王華勇，王 平

脛骨下段骨折多因交通事故傷或摔傷而致。由于下肢皮下軟組織少，血供欠豐富，導(dǎo)致脛骨骨折較難愈合。傳統(tǒng)脛骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定創(chuàng)傷較大；微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(MIPPO)具有創(chuàng)傷小、損傷少、愈合快等優(yōu)勢(shì)。2014年9月～2017年9月，我科采用MIPPO及帶鎖髓內(nèi)釘(IMN)固定治療140例脛骨下段骨折患者，本研究比較兩種術(shù)式的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 確診為單側(cè)脛骨下段骨折；② 閉合骨折；③ 首次就診，既往無(wú)骨折史。排除因其他原因無(wú)法耐受手術(shù)者。

1.2 病例資料本研究共納入140例，按照手術(shù)方式不同將患者分為MIPPO組和IMN組。① MIPPO組：70例，男35例，女35例，年齡21～75(41.3±1.6)歲；受傷原因：摔傷27例，交通事故傷23例，砸傷11例，其他傷9例；骨折AO分型：A型18例，B型20例，C型32例；傷后至手術(shù)時(shí)間4～9(6.5±2.4)d。② IMN組：70例，男34例，女36例，年齡19～77(43.3±1.3)歲；受傷原因：摔傷29例，交通事故傷24例，砸傷8例，其他傷9例；骨折AO分型：A型20例，B型20例，C型30例；傷后至手術(shù)時(shí)間4～9(6.7±2.1)d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

1.3 治療方法完善術(shù)前檢查后，在神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)。① MIPPO組： C臂機(jī)下閉合復(fù)位并暫時(shí)維持，選取合適脛骨加壓鋼板并確定鋼板位置后做好標(biāo)記。于標(biāo)記處遠(yuǎn)側(cè)做長(zhǎng)約3 cm切口，切開(kāi)筋膜至脛骨，用剝離器分離骨與皮下組織，將鋼板循皮下插入并貼緊脛骨，調(diào)整至滿(mǎn)意位置。用同一型號(hào)鋼板在外比對(duì)，確定螺釘位置，切開(kāi)皮膚分離至鋼板并擰入螺釘鎖定鋼板。術(shù)后予以彈性繃帶包扎，并做好常規(guī)抗感染治療及護(hù)理。于術(shù)后第2天行患肢功能鍛煉，剛開(kāi)始于病床上行踝關(guān)節(jié)背伸或跖屈等主動(dòng)活動(dòng)及股四頭肌舒張鍛煉。術(shù)后1個(gè)月左右患者拄雙拐下地鍛煉，也可視情況適當(dāng)提前或延遲。術(shù)后2個(gè)月開(kāi)始負(fù)重鍛煉，6個(gè)月后根據(jù)患者恢復(fù)情況決定是否棄拐活動(dòng)。② IMN組：行骨折閉合復(fù)位，并比照健側(cè)選取合適規(guī)格的髓內(nèi)釘。當(dāng)實(shí)施閉合復(fù)位困難時(shí)，可于斷端處以骨鉗夾持臨時(shí)保持復(fù)位位置。復(fù)位后，于脛骨平臺(tái)下方約1 cm處開(kāi)口，擴(kuò)髓并置入髓內(nèi)釘，遠(yuǎn)端擰入鎖釘，利用拔出器加壓骨折斷端后擰入近端鎖釘。如有碎骨片，判斷活性后采取可吸收縫線(xiàn)縫合固定于原位，若缺損較大則考慮取髂骨行骨移植手術(shù)。術(shù)后處理與鍛煉同MIPPO組。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后6個(gè)月踝關(guān)節(jié)背伸角度，骨折愈合時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 末次隨訪(fǎng)時(shí)比較兩組療效：愈合——骨折端對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好，有連續(xù)骨痂線(xiàn)通過(guò)，局部無(wú)明顯壓痛、叩擊痛，患肢無(wú)明顯縮短，成角<5°，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限<15°，踝關(guān)節(jié)屈伸受限<5°；好轉(zhuǎn)——骨折端對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好，骨折線(xiàn)模糊，局部無(wú)明顯壓痛、叩擊痛，患肢縮短<2 cm，成角5°～15°，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限15°～45°，踝關(guān)節(jié)屈伸受限5°～15°；未愈合——骨折端對(duì)位對(duì)線(xiàn)較差，未見(jiàn)明顯骨痂生長(zhǎng)。有效率=(愈合例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪(fǎng)，時(shí)間6～12(9.31±1.23)個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見(jiàn)表1。術(shù)中出血量、術(shù)后6個(gè)月踝關(guān)節(jié)背伸角度兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間MIPPO組均短于IMN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較見(jiàn)表2。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率MIPPO組顯著低于IMN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

2.3 兩組手術(shù)療效比較末次隨訪(fǎng)時(shí)，MIPPO組愈合49例，好轉(zhuǎn)17例，未愈合4例，有效率為66/70(94.28%)；IMN組愈合37例，好轉(zhuǎn)19例，未愈合14例，有效率為56/70(80.00%)；兩組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組典型病例見(jiàn)圖1、2。

3 討論

脛骨解剖位置較表淺，易觸及且骨質(zhì)較硬，容易被外力損傷。脛骨中下段骨折是交通事故和摔傷中常見(jiàn)的創(chuàng)傷性下肢骨折[1-2]。脛骨血供大部分來(lái)源于骨髓血管，少部分來(lái)源于骨膜[3-4]。脛骨骨折后，髓內(nèi)血管常遭到破壞，此時(shí)骨膜的血管供應(yīng)則變得很關(guān)鍵。傳統(tǒng)手術(shù)方式對(duì)脛骨骨膜的損傷過(guò)大，同時(shí)對(duì)骨折端周?chē)浗M織也造成較大損傷，影響術(shù)后愈合[5]。脛骨中下段骨折手術(shù)的目的是盡快恢復(fù)患者小腿承重能力，降低患肢功能障礙風(fēng)險(xiǎn)[6-8]。

圖1 患者，男，52歲，左脛腓骨下段骨折，采用MIPPO治療 A.術(shù)前X線(xiàn)片，顯示左脛腓骨下段骨折，移位明顯；B.術(shù)后X線(xiàn)片，顯示骨折復(fù)位及內(nèi)固定良好 圖2 患者，男，41歲，右脛腓骨下段骨折，采用IMN固定治療 A.術(shù)前X線(xiàn)片，顯示右脛腓骨下段骨折；B.術(shù)后X線(xiàn)片，顯示骨折復(fù)位及內(nèi)固定良好

本研究采用MIPPO及IMN治療脛骨下段骨折患者，探討兩種固定方式的療效，結(jié)果顯示兩種術(shù)式均能起到較好的固定作用，但MIPPO效果更好。術(shù)中出血量及術(shù)后6個(gè)月踝關(guān)節(jié)背伸角度兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間MIPPO組均顯著短于IMN組(P<0.01)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率MIPPO組明顯低于IMN組(P<0.01)，末次隨訪(fǎng)時(shí)兩組手術(shù)療效有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明MIPPO對(duì)患者術(shù)后的康復(fù)和愈合有明顯的促進(jìn)作用。姚風(fēng)華 等[9]報(bào)道，MIPPO治療脛骨下段骨折術(shù)后骨折愈合時(shí)間和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況具有明顯優(yōu)勢(shì)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)更安全可靠。本研究結(jié)果與之一致。

綜上所述，MIPPO治療脛骨下段骨折手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低，更利于患者康復(fù)。