù)后予以替羅非班繼續(xù)靜脈抗血小板2 d后改阿司匹林+波立維雙聯(lián)口服抗血小板，恢復(fù)尚可。

結(jié)合該例患者的診斷與治療經(jīng)驗，頸內(nèi)動脈夾層合并同側(cè)大腦中動脈閉塞患者在有限時間窗內(nèi)及時行血管內(nèi)介入治療以挽救更多缺血半暗帶，術(shù)后需密切注意其癥狀與體征的變化，進行心電監(jiān)測，定時測量心率、呼吸、血壓，觀察患者意識情況、皮膚及瞳孔的變化，復(fù)查頭部CT排外腦出血，如全身各系統(tǒng)無明顯出血，急性期靜脈抗血小板3～5 d，后期改口服雙抗，同時完善動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓，發(fā)泡試驗、免疫相關(guān)檢查篩查，排外心源性栓塞，自身免疫性疾病。

圖1 左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部閉塞，呈“鼠尾征”；圖2 左側(cè)大腦中動脈M1中段閉塞；圖3 左側(cè)大腦中動脈M1分叉處抽出暗紅色血栓

圖4 XT-27微導(dǎo)管，在0.014微導(dǎo)絲導(dǎo)引下超選入左側(cè)大腦中動脈M2遠端，手推造影證實遠端通暢；圖5 8F指引導(dǎo)管造影見左側(cè)大腦前、大腦中動脈及分支通暢，mTICI3級。沿導(dǎo)絲將EmboshieldNAV6保護傘(7.2mm)釋放于左側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇平直段，經(jīng)8F指引導(dǎo)管持續(xù)負壓抽吸，并緩慢退至左頸總動脈末端，無明顯血栓抽出；圖6 左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部至C2段長約7 cm夾層，中間真腔可見節(jié)段性中重度狹窄

圖7、圖8 經(jīng)保護傘導(dǎo)絲，于C2段近端至左側(cè)頸總動脈依次釋放WALLSTENT(7×40 mm)及Abbott支架9～7×30 mm覆蓋夾層段，兩支架重疊3～4 mm；圖9 再次造影見左側(cè)頸內(nèi)動脈、左側(cè)大腦中動脈、左側(cè)大腦前動脈血流暢通，mTICI3級