張金福，葉劍剛，吳金華,黃 華，陽(yáng) 亮

2016年8月～2018年12月,我科采用跗骨竇入路克氏針內(nèi)固定治療36例跟骨骨折患者，療效滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組36例，男28例，女8例，年齡28～72歲。左足15例，右足21例。均為閉合骨折。骨折Sanders分型：Ⅱ型26例，Ⅲ型10例。全身情況較好、局部腫脹輕者可行急診手術(shù)；腫脹嚴(yán)重者術(shù)前予以抬高患肢、彈力繃帶包扎、局部冷療等治療，待腫脹消退后再行手術(shù)。傷后至手術(shù)時(shí)間6 h～4 d。

1.2 手術(shù)方法腰麻或全身麻醉?；颊呓?cè)臥位。自外踝尖腓骨肌腱上緣，向前指向第4跖骨基底處做長(zhǎng)約3 cm的切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下,避免損傷腓腸神經(jīng)。打開(kāi)腓骨肌腱鞘后向外下方牽開(kāi)肌腱，跟腓韌帶可部分松解，顯露骨折端。于外側(cè)壁處用血管鉗將后關(guān)節(jié)面外側(cè)塊撬起，以大血管鉗沿原始骨折線插入至內(nèi)側(cè)壁將載距突骨塊松解。此時(shí)，于跟骨后結(jié)節(jié)縱向打入2枚? 3.5 mm斯氏針，將斯氏針作為杠桿向下、向后牽引后結(jié)節(jié)，并同時(shí)施以外翻力糾正跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻，以3枚? 2.0 mm克氏針自后結(jié)節(jié)固定至載距突，將外側(cè)關(guān)節(jié)面骨塊與內(nèi)側(cè)載距突骨塊復(fù)位，以1～2枚? 1.5 mm克氏針或聯(lián)合? 4.0 mm拉力螺釘橫向固定，如存在中間關(guān)節(jié)面骨塊，則先將中間關(guān)節(jié)面骨塊與內(nèi)側(cè)載距突骨塊復(fù)位，克氏針橫向固定后自?xún)?nèi)側(cè)穿出，并將尾端沒(méi)入斷面，再將外側(cè)關(guān)節(jié)面骨塊向內(nèi)側(cè)復(fù)位。C臂機(jī)透視跟骨側(cè)、軸位，根據(jù)透視情況適當(dāng)調(diào)整克氏針位置使跟骨高度、力線滿(mǎn)意。將克氏針尾端剪短置于皮下，切口內(nèi)留置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口，Jones繃帶加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理予以抬高患肢、冷敷處理。術(shù)后24 h拔除引流管，術(shù)后第2天行踝關(guān)節(jié)及足趾屈伸鍛煉，術(shù)后2周切口拆線后前足行部分負(fù)重行走，并繼續(xù)行踝關(guān)節(jié)屈伸及內(nèi)外翻鍛煉。術(shù)后定期攝X線片復(fù)查，術(shù)后8～10周局部麻醉下取出足底克氏針，開(kāi)始完全負(fù)重行走。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間8～20個(gè)月。無(wú)切口感染、皮膚壞死及骨不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。骨折愈合時(shí)間10～16周。1例發(fā)生腓腸神經(jīng)損傷，遺留足背外側(cè)麻木，但無(wú)疼痛且行走功能無(wú)影響，故未予處理。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，B?hler角由術(shù)前的-5°～10°(8°±4°)提高至25°～35°(30°±5°)，Gissane角由術(shù)前的75°～90°(85°±7°)提高至110°～125°(120°±8°)，手術(shù)前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪時(shí)采用AOFAS踝-后足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效：優(yōu)25例，良8例，可2例，差1例，優(yōu)良率為91.7%(33/36)。

典型病例見(jiàn)圖1～4。

3 討論

3.1 跟骨骨折手術(shù)入路的選擇跟骨骨折是較常見(jiàn)的跗骨骨折，約75%的跟骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對(duì)于移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多采用手術(shù)治療[1]。傳統(tǒng)手術(shù)方法為跟外側(cè)做擴(kuò)大L形切口，充分暴露骨折端，可達(dá)到有效復(fù)位與固定，但存在切口感染、皮膚壞死等風(fēng)險(xiǎn)。隨著微創(chuàng)理念和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的跟骨骨折患者可通過(guò)微創(chuàng)操作與復(fù)位達(dá)到理想的治療效果。跗骨竇入路為跟骨骨折微創(chuàng)入路的主要方式，不僅能減少切口并發(fā)癥，而且能充分復(fù)位骨折，達(dá)到與外側(cè)擴(kuò)大入路相似的治療效果。

圖1 患者，男，39歲，右跟骨骨折，Sanders Ⅲ型，采用跗骨竇入路克氏針聯(lián)合拉力螺釘內(nèi)固定 A.術(shù)前X線片，顯示后關(guān)節(jié)面塌陷；B.術(shù)后X線片，顯示跟骨高度恢復(fù)，關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位；C.術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示跟骨高度正常，內(nèi)固定在位；D.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折愈合，跟骨高度正常 圖2 患者，男，44歲，右跟骨骨折，Sanders Ⅱ型，采用跗骨竇入路克氏針內(nèi)固定 A.術(shù)前X線片，顯示關(guān)節(jié)面塌陷,跟骨增寬；B.術(shù)后X線片，顯示關(guān)節(jié)面平整，跟骨寬度恢復(fù)；C.術(shù)后2.5個(gè)月X線片，顯示跟骨高度、寬度正常

圖3 患者，男，48歲，左跟骨骨折，Sanders Ⅱ型，采用跗骨竇入路克氏針內(nèi)固定 A.術(shù)前X線片，顯示關(guān)節(jié)面塌陷；B.術(shù)后X線片，顯示跟骨高度恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)面平整；C.術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示跟骨高度、寬度正常；D.術(shù)后4個(gè)月X線片，顯示骨折愈合，跟骨高度正常 圖4 患者，男，33歲，右跟骨骨折，Sanders Ⅲ型,采用跗骨竇入路克氏針聯(lián)合拉力螺釘內(nèi)固定 A.術(shù)前X線片，顯示后關(guān)節(jié)面中央塌陷，跟骨寬度增加；B.術(shù)后X線片，顯示關(guān)節(jié)面平整，寬度恢復(fù)；C.術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示跟骨高度正常；D.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折愈合

3.2跗骨竇入路的優(yōu)勢(shì)① 可直接暴露跟骨后關(guān)節(jié)面，利于關(guān)節(jié)面復(fù)位[2]，降低復(fù)位不良發(fā)生率，并可防止內(nèi)固定進(jìn)入關(guān)節(jié)；② 軟組織損傷小，基本無(wú)切口感染及皮膚壞死風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前等待時(shí)間短，尤其適合老年患者、伴有糖尿病患者及局部皮膚條件不佳者；③ 可同時(shí)很好地處理累及跟骰關(guān)節(jié)處的骨折。本組患者中，無(wú)切口感染、皮膚壞死、骨不愈合等并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后6個(gè)月B?hler角、Gissane角明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)；末次隨訪時(shí)采用AOFAS踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：優(yōu)25例，良8例，可2例，差1例，優(yōu)良率為91.7%(33/36)。

3.3復(fù)位與固定的體會(huì)① 應(yīng)縱向打入跟骨后結(jié)節(jié)2枚斯氏針，這樣既可向下?tīng)恳蠼Y(jié)節(jié)，又方便施以外翻力，利于恢復(fù)跟骨高度及糾正跟骨內(nèi)翻。② 對(duì)于后關(guān)節(jié)面中央塌陷者，若完全恢復(fù)高度較難，可將血管鉗插入至后關(guān)節(jié)面骨塊與后結(jié)節(jié)骨塊間后撐開(kāi)，有效恢復(fù)跟骨高度。③ 大、小骨塊均可采用克氏針固定，因打入克氏針時(shí)扭力較小，不增加組織張力,降低了切口感染風(fēng)險(xiǎn)，且復(fù)位滿(mǎn)意。克氏針自足底呈多方向固定，能起到有效支撐的作用，術(shù)后克氏針留置于皮下，二期局部麻醉下取出，減少了二次創(chuàng)傷，降低了醫(yī)療費(fèi)用。

綜上所述，跗骨竇入路克氏針內(nèi)固定治療跟骨骨折療效可靠，具有創(chuàng)傷小、切口并發(fā)癥少、距下關(guān)節(jié)面暴露充分、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)。