陳 宇， 徐依成， 溫宏峰， 陳瑞偉， 趙 飛， 張綠明， 李繼來， 王培福

近年研究顯示我國缺血性卒中的發(fā)病率、復發(fā)率、致殘率、死亡率高，已成為國民疾病死因第一位[1,2]。早期神經(jīng)功能惡化(early neurological deterioration，END)是卒中患者早期重要的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其發(fā)生率20%～40%[3]。Diffusion weighted imaging-Alberta stroke program early CT scale (DWI-ASPECTS)評分是在阿爾伯塔卒中項目早期CT評分基礎(chǔ)上發(fā)展演化而來的一種半定量評估急性腦梗死彌散病灶體積的方法[4]，已在卒中患者溶栓出血風險、血管內(nèi)治療效果、卒中預(yù)后評價等領(lǐng)域得到了臨床醫(yī)師和研究人員越來越多的關(guān)注和應(yīng)用[5～8]。

本研究旨在探討DWI-ASPECT評分對于急性前循環(huán)腦梗死患者END的預(yù)測價值，為臨床決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2014年10月1日-2016年6月30日在北京航天中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受住院治療的急性前循環(huán)腦梗死患者276例，其中男183例，女93例，平均年齡65.91±13.10歲。入組標準：符合第四屆全國腦血管病會議所修訂腦梗 死的診斷標準[9]，且經(jīng)頭部MRI證實為急性前循環(huán)腦梗死者,年齡≥18歲,卒中發(fā)病48 h以內(nèi)。排除標準：(1)短暫性腦缺血發(fā)作、后循環(huán)腦梗死、腔隙性腦梗死、出血性卒中；(2)接受靜脈溶栓和或機械取栓者；(3)非腦血管病(如自身免疫性疾病、腦腫瘤、感染等疾病)致神經(jīng)功能損傷及全身疾病至昏迷者；(4)臨床資料不完整者；(5)1 w內(nèi)自動出院者。本研究符合醫(yī)學倫理學標準，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 本研究為回顧性分析，依據(jù)上述納入和排除標準，采集入選患者年齡、性別、糖尿病、高血壓、卒中、心肌梗死、高脂血癥、心房纖顫、吸煙史、NIHSS評分等臨床基線資料。采集全血細胞計數(shù)、血生化、糖化血紅蛋白、血脂等實驗室資料。采集心電圖、頸部血管超聲、超聲心動圖、頭部CT、頭部MRI、主動脈+頭頸CTA、全腦血管造影等輔助檢查資料。

1.3 DWI-ASPECTS評分方法 基于彌散圖像大腦中動脈供血區(qū)的兩個連續(xù)層面的10個區(qū)域，其中7個位于核團層，包括(尾狀核頭、豆狀核、內(nèi)囊后肢、島葉、皮質(zhì)MI、M2、M3)另3個位于該核團上的皮質(zhì)(M4、M5、M6)。所有的區(qū)域權(quán)重相同，每域1分，每累及1個區(qū)域減1分，定義為10分被1減。10分顯示所有的10個區(qū)域均無梗死灶，0分代表上述10個區(qū)域全部梗死[10]。由兩名資深神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生單獨對入院時DWI圖像進行DWI-APSECTS評分，對于不一致的結(jié)果由2名醫(yī)師討論后達成統(tǒng)一。

1.4 END的定義和分組 本研究END定義為入院7 d內(nèi)NIHSS評分總分較入院時增加≥2分或運動評分項較入院時增加≥1分[11]。根據(jù)患者是否發(fā)生END，將入組患者分為END組和非END組。

2 結(jié) 果

2.1 本研究共納入276例急性前循環(huán)腦梗死患者，其中65例發(fā)生END，END發(fā)生率為24.34%。END組和非END組基線資料比較發(fā)現(xiàn)，DWI-ASPECT評分、LDL-C兩組間比較存在顯著性差異(P值<0.05)(見表1)。

表1 END組與非END組臨床資料比較

2.2 多因素回歸分析 對上述檢驗中P<0.05的變量為自變量，是否發(fā)生END為因變量，進行Logistic多元素回歸分析，P<0.05認為差距有顯著意義(見表2)。

2.3 采用人工受試者工作特征曲線對急性前循環(huán)梗死END的預(yù)測價值進行分析 發(fā)現(xiàn)DWI-ASPECTS評分預(yù)測END的曲線下面積為0.769(95%CI:0.715～0.818)(P=0.001)，當取DWI-ASPECTS Cut-off值為7，其預(yù)測能力最大， 約登指數(shù)0.495。其預(yù)測END的敏感度61.54%，特異度88.04%(見圖1)。

表2 Logistic多元素回歸分析

圖1 DWI-ASPECTS評分的ROC曲線

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)急性前循環(huán)腦梗死患者END發(fā)生率24.34%。發(fā)現(xiàn) DWI-ASPECT評分和低密度膽固醇是急性前循環(huán)梗死患者END的獨立預(yù)測因素。DWI-ASPECT評分對急性前循環(huán)腦梗死患者END的發(fā)生有較好的預(yù)測價值。

有關(guān)急性腦梗死患者END的發(fā)生率，各研究報道不一，本研究發(fā)現(xiàn)在急性前循環(huán)腦梗死患者中END的發(fā)生率為24.34%，這與大多數(shù)有關(guān)急性缺血性卒中END發(fā)生率報道的研究基本一致[1,2]。造成上述報道不一的原因和不同研究間入組人群以及各研究間采用的END定義不同相關(guān)，目前尚缺乏統(tǒng)一的END定義。長期致力于END研究的Seners等[11]建議對于小卒中(minor stroke)采用NIHSS升高≥2分作為END的判斷標準。對于其他嚴重卒中的患者，應(yīng)該采用NIHSS升高≥4分作為END的判斷標準。本研究采用NIHSS評分升高≥2分作為END的診斷標準，主要是為了盡早的引起臨床醫(yī)生對急性前循環(huán)梗死患者發(fā)生神經(jīng)功能惡化的重視，以便于更早期的采取行動降低卒中患者的致殘率。Berberich[12]等團隊的研究發(fā)現(xiàn)對于急性腔隙性腦梗死發(fā)生END的患者采用雙抗治療有望改善患者的神經(jīng)功能預(yù)后，對臨床醫(yī)生有一定的借鑒意義。

有關(guān)END的相關(guān)預(yù)測因素研究發(fā)現(xiàn)代謝綜合征[13]、阿司匹林服用史[14]、基線NIHSS評分[15]、梗死體積、梗死部位、PWI-DWI不匹配[16]和腦白質(zhì)高信號[17]是END發(fā)生的獨立預(yù)測因素。但有關(guān)DWI-ASPECT評分對于END的預(yù)測價值未見報告，本研究發(fā)現(xiàn)DWI-ASPECT評分和低密度膽固醇升高是急性前循環(huán)梗死患者END的獨立預(yù)測因素。當取DWI-ASPECTS Cut-off值為7時，其預(yù)測能力最大， 約登指數(shù)0.4958，其預(yù)測END的靈敏度61.54%，特異度88.04%。低密度膽固醇LDL-C大小被認為是心血管事件和CHD進展的重要預(yù)測因子，但是對于急性卒中后血脂變化的研究相對較少，且其結(jié)論存在差異[18]。本研究LDL-C與END關(guān)系還需擴大樣本進一步研究。

本研究的局限性:(1)本研究為回顧性研究，雖采用連續(xù)性收集病例的入組方法，不能排除選擇性偏倚的存在;(2)本研究為單中心研究，上述研究結(jié)論需要前瞻性、多中心的研究進行驗證;(3)本研究DWI-ASPECT評分作為研究切入點，在經(jīng)濟相對落后的基層單位該研究的臨床參考價值可能受限;(4)本研究以急性前循環(huán)梗死患者為主要研究對象，對于DWI-ASPECT評分預(yù)測急性后循環(huán)梗死患者END發(fā)生價值仍需進一步探討。