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        逆行指背神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣修復(fù)鄰指背側(cè)皮膚缺損

        2021-03-08 01:32:18王連存周慶文孫海艷劉廣超
        臨床骨科雜志 2021年1期

        王連存,周慶文,孫海艷,劉廣超,楊 柳,張 得

        2016年1月~2018年11月,我科采用逆行指背神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣修復(fù)18例鄰指背側(cè)皮膚缺損患者,療效滿意,報(bào)道如下。

        1 材料與方法

        1.1 病例資料本組18例,男11例,女7例,年齡20~65歲。示指6例,中指5例,環(huán)指4例,小指3例。損傷原因:電鋸傷10例,刀割傷5例,擠壓傷3例。創(chuàng)面面積為1.0 cm×0.5 cm~4.0 cm×1.8 cm。傷后至手術(shù)時(shí)間6~8 h。

        1.2 治療方法臂叢神經(jīng)或指根神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)?;颊呱现现寡獛Щ蛳鹌そ罾υ父寡?。徹底清創(chuàng)后,根據(jù)手指背側(cè)皮膚缺損大小,以患指相鄰手指(通常選取較患指功能次要手指,小指可選擇環(huán)指)近、中節(jié)背側(cè)(靠近患指一側(cè))設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以修復(fù)手指背側(cè)缺損位置確定,修復(fù)近、中節(jié)背側(cè)皮膚缺損可選取手指近指間關(guān)節(jié)或中節(jié)中段為旋轉(zhuǎn)點(diǎn),修復(fù)末節(jié)皮膚缺損以中節(jié)中段為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。以手指外側(cè)緣指神經(jīng)背側(cè)支走行方向或指背1/2交界處為軸線,皮瓣設(shè)計(jì)面積2.0 cm×1.0 cm~5.0 cm×2.0 cm,皮瓣近端不超過指蹼,皮瓣大致設(shè)計(jì)成水滴狀或瓦片狀。皮瓣解剖平面在腱周淺層,按皮瓣的軸心線做指背S形切口,切開筋膜蒂部皮膚,在真皮下向兩側(cè)分離,蒂寬0.8~1.0 cm,切開皮瓣近端至腱膜淺層,在伸肌腱淺面分離皮瓣和筋膜蒂,蒂內(nèi)保留指背神經(jīng)或指固有神經(jīng)背側(cè)支和1~2條指背靜脈。皮瓣可切取至軸心線兩側(cè)1.0~1.5 cm,不應(yīng)超過正中線。皮瓣切取完成后,觀察皮瓣血運(yùn),如血運(yùn)良好,逆行翻轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)鄰指皮膚缺損。大多數(shù)健指背側(cè)創(chuàng)面可直接縫合,如無法直接縫合,可用中厚皮片覆蓋,縫合后打包加壓包扎。術(shù)后皮瓣蒂部以凡士林紗條覆蓋保濕,防止蒂部筋膜因水分丟失造成皮瓣壞死,術(shù)后可在保證蒂部無張力下行早期患指屈伸活動(dòng)(患指與供區(qū)手指固定時(shí)共同屈伸),患指不必特殊固定,保持姿勢舒適即可。術(shù)后3周可在局部麻醉下斷蒂,同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)一步行患指和供區(qū)手指的康復(fù)練習(xí)。

        2 結(jié)果

        患者均獲得隨訪,時(shí)間6~12個(gè)月。18例皮瓣均成活。末次隨訪時(shí),皮瓣質(zhì)地優(yōu)良,外形美觀,不臃腫,無明顯色素沉著;供區(qū)手指損傷小,經(jīng)過康復(fù)練習(xí),無手指屈伸活動(dòng)障礙。

        典型病例見圖1。

        3 討論

        治療手指背側(cè)皮膚缺損的傳統(tǒng)方法是采用鄰指翻轉(zhuǎn)組織瓣修復(fù)[1],但術(shù)中往往因掀起健指背側(cè)組織瓣而費(fèi)時(shí)、費(fèi)力,且組織瓣較皮瓣皮膚回縮更明顯,切取組織瓣范圍往往較大,其組織瓣覆蓋患指后除需給供區(qū)皮片反植皮外,還需另加組織瓣皮片游離移植,術(shù)后需打包加壓包扎,無法觀察組織瓣血運(yùn),造成組織瓣及植皮成活率降低,同時(shí)因組織瓣翻轉(zhuǎn)后兩指間縫隙較小,少數(shù)患者可發(fā)生指蹼處潰瘍。手指背側(cè)缺損也可采用指動(dòng)脈皮瓣進(jìn)行修復(fù)[2],但術(shù)中需犧牲主要?jiǎng)用},對手指破壞較大。手指背側(cè)皮膚缺損還可采用游離皮瓣進(jìn)行修復(fù)[3],但游離皮瓣對顯微技術(shù)要求高,成活率低,基層醫(yī)院開展困難。手指背側(cè)皮膚缺損也可采用交腹皮瓣修復(fù),但因皮瓣外觀臃腫,需特殊固定體位,術(shù)后患肢肩、肘、腕及手部關(guān)節(jié)僵硬嚴(yán)重,現(xiàn)已很少采用。本研究中采用逆行指背神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣修復(fù)鄰指背側(cè)皮膚缺損,具有操作簡單、供區(qū)損傷小、術(shù)后患指無需特殊固定等優(yōu)點(diǎn),因蒂部較鄰指翻轉(zhuǎn)組織瓣狹小、細(xì)長,故術(shù)后患指可行早期屈伸活動(dòng),避免因長期固定導(dǎo)致手指屈伸活動(dòng)障礙,且供區(qū)大多數(shù)可直接縫合,避免了游離植皮對患者造成的二次損傷。

        圖1 患者,男,40歲,電鋸傷致右示指背側(cè)皮膚、肌腱、指骨缺損,行鄰指逆行指背神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣修復(fù) A.術(shù)前右示指外觀,顯示背側(cè)皮膚、肌腱、指骨缺損;B.術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)示意;C.術(shù)中切取皮瓣,旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋患指;D.術(shù)中斷蒂前外觀,顯示皮瓣血運(yùn)良好;E.術(shù)后6個(gè)月右示指外觀,顯示皮瓣外觀良好、不臃腫、無色素沉著

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