王小合，華長城，張琪琪，丁暉原，武 瓊

2017年1月～2019年1月，我科采用生物型雙極人工股骨頭置換治療60例老年股骨頸骨折患者，效果良好，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組60例，男19例，女41例，年齡75～92歲。均為新鮮骨折。左側(cè)37例，右側(cè)33例。骨折Garden分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型7例，Ⅲ型21例，Ⅳ型29例。合并癥:高血壓27例，冠心病6例，糖尿病9例，腦梗死7例，腦外傷3例，同側(cè)恥骨坐骨骨折2例。入院后給予低分子肝素鈣4 100 IU抗凝治療，指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)及應(yīng)用雙下肢足底靜脈泵預(yù)防血栓形成，合并其他疾病者請相關(guān)科室行專業(yè)治療,待病情穩(wěn)定后予手術(shù)治療。傷后至手術(shù)時(shí)間3～5 d。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊呓?cè)臥位。取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口長10～12 cm，切開皮膚、皮下組織，分離后切開闊筋膜、闊筋膜張肌。髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋，止點(diǎn)處部分切斷短外旋肌群、股方肌，顯露關(guān)節(jié)囊，T形切開并部分切除關(guān)節(jié)囊，見股骨頸骨折完全錯(cuò)位，截?cái)喽嘤喙晒穷i，保留1.0～1.5 cm股骨距，取出股骨頭。髓腔擴(kuò)大器逐一擴(kuò)髓，選用合適型號假體柄，前傾15°安裝生物型假體柄及雙極試頭，復(fù)位，髖關(guān)節(jié)屈曲90°、內(nèi)旋40°，下肢外展外旋30°，均無脫位，更換安裝雙極人工股骨頭假體，反復(fù)沖洗，止血，復(fù)位，測量雙下肢等長，中立位牽引松緊度合適。再次沖洗后止血，嚴(yán)密縫合關(guān)節(jié)囊、股方肌及短外旋肌群，留置引流管,逐層縫合皮膚，無菌敷料包扎。

圖1 患者，女，78歲，右股骨頸骨折，骨折分型Garden Ⅳ型 A． 術(shù)前X線片，顯示右股骨頸骨折，骨折完全移位；B．生物型雙極人工股骨頭置換術(shù)后2 d X線片，顯示髖臼包容好，股骨假體匹配好，無內(nèi)外翻；C.術(shù)后3個(gè)月 X 線片，顯示假體位置佳，無松動(dòng)、下沉 圖2 患者，女，86歲，左股骨頸骨折，骨折分型Garden Ⅳ型 A. 術(shù)前X線片，顯示左股骨頸骨折，骨折完全移位；B．生物型雙極人工股骨頭置換術(shù)后2 d X線片，顯示髖臼包容好，股骨假體匹配好，無內(nèi)外翻；C.術(shù)后6個(gè)月 X 線片，顯示假體位置佳，無松動(dòng)、下沉 圖3 患者，女，77歲，左股骨頸骨折，骨折分型Garden Ⅲ型 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨頸骨折，骨折部分移位；B．生物型雙極人工股骨頭置換術(shù)后2 d X線片，顯示髖臼包容好，股骨假體匹配好，無內(nèi)外翻；C.術(shù)后6個(gè)月 X 線片，顯示假體位置佳，無松動(dòng)、下沉

1.3 術(shù)后處理患髖保持外展中立位，兩腿間夾軟枕防脫位。術(shù)后12 h常規(guī)皮下注射低分子肝素鈣4 100 IU qd×14，口服腸溶性阿司匹林膠囊100 mg qn×30。術(shù)后1 d行主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)及應(yīng)用雙下肢足底靜脈泵預(yù)防血栓，術(shù)后第2天拔除引流管,攝X線片復(fù)查顯示假體位置佳，確認(rèn)患者無頭痛、頭暈、心慌、氣短的情況下囑其借助助行器下床活動(dòng)。術(shù)后4～6周逐漸負(fù)重活動(dòng)。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間38～62 min，術(shù)中出血量50～110 ml。手術(shù)切口均一期愈合?；颊呔@得隨訪，時(shí)間6～12個(gè)月。2例術(shù)后1周發(fā)生腦梗死，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會診治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但肌力及髖關(guān)節(jié)功能差。1例術(shù)后8個(gè)月因心臟病去世。未出現(xiàn)感染、假體松動(dòng)、股骨頭脫位等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)根據(jù)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效:優(yōu)46例，良9例，可2例，差2例。

典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1 生物型雙極人工股骨頭置換的優(yōu)點(diǎn)① 術(shù)后可早期下地活動(dòng)，避免發(fā)生臥床并發(fā)癥[1]。本組患者術(shù)后第2天攝X線片復(fù)查顯示關(guān)節(jié)假體位置佳即可借助助行器下床鍛煉，但是必須保證安全，防跌倒。② 術(shù)中不使用骨水泥，杜絕了由此帶來的毒性及并發(fā)癥，并簡化了手術(shù)步驟，縮短手術(shù)時(shí)間。③ 與全髖關(guān)節(jié)置換相比，術(shù)中無需處理髖臼，無需松解髖臼周圍軟組織，只需要處理股骨側(cè)和重建關(guān)節(jié)囊，創(chuàng)傷小，出血少，康復(fù)快，適用老年患者[2]。④ 雙極人工股骨頭使假體與骨界面及小頭與大頭界面均產(chǎn)生滑動(dòng)，減少骨界面的局部應(yīng)力，延長了使用壽命，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高患者的滿意度。

3.2 生物型雙極人工股骨頭置換注意事項(xiàng)① 加強(qiáng)圍手術(shù)期管理。老年股骨頸骨折患者的特點(diǎn)是年齡大、基礎(chǔ)疾病多、身體機(jī)能低，輕微的外傷即可產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，圍手術(shù)期血壓應(yīng)維持在 18.62～19.95/11.97～13.30 kPa，血壓太低腦部供血不足容易發(fā)生腦梗死等。本組有2例患者術(shù)后出現(xiàn)腦梗死，雖經(jīng)專科治療，但仍然肌力差，髖關(guān)節(jié)功能差，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。② 應(yīng)處理大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)壁，特別是對于沒有內(nèi)偏角的股骨假體，可防止髖內(nèi)翻發(fā)生，增加關(guān)節(jié)假體的穩(wěn)定性及使用壽命。③ 術(shù)前仔細(xì)閱片，利用健側(cè)來判定股骨頸干角、前傾角，術(shù)中重建股骨頭旋轉(zhuǎn)中心，改善髖關(guān)節(jié)假體的生物力學(xué)環(huán)境，減少假體局部異常應(yīng)力，從而減少假體磨損，提高假體使用壽命及患者術(shù)后的舒適性[3]。④ 術(shù)中盡可能恢復(fù)雙下肢等長，但是由于老年患者活動(dòng)量少、肌肉松弛、肌肉強(qiáng)度差，后期并發(fā)腦梗死概率高，容易造成股骨頭脫位，所以不必一味追求絕對等長，穩(wěn)定第一，寧長勿短，防止脫位，但相差不應(yīng)超過2 cm。Wallner et al[4]報(bào)道，術(shù)后患肢長度變短可明顯增加遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)。⑤ 術(shù)前行髖關(guān)節(jié)CT及X線檢查，對于髖臼發(fā)育不良的患者應(yīng)行全髖關(guān)節(jié)置換，否則會造成假體反復(fù)脫位。

綜上所述，生物型雙極人工股骨頭置換治療老年股骨頸骨折手術(shù)創(chuàng)傷小，活動(dòng)早，并發(fā)癥少，可有效提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。