董新利，孫 強(qiáng)，蘇 云，劉 晗,魯圣助，匡延順

采用傳統(tǒng)開放切口直視下修復(fù)還是采用微創(chuàng)小切口修復(fù)治療急性閉合跟腱斷裂，目前尚有爭議。2016年11月～2018年12月,我科采用傳統(tǒng)開放切口直視下修復(fù)術(shù)和跟腱斷裂通道微創(chuàng)修復(fù)術(shù)治療43例新鮮閉合跟腱斷裂患者，本研究比較兩種方法療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組43例，男38例，女5例。均為單側(cè)新鮮閉合跟腱斷裂，否認(rèn)既往踝關(guān)節(jié)扭傷、跟腱慢性疼痛等影響觀察效果的相關(guān)因素。根據(jù)治療方法不同將患者分為微創(chuàng)組(采用跟腱斷裂通道微創(chuàng)修復(fù)術(shù)治療，25例)和傳統(tǒng)組(采用傳統(tǒng)開放切口直視下修復(fù)術(shù)治療，18例)。① 微創(chuàng)組：男22例，女3例，年齡27～56歲；左側(cè)14例，右側(cè)11例；傷后至手術(shù)時間3～11 d。② 傳統(tǒng)組：男16例，女2例，年齡28～53歲；左側(cè)8例，右側(cè)10例；傷后至手術(shù)時間3～10 d。兩組術(shù)前基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉?；颊吒┡P位，患側(cè)大腿近端上充氣式止血帶止血，壓力46 kPa。① 傳統(tǒng)組：以跟腱連續(xù)性中斷處為中心做長約10 cm縱行跟腱內(nèi)側(cè)切口(必要時可延長切口)，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)，切開腱周組織，保持踝關(guān)節(jié)跖屈位，將分離的跟腱斷端對齊，保持適度張力條件下以X-519縫合線縫合，再以3-0可吸收縫合線做斷端加強(qiáng)縫合并力求斷端平滑，檢查跟腱縫合牢固有效，4-0可吸收縫合線仔細(xì)縫合腱周組織。沖洗、止血后縫合切口。② 微創(chuàng)組：以跟腱凹陷處為中心，做長約1.5 cm正中縱行切口，拉開腱周組織，視跟腱回縮情況再縱行延長切口1.0～1.5 cm充分暴露跟腱斷端。將跟腱近斷端牽出后插入跟腱定位片，聯(lián)合應(yīng)用導(dǎo)向筒及切割器，剝離并保護(hù)腓腸神經(jīng)，切割器上下滑動完成切開跟腱筋膜鞘后抽出，旋入導(dǎo)向筒后完成帶線雙針通道的建立。依次插入中心及偏心套管芯，利用帶線雙頭針采用改良 Bunnell 縫合法完成對跟腱近斷端的縫合把持，拉出定位片并于切口內(nèi)抽出縫線備用。采用? 2.0 mm克氏針于跟骨結(jié)節(jié)處垂直鉆入形成骨性通道，將跟腱遠(yuǎn)斷端牽出后插入跟腱定位片，旋入導(dǎo)向筒并將帶線單針穿至對側(cè)，拉出定位片并于切口內(nèi)抽出縫線備用。保持踝關(guān)節(jié)跖屈位，將分離的跟腱斷端對齊，保持適度張力條件下將兩側(cè)縫合線拉緊打結(jié)固定，再以3-0可吸收縫合線做斷端加強(qiáng)縫合并力求斷端平滑，檢查跟腱縫合牢固有效，4-0可吸收縫合線縫合腱周組織。沖洗、止血后縫合切口。

1.3 術(shù)后處理采用下肢前側(cè)長腿石膏固定膝關(guān)節(jié)于屈曲30°位、踝關(guān)節(jié)自然跖屈位?；贾Ц呦[，禁止吸煙，常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，給予低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓，定期換藥觀察切口愈合情況。術(shù)后第2天行股四頭肌舒縮、足趾屈伸等功能鍛煉。下肢前側(cè)長腿石膏托固定保護(hù)4周后改為短腿石膏托固定2周。術(shù)后第7周改穿跟腱靴并開始逐步負(fù)重功能鍛煉，根據(jù)具體愈合情況調(diào)整康復(fù)鍛煉進(jìn)程。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評價① 切口長度，手術(shù)時間，切口愈合時間，術(shù)后并發(fā)癥；② 術(shù)后第1天采用VAS評分評估踝關(guān)節(jié)疼痛程度；③ 術(shù)后12個月采用AOFAS踝-后足評分標(biāo)準(zhǔn)評估踝關(guān)節(jié)功能，末次隨訪時記錄踝關(guān)節(jié)活動度。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間12～24個月。切口長度、手術(shù)時間、切口愈合時間微創(chuàng)組均短(少)于傳統(tǒng)組(P<0.05)，見表1。傳統(tǒng)組患者切口均無感染；15例切口一期愈合，2例切口皮緣發(fā)生部分壞死，經(jīng)多次換藥后愈合并分別于術(shù)后18、23 d拆線，1例于術(shù)后4周發(fā)現(xiàn)縫線排異反應(yīng)，經(jīng)清創(chuàng)反復(fù)換藥后愈合；1例術(shù)后存在腓腸神經(jīng)損傷癥狀，口服維生素B1、B123個月后神經(jīng)損傷癥狀消失。微創(chuàng)組患者切口均一期愈合，均無感染、皮緣壞死等現(xiàn)象出現(xiàn)，術(shù)后2周拆線。兩組患者均無深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后第1天VAS評分、術(shù)后12個月AOFAS踝-后足評分微創(chuàng)組均優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05)，見表2。末次隨訪時，傳統(tǒng)組踝關(guān)節(jié)背伸15°～20°，跖屈30°～45°；微創(chuàng)組踝關(guān)節(jié)背伸20°～30°，跖屈35°～45°；兩組踝關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)均滿意。

微創(chuàng)組典型病例見圖1～3。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

表2 兩組術(shù)后VAS評分及AOFAS踝-后足評分比較[分，

3 討論

跟腱斷裂是下肢常見運(yùn)動損傷，其斷裂部位常為跟骨附著點以上2～6 cm處，而此處為跟腱血供最差的部位，因此保護(hù)腱周組織就變得極為重要[1]。

目前跟腱斷裂手術(shù)方式主要包括傳統(tǒng)開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)，傳統(tǒng)開放手術(shù)因并發(fā)癥相對較多而限制了其臨床應(yīng)用[2]。鑒于傳統(tǒng)手術(shù)后軟組織壞死而導(dǎo)致的一系列問題[3]，最好的解決辦法就是盡可能降低手術(shù)過程中對腱周軟組織剝離損傷程度，最大限度地保護(hù)腱周血運(yùn)，減輕手術(shù)時二次傷害。同時也有學(xué)者通過基礎(chǔ)研究認(rèn)為，筋膜鞘及滑膜鞘保留得越多，跟腱的血供就會越豐富[4]。自Maetal在1977年提出經(jīng)皮微創(chuàng)吻合跟腱斷端的術(shù)式后，微創(chuàng)器械也在不斷發(fā)展，如Achillon系統(tǒng)可通過簡化縫合方式在一定程度上促進(jìn)了跟腱微創(chuàng)術(shù)的發(fā)展，但仍未解決術(shù)中易損傷腓腸神經(jīng)的難題[5]。而通道輔助微創(chuàng)跟腱縫合系統(tǒng)則可通過建立縫合通道而將腓腸神經(jīng)阻隔在縫合通道外，從而有效避免了術(shù)中對腓腸神經(jīng)的損傷[6]。

圖1 患者，男，32歲，左足新鮮閉合跟腱斷裂，行跟腱斷裂通道微創(chuàng)修復(fù)術(shù)治療 A.術(shù)前MRI,顯示跟腱斷裂；B.術(shù)前跟腱斷裂處標(biāo)記外觀；C.術(shù)后測量縫合切口長度2.5 cm 圖2 患者，男，36歲，右足新鮮閉合跟腱斷裂，行跟腱斷裂通道微創(chuàng)修復(fù)術(shù)治療 A.術(shù)前MRI,顯示跟腱斷裂；B.術(shù)前跟腱斷裂處凹陷外觀；C.術(shù)后測量縫合切口長度2.6 cm 圖3 患者，男，35歲，右足新鮮閉合跟腱斷裂，行跟腱斷裂通道微創(chuàng)修復(fù)術(shù)治療 A.術(shù)前MRI,顯示跟腱斷裂；B.術(shù)前跟腱斷裂處凹陷外觀；C.術(shù)后測量縫合切口長度3.1 cm

本研究中，微創(chuàng)組在切口長度、手術(shù)時間、切口愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評分方面均優(yōu)于傳統(tǒng)組，且切口無感染，均一期愈合，無皮緣壞死，術(shù)后2周如期拆線。我們分析其主要優(yōu)勢在于：① 微創(chuàng)切口小，軟組織剝離范圍小，二次損傷輕，最大限度地保護(hù)了腱周血運(yùn)，為術(shù)后跟腱愈合提供了基礎(chǔ)保障。② 建立通道用的切割器邊緣及尖端部位均經(jīng)過打磨處理而變得光滑圓鈍，避免刺傷腓腸神經(jīng)。③ 應(yīng)用改良Bunnell縫合法縫合斷裂的跟腱組織，具有縫線及線結(jié)少、可降低線結(jié)反應(yīng)風(fēng)險的優(yōu)點，其力學(xué)特性已經(jīng)基礎(chǔ)研究證實。④ 手術(shù)操作時間短，減少了術(shù)中麻藥用量及因俯臥位可能導(dǎo)致的皮膚壓瘡等情況的發(fā)生。⑤ 跟腱微創(chuàng)術(shù)后愈合快，粘連輕，大大緩解了患者術(shù)后的疼痛，降低了康復(fù)難度。微創(chuàng)組術(shù)中注意事項：① 微創(chuàng)器械對于短馬尾狀撕裂的跟腱斷裂操作簡單，但對于部分腱束組織抽出的跟腱斷裂情況，縫合起來需慎重，常需多個切口解決，因此我們建議術(shù)前行MRI檢查明確斷裂類型。但有時因跟腱斷端回縮而導(dǎo)致切口選取部位出現(xiàn)偏差，因此我們建議取縱行切口，便于切口的延長；同時建議可先取長約1.5 cm切口后牽出跟腱遠(yuǎn)近斷端，根據(jù)跟腱回縮情況再適度延長切口1.0～1.5 cm。② 術(shù)中注意對筋膜鞘及滑膜鞘的保護(hù)和縫合。③ 微創(chuàng)器械目前為一次性塑料制品，常因器械變形而讓穿線變得不易完成，因此術(shù)中應(yīng)注意兩側(cè)臂平衡用力，不要導(dǎo)致器械出現(xiàn)扭曲變形。

綜上所述，跟腱斷裂通道微創(chuàng)修復(fù)術(shù)治療新鮮閉合跟腱斷裂臨床效果滿意，值得臨床推廣。