靳文闊，紀(jì) 海，馮衛(wèi)城，楊 森，黃 立，茍 波

2016年3月～2017年3月，我科采用Akin截骨聯(lián)合第1跖骨截骨治療27例拇外翻患者，臨床療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組27例(27足)，均為女性，年齡47～64歲，病程8～17個(gè)月。臨床癥狀：拇外翻拇囊炎，前足疼痛，穿鞋受限。Akin截骨聯(lián)合Chevron截骨19例，Akin截骨聯(lián)合Scarf截骨6例，Akin截骨聯(lián)合Juvara截骨2例。

1.2 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉。步驟：① 軟組織松解術(shù)：在第1、2跖骨頭間做長(zhǎng)2 cm的縱行切口，暴露并切斷收肌止點(diǎn)，縱行切開第1跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊及籽骨懸韌帶，內(nèi)翻趾，撕開外側(cè)攣縮的關(guān)節(jié)囊。② 第1跖骨截骨術(shù)：在第1跖骨內(nèi)側(cè)做縱行切口，注意保護(hù)足跖背內(nèi)側(cè)神經(jīng)，L形切開關(guān)節(jié)囊后顯露內(nèi)側(cè)骨突，在矢狀溝內(nèi)側(cè)1 mm處切除骨突。將跖骨干部分切至骨膜，向兩側(cè)推開骨膜顯露跖骨干。a) Chevron截骨術(shù)：跖骨頭下做V形截骨，頂端距跖骨頭約1 cm，兩截骨面夾角約60°。完全截?cái)嗪?，將跖骨頭遠(yuǎn)端向外推移，克氏針臨時(shí)固定。b) Scarf截骨術(shù)：從近背向遠(yuǎn)跖，從內(nèi)向外用微型電鋸做Z形縱向截骨。先將近端中下部及遠(yuǎn)端中上部截?cái)?，后將?跖骨沿這兩點(diǎn)縱向截?cái)?。將跖骨頭遠(yuǎn)端向外推移，克氏針臨時(shí)固定。c) Juvara截骨術(shù)：以距同側(cè)跖楔關(guān)節(jié)約1 cm的第1跖骨內(nèi)側(cè)為頂點(diǎn)，從跖骨遠(yuǎn)端外側(cè)至近端內(nèi)側(cè)做與第1跖骨干成40°的楔形截骨，尖端向內(nèi)，底邊根據(jù)術(shù)前測(cè)量的截骨量確定，保留內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，將跖骨遠(yuǎn)端外翻閉合外側(cè)皮質(zhì)，克氏針臨時(shí)固定。③ 跖骨截骨端內(nèi)固定：在模擬負(fù)重狀態(tài)下C臂機(jī)透視第1、2跖骨間夾角(IMA)糾正情況，確認(rèn)籽骨復(fù)位滿意，Chevron截骨術(shù)、Scarf截骨術(shù)選擇空心螺釘固定，Juvara截骨術(shù)選擇鋼板固定。④ 近節(jié)趾骨Akin截骨術(shù)：在足拇趾內(nèi)側(cè)做縱行切口，向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)暴露拇趾近節(jié)趾骨，選擇截骨部位后行楔形截骨，基底在內(nèi)側(cè)，尖端向外，保留外側(cè)骨皮質(zhì)，以外側(cè)保留的骨皮質(zhì)為合頁(yè)閉合截骨兩端并行空心螺釘內(nèi)固定。生理鹽水沖洗切口后修復(fù)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，放置引流條，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理前足加壓包扎12～18 h，術(shù)后24 h拔除引流條。術(shù)后3 d開始跖趾關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后2周切口拆線。① 采用Akin截骨聯(lián)合Chevron截骨術(shù)或Scarf截骨術(shù)治療者術(shù)后1周可穿前足免負(fù)重鞋活動(dòng)，術(shù)后4～6周不做前足推進(jìn)動(dòng)作，術(shù)后8周內(nèi)不做高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)；② 采用Akin截骨聯(lián)合Juvara截骨術(shù)治療者術(shù)后6～7周不負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后16周內(nèi)不做高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)術(shù)前及末次隨訪時(shí)攝足負(fù)重位X線片測(cè)定IMA、拇外翻角(HVA)。末次隨訪時(shí)采用AOFAS踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間10～16個(gè)月。截骨端均骨性愈合，前足疼痛較術(shù)前顯著減輕，無(wú)拇外翻復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移性跖骨痛等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時(shí)，HVA、IMA較術(shù)前顯著減小，AOFAS踝-后足評(píng)分較術(shù)前顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

典型病例見圖1～3。

表1 術(shù)前和末次隨訪時(shí)HVA、IMA、AOFAS踝-后足評(píng)分比較

圖3 患者，女，56歲，右足拇外翻拇囊炎，行Akin截骨聯(lián)合Scarf截骨 A.術(shù)前X線片,顯示右足拇外翻，HVA 35°，IMA 15°;B.術(shù)后X線片,顯示右足拇外翻得到矯正，HVA 10°，IMA 4°；C.術(shù)后15個(gè)月X線片，顯示右足拇外翻矯正效果較術(shù)后無(wú)明顯變化，HVA 11°，IMA 5°

3 討論

3.1 Akin截骨聯(lián)合第1跖骨截骨治療拇外翻的優(yōu)勢(shì)拇外翻最主要的病理變化是第1跖骨內(nèi)翻，采用Chevron截骨術(shù)、Scarf截骨術(shù)、Juvara截骨術(shù)等第1跖骨截骨術(shù)治療后，IMA得到良好糾正，籽骨復(fù)位滿意，但可能有拇趾外翻矯正不充分的問題。要降低拇外翻的術(shù)后復(fù)發(fā)率，就要求拇外翻矯正術(shù)后足內(nèi)側(cè)柱能獲得良好的力線與軟組織平衡，跖趾關(guān)節(jié)匹配和諧。Akin截骨通過截除第1趾骨楔形骨塊，糾正了第1趾骨外翻，減小了HVA，還可以通過自身縱軸旋轉(zhuǎn)糾正拇趾的外旋，從而使足內(nèi)側(cè)柱獲得良好力線。另外，拇外翻后第1跖骨內(nèi)翻會(huì)內(nèi)推趾骨基底，同時(shí)第1趾骨在拇內(nèi)收肌致畸力量牽拉下外翻，導(dǎo)致拇長(zhǎng)伸肌及拇長(zhǎng)屈肌腱的止點(diǎn)外移，長(zhǎng)期畸形造成拇長(zhǎng)伸肌及拇長(zhǎng)屈肌腱攣縮，發(fā)生弓弦樣改變。Akin截骨會(huì)短縮第1趾骨，則相對(duì)延長(zhǎng)了拇長(zhǎng)伸肌及拇長(zhǎng)屈肌腱，同時(shí)內(nèi)移其止點(diǎn)，起到輔助跖趾關(guān)節(jié)維持軟組織平衡的作用。臨床上，Akin截骨常與第1跖骨截骨聯(lián)合使用，臨床效果良好[1-2]。本研究中，截骨端均骨性愈合，前足疼痛較術(shù)前顯著減輕，無(wú)拇外翻復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移性跖骨痛等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時(shí)，HVA、IMA較術(shù)前顯著減小，AOFAS踝-后足評(píng)分較術(shù)前顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

3.2 Akin截骨的優(yōu)點(diǎn)與擴(kuò)展應(yīng)用Akin截骨術(shù)的截骨部位在干骺端松質(zhì)骨內(nèi)，截骨接觸面大、血運(yùn)好，截骨后采用克氏針、加壓螺釘、張力縫線等固定均有良好的固定效果。既往遠(yuǎn)端跖骨關(guān)節(jié)角(DMMA)增大的拇外翻患者通常需要附加跖骨頭部遠(yuǎn)端截骨，如Reverdin手術(shù)。Reverdin手術(shù)是在距第1跖骨頭關(guān)節(jié)面1 cm處做楔形截骨，通過閉合截骨面來糾正增大的DMAA，但手術(shù)創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜。對(duì)于關(guān)節(jié)匹配度良好并DMMA增大的拇外翻患者，筆者認(rèn)為采用Akin截骨術(shù)也是良好的選擇。它可通過趾骨基底截骨改變趾骨軸線，間接糾正DMMA，操作簡(jiǎn)單，不破壞第1跖骨頭血運(yùn)，臨床療效較好。對(duì)于拇趾趾骨間夾角及趾骨遠(yuǎn)端角增大的拇外翻患者，也可采用Akin截骨術(shù)直接在近節(jié)趾骨遠(yuǎn)端趾骨頭下畸形的頂點(diǎn)截骨，臨床效果良好[3]。

綜上所述，Akin截骨聯(lián)合第1跖骨截骨治療拇外翻，畸形糾正效果滿意，可降低拇外翻術(shù)后復(fù)發(fā)率，近期臨床效果好。