焦慶豐，江建平，金紹林，吳 健，周 明，童緒軍，張昌奕，鄭宏磊

2016年1月～2019年6月，我科采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療46例股骨轉子間骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組46例，男20例，女26例，年齡42～89歲。致傷原因:摔傷42例，車禍傷2例，其他傷2例。均為閉合骨折?；颊邆缶霈F(xiàn)局部疼痛、腫脹和活動受限、肢體縮短。合并癥:高血壓8例，糖尿病5例，冠心病3例。骨折Evans分型:Ⅰ型16例，Ⅱ型28例，Ⅲ型2例。傷后至手術時間為24 h～7 d。

1.2 手術方法腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P位，患肢置于牽引床上，行閉合牽引復位。C臂機正、側位透視骨折復位滿意后(即頸干角恢復)，于股骨大轉子上方做長約3 cm的縱行切口，深達闊筋膜。觸摸股骨大轉子頂點，進針點位于股骨大轉子頂點前1/3 與后2/3 交界偏外側0.5 cm處。沿股骨髓腔方向插入導針，透視確認導針位于股骨髓腔內(nèi)，并達股骨遠端。髓腔鉆開口，選取長度及直徑合適的主釘，沿導針插入股骨髓腔內(nèi)，透視深度合適后調(diào)整前傾角。拔出髓腔導針，通過瞄準器近端鎖孔向股骨頸置入1枚導針，正位透視導針位于股骨頸中下1/3交界，導針尖端剛好到達股骨頭軟骨下骨0.5 cm，側位透視導針位于股骨頭頸正中線上。沿導針用空心鉆鉆孔，將選定的螺旋刀片沿導針方向置入，正、側位透視螺旋刀片位置及長度均滿意后，通過瞄準器遠端鎖孔鉆孔并置入1枚長短合適的遠端鎖釘。生理鹽水沖洗切口，逐層縫合。

圖1 患者，女，63歲，右股骨轉子間骨折，采用PFNA治療 A.術前X線片，顯示股骨轉子間骨折；B.術后5 d X線片，顯示骨折端對位對線良好，內(nèi)固定在位；C.術后20個月X線片，顯示骨折愈合良好，骨折線消失 圖2 患者，女，52歲，左股骨轉子間骨折，采用PFNA治療 A.術前X線片，顯示股骨轉子間骨折；B.術后5 d X線片，顯示骨折端對位對線良好，內(nèi)固定在位；C.術后15個月X線片，顯示骨折愈合良好，骨折線消失 圖3 患者，男，67歲，左股骨轉子間骨折，采用PFNA治療 A.術前X線片，顯示股骨轉子間骨折，累及股骨小轉子；B.術后10 d X線片，顯示骨折端對位良好，內(nèi)固定在位；C.術后17個月X線片，顯示骨折愈合良好，骨折線消失

1.3 術后處理常規(guī)行抗感染、止痛、預防血栓等治療。鼓勵患者早期行股四頭肌舒縮活動，踝和足趾做屈伸運動。術后1周指導患者行髖關節(jié)功能鍛煉，漸進性加大髖關節(jié)活動范圍。如果內(nèi)固定固定確實，術后2周可考慮扶拐行走。

2 結果

手術時間40～120 min，術中出血量30～100 ml。住院時間3～20 d?；颊呔@得隨訪,時間6～36個月。術后X 線復查顯示骨折斷端均復位良好，骨折均一期愈合，無切口感染、深靜脈血栓形成、螺旋刀片切割股骨頭、斷釘?shù)炔l(fā)癥發(fā)生。1 例輕微髖內(nèi)翻。1例嚴重骨質(zhì)疏松患者術后由于過早負重行走，出現(xiàn)局部疼痛，X線復查顯示螺旋刀片松動，經(jīng)臥床休養(yǎng)及抗骨質(zhì)疏松藥物治療后骨折愈合。末次隨訪時根據(jù)髖關節(jié)功能Harris 評分評定療效:優(yōu)38 例，良7 例，可1 例，優(yōu)良率為45/46(97.8%)。

典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1 手術時機手術治療股骨轉子間骨折的主要目的是獲得穩(wěn)定的骨折復位固定，使患者能早期活動，恢復肢體的功能。術后早期活動可以減少肺炎、血栓栓塞及壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。因此，早期手術對于獲得良好的功能結果、避免嚴重的術后并發(fā)癥至關重要。Ryan et al[1]認為，對于無急性合并癥的患者，手術推遲至傷后7 d會明顯提高術后病死率、致殘率和增加術后康復時間。Leung et al[2]發(fā)現(xiàn)，傷后48 h后手術的患者住院時間明顯延長。本研究中，骨折至手術時間平均為1.3 d，住院時間平均為9.5 d，說明早期行PFNA治療的患者住院時間短，并發(fā)癥少。

3.2 骨折復位Khunda et al[3]研究表明，骨折復位不良明顯增加螺釘切割的風險。股骨轉子間骨折穩(wěn)定程度主要取決于其后內(nèi)側皮質(zhì)的完整性。雖然不強求后內(nèi)側小轉子骨塊的解剖復位，但在追求頭頸骨塊與股骨干對線的基礎上，特別強調(diào)后內(nèi)側皮質(zhì)相互抵著，恢復后內(nèi)側皮質(zhì)的連續(xù)性[4]。復位對于內(nèi)固定后的穩(wěn)定性非常重要，應該力求達到解剖復位，如果手法復位不成功，往往是頭頸骨塊與股骨干之間有骨塊相互卡住和抵觸(尤其是側位) ，或者骨折太過粉碎、主要骨折塊間無接觸，相互分離所致。需要放松牽引，延長切口，用骨鉤、剝離器、大巾鉗、持骨鉗等進行幫助復位。PFNA固定雖然有很多優(yōu)勢，但仍然不能在沒有完成良好復位的情況下就插入髓內(nèi)釘，否則很可能導致內(nèi)固定失敗。本研究中患者閉合復位，骨折對位良好，均一期愈合。

3.3 術中出血及手術時間骨折先行閉合復位，再利用軟組織保護套，減少對臀中肌的干擾，尤其是對股骨內(nèi)外側肌肉的干擾，也減少了對周圍軟組織的血運破壞。反復復位和手法操作將增加手術和透視時間，增加術中出血量，特別是在不穩(wěn)定骨折中。研究表明[5]，不同的內(nèi)固定導致的出血量依次遞增為:PFNA、經(jīng)皮加壓鋼板、伽馬釘、動力髖螺釘。術中出血量越少，同種異體血輸注的概率越低，輸血反應、傳染性疾病的傳播以及免疫調(diào)節(jié)異常的潛在風險也越低。較短的手術時間減少了輕微或嚴重麻醉問題和失血的風險，有助于防止貧血和低蛋白血癥的發(fā)生，促進患者的康復。本研究中手術時間為40～120 min，術中出血量為30～100 ml。由于手術時間短，出血少，PFNA逐漸被視為治療股骨轉子間骨折的首選治療措施。

綜上所述，閉合復位PFNA內(nèi)固定治療股骨轉子間骨折具有創(chuàng)傷小、固定可靠、可早期恢復髖關節(jié)功能、有效減少并發(fā)癥等優(yōu)點。