陳晶貞, 苗佳音, 汪柳霞, 陳星宇, 林尚勛

神經(jīng)梅毒(neurosyphilis,NS)是梅毒螺旋體侵犯神經(jīng)系統(tǒng)引起的慢性感染性疾病，可以發(fā)生在梅毒感染的各個階段。NS按受累部位不同分為5種類型：無癥狀NS、腦脊膜梅毒(梅毒性腦膜炎和梅毒性硬腦膜炎)、腦膜血管梅毒、實質(zhì)性NS(麻痹癡呆和脊髓癆)及樹膠腫性NS。

此外，由于抗生素的應(yīng)用、獲得性免疫缺陷疾病的增多及梅毒治療不充分等，NS出現(xiàn)越來越多不典型癥狀，包括：精神行為異常、共濟(jì)失調(diào)、外周局灶性麻痹及癲癇發(fā)作等[1]。國外文獻(xiàn)報道約14%～60%的NS以成年發(fā)作的癲癇首發(fā)癥狀,罕見癲癇持續(xù)狀態(tài)(status eilepticus,SE)[2]，國內(nèi)目前尚無此類研究。

本文回顧性分析22例NS并發(fā)癲癇患者的臨床及視頻腦電圖(video electroencephalography,VEEG)特征，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行討論。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2011年1月-2020年1月于廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院就診的22例NS并發(fā)癲癇患者，均符合NS及癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，男性18例，女性4例；年齡31～68歲，平均47.6歲；病程1 m～5 y，平均2.8 y；5例承認(rèn)冶游史，4例大量飲酒史，2例患高血壓，1例患高脂血癥。

1.2 臨床表現(xiàn) 22例入組患者中：麻痹癡呆型NS共8例，慢性起病，首發(fā)癥狀為反應(yīng)遲鈍、記憶力下降，確診NS到首次癲癇發(fā)作經(jīng)歷時間為1～3.5 y，平均2.4 y，其中3例(3/8，37.5%)病程中出現(xiàn)SE。腦膜炎型NS共7例，亞急性或慢性起病，首發(fā)癥狀為發(fā)熱、頭痛，確診NS到首次癲癇發(fā)作時間為1.5～5 y，平均3.1 y，均未出現(xiàn)SE。腦膜血管型NS共7例，急性起病，5例首發(fā)癥狀為偏癱、偏身感覺障礙，另2例為癲癇發(fā)作起病，確診NS到首次癲癇發(fā)作時間為0～1 y，平均0.6 y，共4例(4/7,57.1%)出現(xiàn)SE。22例患者的癲癇發(fā)作類型包括局灶性發(fā)作、局灶繼發(fā)全面強直陣攣發(fā)作及全面強直陣攣發(fā)作。

1.3 實驗室檢查 22例患者的血清梅毒螺旋體明膠凝集實驗(treponema pallidum particle assay，TPPA)、甲苯胺紅不加熱血清學(xué)實驗(tolulized red unheated serum test，TRUST)檢查均陽性，HIV抗體陰性。22例患者全部行腰椎穿刺，腦脊液壓力升高(>180 mmH2O)10例，最高280 mmH2O；白細(xì)胞升高(≥5×106/L)20例，淋巴細(xì)胞為主，最高119×106/L；腦脊液蛋白含量升高(>0.5 g/L)17例，最高1.2 g/L；葡萄糖、氯化物均正常。腦脊液TTPA 22例均陽性；腦脊液TRUST 18例陽性，效價1∶1者1例，1∶2者2例，1∶4者2例，1∶16者13例。

1.4 影像學(xué)檢查 本組所有患者均行頭部MRI平掃，1例未見明顯異常；一側(cè)額或顳區(qū)軟化灶3例；缺血性改變及腔隙性梗死共5例，累及一側(cè)或雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、丘腦、額葉及顳葉；腦萎縮、腦室擴大8例；一側(cè)或雙側(cè)海馬萎縮或異常信號11例。

1.5 VEEG檢查 22例患者均3 h或24 h VEEG檢查，輕度異常6例，中度異常11例，重度異常5例。20例患者捕捉到發(fā)作間期局灶性癇性放電，一側(cè)或雙側(cè)前、中顳區(qū)及蝶骨電極12例(12/20，60%);一側(cè)或雙側(cè)后顳區(qū)6例(6/20，30%);一側(cè)額區(qū)2例(2/20，10%)。20例監(jiān)測到發(fā)作間期放電的患者中2例呈現(xiàn)一側(cè)周期性癲癇樣放電(periodic lateralizd epileptiform discharge，PLEDs)，顳區(qū)波幅最高(見圖1)。4例患者監(jiān)測到12次電-臨床發(fā)作，其中9次發(fā)作為一側(cè)前顳區(qū)起始的意識受損的局灶性運動性發(fā)作，表現(xiàn)為愣神、吞咽、摸索等，另外3次發(fā)作為一側(cè)前顳區(qū)起始的局灶繼發(fā)全面強直陣攣發(fā)作(見圖1)。

1.6 治療及隨訪 本組患者確診NS后均予大劑量青霉素(1800～2400萬U/日)分4次靜滴治療NS，2 w療程結(jié)束后10例復(fù)查腰穿，8例腦脊液白細(xì)胞、蛋白降至正常，2例無明顯變化，10例腦脊液TRUST滴度均有下降。18例復(fù)查3 h VEEG，背景活動較2 w前無明顯改善，僅有3例仍有少量一側(cè)顳區(qū)棘慢波散發(fā)，其余15例包括2例EEG出現(xiàn)PLEDs的患者均未監(jiān)測到癲癇波。22例確診癲癇后予奧卡西平、丙戊酸鈉或左乙拉西坦單用或聯(lián)用抗癲癇治療，隨訪至今，18例患者近10個月無癲癇發(fā)作，4例患者仍有1～5次/月的局灶性發(fā)作。

圖1 男性,42,患者睡眠期EEG，左側(cè)顳區(qū)為主的PLEDs，以1 Hz周期出現(xiàn)

2 討 論

NS臨床癥狀多樣復(fù)雜、可“模仿”腦血管疾病或單純皰疹性腦炎的臨床表現(xiàn)，被稱之為“偉大的模仿者”[3,4]。目前認(rèn)為約13%～20%的梅毒患者在梅毒螺旋體入侵神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)展成無癥狀NS，其中1.4%～6%發(fā)展成腦膜炎型;3.2%～14%發(fā)展為實質(zhì)型[5]。隨著NS不典型癥狀不斷被報道，Bhai等認(rèn)為NS的不典型癥狀已經(jīng)變得越來越“典型”[6]，包括成年期發(fā)作的癲癇。國內(nèi)目前僅有個案報道，尚無大樣本統(tǒng)計。本文收集了我院10 y來NS并發(fā)癲癇病患數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)3種類型比例相近，麻痹癡呆型、腦膜炎型及腦膜血管型的例數(shù)分別為8、7、7，未發(fā)現(xiàn)脊髓癆及樹膠腫性NS并發(fā)癲癇病例。據(jù)統(tǒng)計約14%～60%的NS以癲癇為首發(fā)癥狀，SE起病僅為個案報道[7,8]。本組3種類型NS從確診NS到首次出現(xiàn)癲癇發(fā)作經(jīng)歷時間均值從短到長分別為：腦膜血管型0.6 y、麻痹癡呆型2.4 y、腦膜炎型3.1 y。2例腦膜血管型是以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀。22例患者中7例(7/22，31.8%)發(fā)生SE，其中1例癲癇起病的腦膜血管型NS在確診NS前發(fā)生SE。本組結(jié)果提示腦膜血管型NS較早出現(xiàn)癲癇發(fā)作或SE，應(yīng)引起警惕，臨床避免漏診。

Saunderson及Villar-Quiles等發(fā)現(xiàn)，當(dāng)“模仿”單純皰疹性腦炎的NS患者出現(xiàn)快速進(jìn)展的精神異常及癲癇發(fā)作時，頭部MRI見顳葉內(nèi)側(cè)T2加權(quán)/FLAIR序列高信號，考慮腦膜血管受累引起水腫、膠質(zhì)增生，影像學(xué)及癥狀可隨著抗生素治療改善[9,10]。本文11例(11/22，50%)患者發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)海馬改變，推測當(dāng)NS累及顳葉內(nèi)側(cè)時更易繼發(fā)癲癇。

EEG背景活動反應(yīng)大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下功能受損的程度，放電部位和發(fā)作起源提示腦組織受損及致癇灶的部位。PLEDs最常見于腦梗死、單純皰疹性腦炎及腦轉(zhuǎn)移瘤等，Sinha等研究了30例NS并發(fā)癲癇患者，3例(3/30， 10%)出現(xiàn)可逆性PLEDs[11]。本組2例(3/22，9%)出現(xiàn)PLEDs，出現(xiàn)率與文獻(xiàn)報道相近，且在抗生素治療2 w后消失。4例檢查過程中捕捉到的癲癇發(fā)作均為前顳區(qū)起源的局灶性發(fā)作，提示顳葉內(nèi)側(cè)損害，提醒臨床醫(yī)師留意患者的發(fā)作性愣神及自動癥，提高NS患者的癲癇控制質(zhì)量。

綜上，警惕NS的不典型癥狀和NS并發(fā)癲癇的特點，有利于臨床醫(yī)生及時作出正確診斷。