潘獻偉，劉泳堅

原發(fā)性骨肉瘤好發(fā)于長骨干骺端，以股骨、脛骨為主，其次為骨盆等不規(guī)則骨，可導(dǎo)致發(fā)病處腫脹、疼痛、骨功能障礙等，嚴重影響患者的健康，目前以手術(shù)、化療、放療等方法綜合治療為主[1-3]。不同病理分型的原發(fā)性骨肉瘤患者治療方案存在一定差異，準確、有效地評估其病理分型具有重要的臨床意義[4]。X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查是診斷原發(fā)性骨肉瘤的主要方法，其診斷價值已逐漸被認可，但關(guān)于其影像學(xué)表現(xiàn)與病理分型的關(guān)系報道較少[5]。2014年3月～2019年3月，我科對82例原發(fā)性骨肉瘤患者的X線、CT、MRI等影像學(xué)表現(xiàn)與病理分型的關(guān)系進行分析，以期為臨床評估提供參考，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 經(jīng)病理檢查證實為原發(fā)性骨肉瘤；② 年齡>18歲；③ 無X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查禁忌證。排除標準：① 妊娠期、哺乳期患者；② 繼發(fā)性骨肉瘤；③ 有心、肝、腎等合并癥；④ 資料不全者；⑤ 有精神病病史。本研究共納入82例，男46例，女36例，年齡22～74(48.31±6.91)歲，體重指數(shù)17.62～27.68(23.15±2.67)kg/m2，病程6～28(15.45±2.07)個月。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法① X線檢查：采用SIEMENS YSio DR機，參數(shù)為50～80 kV、6～8 ms；② CT檢查：采用PHILIPS Brilliance 64排螺旋CT機，參數(shù)為層厚5 mm、層間距5 mm，增強掃描對比劑采用1.0～1.5 ml/kg碘普羅胺注射液；③ MRI檢查：采用SIEMENS Avanto 1.5 T超導(dǎo)掃描儀，參數(shù)為快速恢復(fù)快速自旋回波(FSE，重復(fù)時間2 000～4 000 ms，回波時間15～30 ms，反轉(zhuǎn)時間150 ms)，質(zhì)子密度脂肪抑制序列，F(xiàn)SE T1加權(quán)成像(T1WI，重復(fù)時間500～600 ms，回波時間10～30 ms)，F(xiàn)SE T2加權(quán)成像(T2WI，重復(fù)時間2 000～4 000 ms，回波時間50～120 ms)，增強掃描的對比劑采用0.2 ml/kg釓噴葡胺，行軸位、冠狀位、矢狀位下FSE T1WI；④ 病理檢查：82例患者均在本院接受手術(shù)切除治療，術(shù)后將腫瘤標本送病理科檢查均證實為原發(fā)性骨肉瘤。

1.3 影像學(xué)檢查X線、CT、MRI等影像學(xué)資料均由2名高年資醫(yī)師獨立雙盲閱片,評估軟組織腫塊范圍、有無骨膜反應(yīng)、骨質(zhì)破壞特征及范圍、骨皮質(zhì)是否連續(xù)、信號特征、強化程度等情況，分析原發(fā)性骨肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)與病理分型的關(guān)系，意見不一致時共同商討后得出最終診斷。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)性骨肉瘤的病理檢查情況82例原發(fā)性骨肉瘤患者病理分型：普通型67例(81.71%)，小細胞型6例(7.32%)，髓內(nèi)高分化型2例(2.44%)，毛細血管擴張型2例(2.44%)，高級別骨表面型1例(1.22%)，骨膜型2例(2.44%)，骨旁型2例(2.44%)。

2.2 普通型原發(fā)性骨肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)見圖1。X線檢查62例，60例可見混合性骨質(zhì)破壞，42例可見完全成骨至完全溶骨；CT檢查58例，52例可見混合性骨質(zhì)破壞、高密度成骨灶，12例可見骨膜反應(yīng)，4例可見典型弓環(huán)狀高密度成骨灶；MRI檢查6例，4例可見T1WI呈低信號、T2WI呈高信號，1例可見內(nèi)部斑片狀高信號，1例可見低信號分隔，1例可見瘤周水腫，增強掃描呈邊緣及間隔強化。

2.3 小細胞型原發(fā)性骨肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)見圖2。X線檢查6例，均可見髓內(nèi)病變，4例可見溶骨性骨破壞；CT檢查4例，3例可見點狀、環(huán)狀鈣化、稍低密度腫塊影，1例可見絨毛狀鈣化、低密度腫塊影；MRI檢查1例，可見T2WI呈高、低混雜信號。

2.4 髓內(nèi)高分化型原發(fā)性骨肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)見圖3。X線檢查2例，均可見髓腔內(nèi)局灶破壞或成骨；CT檢查2例，均可見髓腔內(nèi)局灶高密度成骨灶；MRI檢查1例，可見T1WI、T2WI呈低信號。

2.5 毛細血管擴張型原發(fā)性骨肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)見圖4。X線檢查2例，均可見多囊樣及類似動脈瘤樣骨囊腫、成骨不明顯；CT檢查2例，均可見多囊樣高密度成骨灶；MRI檢查1例，可見T1WI、T2WI呈低信號。

2.6 高級別骨表面型原發(fā)性骨肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)見圖5。X線檢查1例，可見以骨皮質(zhì)為中心成骨病變；CT檢查1例，可見以骨皮質(zhì)為中心的高密度成骨灶；MRI檢查1例，可見T1WI呈等、低混雜信號，T2WI呈略高、略低混雜信號。

2.7 骨膜型原發(fā)性骨肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)見圖6。X線檢查2例，均可見骨膜周圍高密度成骨灶；CT檢查2例，均可見分葉狀外形的軟組織腫塊貼近骨皮質(zhì)、骨膜高密度成骨灶，1例可見鄰近骨皮質(zhì)侵蝕和骨膜反應(yīng)；MRI檢查1例，可見呈邊緣及間隔強化。

2.8 骨旁型原發(fā)性骨肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)見圖7。X線檢查2例，均可見骨旁周圍高密度成骨灶；CT檢查2例，均可見與相鄰骨可見線狀間隙、見骨旁周圍高密度成骨灶，1例可見骨皮質(zhì)穿破、骨膜反應(yīng)；MRI檢查1例，可見T2WI呈低信號。

3 討論

原發(fā)性骨肉瘤是指腫瘤細胞形成骨基質(zhì)并直接惡變?yōu)槟[瘤的惡性骨腫瘤，可發(fā)生于全身各骨甚至骨骼系統(tǒng)外，經(jīng)綜合治療后多數(shù)患者預(yù)后良好[6-7]。但不同病理分型的治療方案存在一定差異，其預(yù)后也存在一定差異，提示評估其病理分型對指導(dǎo)臨床治療具有重要的臨床價值。

不同病理分型原發(fā)性骨肉瘤的影像學(xué)特點：① 普通型原發(fā)性骨肉瘤——臨床上最常見[8-9]，本研究82例原發(fā)性骨肉瘤患者中普通型67例(81.71%)。多發(fā)于青少年和男性，好發(fā)于長骨干骺端，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。需重點注意成骨灶表現(xiàn)，并與常見的髓內(nèi)良、惡性腫瘤或軟骨鈣化相區(qū)別。病理基礎(chǔ)：由腫瘤細胞形成的骨基質(zhì)侵犯骨骼所致，由于骨皮質(zhì)限制且軟骨小葉相對較慢的生長方式而影響了其生長，導(dǎo)致其異常快速生長的方式發(fā)生改變[1-2]，常與骨皮質(zhì)、軟骨發(fā)生沖突而出現(xiàn)溶骨與硬化混合的混合性骨質(zhì)破壞、高密度成骨灶，并可表現(xiàn)為完全成骨至完全溶骨，MRI表現(xiàn)為T1WI呈等或低信號、T2WI呈高信號。② 小細胞型原發(fā)性骨肉瘤——起源于骨或軟組織，好發(fā)于女性或高齡者，以骨盆較為常見。病理基礎(chǔ)：由各個分化階段的骨樣組織組成并間夾著小細胞，小細胞主要分散于髓內(nèi)、骨周圍血管，其多呈壓迫性、散點型生長[10-11]，影像學(xué)多表現(xiàn)為髓內(nèi)病變、溶骨性，可伴絮狀成骨樣改變、鈣化、骨皮質(zhì)侵蝕或穿透，MRI見T2WI呈高、低混雜信號。③ 髓內(nèi)高分化型原發(fā)性骨肉瘤——主要起源于骨髓內(nèi)，當腫瘤細胞形成的骨基質(zhì)侵犯骨髓引起骨髓內(nèi)組織的變性壞死而引起骨質(zhì)破壞及異常成骨，故常表現(xiàn)為髓腔內(nèi)局灶破壞或成骨，可見髓腔內(nèi)局灶高密度成骨灶，T1WI、T2WI呈低信號。④ 毛細血管擴張型原發(fā)性骨肉瘤——主要是由腫瘤細胞形成的骨基質(zhì)侵犯毛細血管并使其擴張所致，對骨組織損傷較小，故多見于多囊樣及類似動脈瘤樣骨囊腫，成骨不明顯，多囊樣高密度成骨灶，T1WI和T2WI呈低信號。⑤ 高級別骨表面型原發(fā)性骨肉瘤——主要起源于骨皮質(zhì)，腫瘤細胞形成的骨基質(zhì)主要以骨皮質(zhì)為中心向周圍組織侵犯而引起組織的變性壞死，多表現(xiàn)為以骨皮質(zhì)為中心的成骨病變及高密度成骨灶，T1WI呈等、低混雜信號，T2WI呈略高、略低混雜信號。⑥ 骨膜型原發(fā)性骨肉瘤——主要起源于骨表面，腫瘤細胞形成的骨基質(zhì)侵犯骨膜引起骨膜及其周圍組織的變性壞死而引起組織鈣化，且受骨皮質(zhì)限制，可出現(xiàn)分葉狀異常生長[12-13]，常表現(xiàn)為骨膜周圍高密度成骨灶、分葉狀外形生長及邊緣、間隔強化等影像學(xué)特征。⑦ 骨旁型原發(fā)性骨肉瘤——組織學(xué)特點類似于骨膜型，但其發(fā)病部位為骨旁，腫瘤細胞形成的骨基質(zhì)主要侵犯骨旁及骨表面[14-15]， ?？梢姽桥灾車呙芏瘸晒窃?、軟組織內(nèi)成骨病變、與相鄰骨可見線狀間隙、T2WI呈低信號等影像學(xué)表現(xiàn)。

圖1 患者，男，46歲，右側(cè)股骨下段普通型原發(fā)性骨肉瘤 A、B、C依次為X線、CT、MRI檢查結(jié)果 圖2 患者，女，52歲，骶尾骨左側(cè)部小細胞型原發(fā)性骨肉瘤 A、B、C依次為X線、CT、MRI檢查結(jié)果 圖3 患者，男，48歲，左側(cè)股骨中下段髓內(nèi)高分化型原發(fā)性骨肉瘤 A、B、C依次為X線、CT、MRI檢查結(jié)果 圖4 患者，女，44歲，右側(cè)股骨結(jié)節(jié)處毛細血管擴張型原發(fā)性骨肉瘤 A、B、C依次為X線、CT、MRI檢查結(jié)果 圖5 患者，男，55歲，右側(cè)股骨下段高級別骨表面型原發(fā)性骨肉瘤 A、B、C依次為X線、CT、MRI檢查結(jié)果

圖6 患者，男，47歲，左側(cè)脛骨上段骨膜型原發(fā)性骨肉瘤 A、B、C依次為X線、CT、MRI檢查結(jié)果 圖7 患者，女，51歲，左側(cè)肱骨上段骨旁型原發(fā)性骨肉瘤 A、B、C依次為X線、CT、MRI檢查結(jié)果

綜上所述，原發(fā)性骨肉瘤的病理分型以普通型較常見，骨高密度成骨灶是各病理分型均具有的影像學(xué)表現(xiàn)，但不同病理分型的影像學(xué)表現(xiàn)具有特征性，通過X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查，依據(jù)高密度成骨灶形態(tài)、骨皮質(zhì)破壞程度、骨膜反應(yīng)、病灶信號、邊緣和間隔強化等影像學(xué)特征，可在一定程度上對不同病理分型的原發(fā)性骨肉瘤作出鑒別，并為制定合適的臨床治療方案提供重要的參考和依據(jù)。