潘獻偉,劉泳堅
原發(fā)性骨肉瘤好發(fā)于長骨干骺端,以股骨、脛骨為主,其次為骨盆等不規(guī)則骨,可導(dǎo)致發(fā)病處腫脹、疼痛、骨功能障礙等,嚴重影響患者的健康,目前以手術(shù)、化療、放療等方法綜合治療為主[1-3]。不同病理分型的原發(fā)性骨肉瘤患者治療方案存在一定差異,準確、有效地評估其病理分型具有重要的臨床意義[4]。X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查是診斷原發(fā)性骨肉瘤的主要方法,其診斷價值已逐漸被認可,但關(guān)于其影像學(xué)表現(xiàn)與病理分型的關(guān)系報道較少[5]。2014年3月~2019年3月,我科對82例原發(fā)性骨肉瘤患者的X線、CT、MRI等影像學(xué)表現(xiàn)與病理分型的關(guān)系進行分析,以期為臨床評估提供參考,報道如下。
1.1 病例資料納入標準:① 經(jīng)病理檢查證實為原發(fā)性骨肉瘤;② 年齡>18歲;③ 無X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查禁忌證。排除標準:① 妊娠期、哺乳期患者;② 繼發(fā)性骨肉瘤;③ 有心、肝、腎等合并癥;④ 資料不全者;⑤ 有精神病病史。本研究共納入82例,男46例,女36例,年齡22~74(48.31±6.91)歲,體重指數(shù)17.62~27.68(23.15±2.67)kg/m2,病程6~28(15.45±2.07)個月。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,患者均簽署知情同意書。
1.2 檢查方法① X線檢查:采用SIEMENS YSio DR機,參數(shù)為50~80 kV、6~8 ms;② CT檢查:采用PHILIPS Brilliance 64排螺旋CT機,參數(shù)為層厚5 mm、層間距5 mm,增強掃描對比劑采用1.0~1.5 ml/kg碘普羅胺注射液;③ MRI檢查:采用SIEMENS Avanto 1.5 T超導(dǎo)掃描儀,參數(shù)為快速恢復(fù)快速自旋回波(FSE,重復(fù)時間2 000~4 000 ms,回波時間15~30 ms,反轉(zhuǎn)時間150 ms),質(zhì)子密度脂肪抑制序列,F(xiàn)SE T1加權(quán)成像(T1WI,重復(fù)時間500~600 ms,回波時間10~30 ms),F(xiàn)SE T2加權(quán)成像(T2WI,重復(fù)時間2 000~4 000 ms,回波時間50~120 ms),增強掃描的對比劑采用0.2 ml/kg釓噴葡胺,行軸位、冠狀位、矢狀位下FSE T1WI;④ 病理檢查:82例患者均在本院接受手術(shù)切除治療,術(shù)后將腫瘤標本送病理科檢查均證實為原發(fā)性骨肉瘤。
1.3 影像學(xué)檢查X線、CT、MRI等影像學(xué)資料均由2名高年資醫(yī)師獨立雙盲閱片,評估軟組織腫塊范圍、有無骨膜反應(yīng)、骨質(zhì)破壞特征及范圍、骨皮質(zhì)是否連續(xù)、信號特征、強化程度等情況,分析原發(fā)性骨肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)與病理分型的關(guān)系,意見不一致時共同商討后得出最終診斷。
2.1 原發(fā)性骨肉瘤的病理檢查情況82例原發(fā)性骨肉瘤患者病理分型:普通型67例(81.71%),小細胞型6例(7.32%),髓內(nèi)高分化型2例(2.44%),毛細血管擴張型2例(2.44%),高級別骨表面型1例(1.22%),骨膜型2例(2.44%),骨旁型2例(2.44%)。
2.2 普通型原發(fā)性骨肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)見圖1。X線檢查62例,60例可見混合性骨質(zhì)破壞,42例可見完全成骨至完全溶骨;CT檢查58例,52例可見混合性骨質(zhì)破壞、高密度成骨灶,12例可見骨膜反應(yīng),4例可見典型弓環(huán)狀高密度成骨灶;MRI檢查6例,4例可見T1WI呈低信號、T2WI呈高信號,1例可見內(nèi)部斑片狀高信號,1例可見低信號分隔,1例可見瘤周水腫,增強掃描呈邊緣及間隔強化。
2.3 小細胞型原發(fā)性骨肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)見圖2。X線檢查6例,均可見髓內(nèi)病變,4例可見溶骨性骨破壞;CT檢查4例,3例可見點狀、環(huán)狀鈣化、稍低密度腫塊影,1例可見絨毛狀鈣化、低密度腫塊影;MRI檢查1例,可見T2WI呈高、低混雜信號。
2.4 髓內(nèi)高分化型原發(fā)性骨肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)見圖3。X線檢查2例,均可見髓腔內(nèi)局灶破壞或成骨;CT檢查2例,均可見髓腔內(nèi)局灶高密度成骨灶;MRI檢查1例,可見T1WI、T2WI呈低信號。
2.5 毛細血管擴張型原發(fā)性骨肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)見圖4。X線檢查2例,均可見多囊樣及類似動脈瘤樣骨囊腫、成骨不明顯;CT檢查2例,均可見多囊樣高密度成骨灶;MRI檢查1例,可見T1WI、T2WI呈低信號。
2.6 高級別骨表面型原發(fā)性骨肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)見圖5。X線檢查1例,可見以骨皮質(zhì)為中心成骨病變;CT檢查1例,可見以骨皮質(zhì)為中心的高密度成骨灶;MRI檢查1例,可見T1WI呈等、低混雜信號,T2WI呈略高、略低混雜信號。
2.7 骨膜型原發(fā)性骨肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)見圖6。X線檢查2例,均可見骨膜周圍高密度成骨灶;CT檢查2例,均可見分葉狀外形的軟組織腫塊貼近骨皮質(zhì)、骨膜高密度成骨灶,1例可見鄰近骨皮質(zhì)侵蝕和骨膜反應(yīng);MRI檢查1例,可見呈邊緣及間隔強化。
2.8 骨旁型原發(fā)性骨肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)見圖7。X線檢查2例,均可見骨旁周圍高密度成骨灶;CT檢查2例,均可見與相鄰骨可見線狀間隙、見骨旁周圍高密度成骨灶,1例可見骨皮質(zhì)穿破、骨膜反應(yīng);MRI檢查1例,可見T2WI呈低信號。
原發(fā)性骨肉瘤是指腫瘤細胞形成骨基質(zhì)并直接惡變?yōu)槟[瘤的惡性骨腫瘤,可發(fā)生于全身各骨甚至骨骼系統(tǒng)外,經(jīng)綜合治療后多數(shù)患者預(yù)后良好[6-7]。但不同病理分型的治療方案存在一定差異,其預(yù)后也存在一定差異,提示評估其病理分型對指導(dǎo)臨床治療具有重要的臨床價值。
不同病理分型原發(fā)性骨肉瘤的影像學(xué)特點:① 普通型原發(fā)性骨肉瘤——臨床上最常見[8-9],本研究82例原發(fā)性骨肉瘤患者中普通型67例(81.71%)。多發(fā)于青少年和男性,好發(fā)于長骨干骺端,臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。需重點注意成骨灶表現(xiàn),并與常見的髓內(nèi)良、惡性腫瘤或軟骨鈣化相區(qū)別。病理基礎(chǔ):由腫瘤細胞形成的骨基質(zhì)侵犯骨骼所致,由于骨皮質(zhì)限制且軟骨小葉相對較慢的生長方式而影響了其生長,導(dǎo)致其異常快速生長的方式發(fā)生改變[1-2],常與骨皮質(zhì)、軟骨發(fā)生沖突而出現(xiàn)溶骨與硬化混合的混合性骨質(zhì)破壞、高密度成骨灶,并可表現(xiàn)為完全成骨至完全溶骨,MRI表現(xiàn)為T1WI呈等或低信號、T2WI呈高信號。② 小細胞型原發(fā)性骨肉瘤——起源于骨或軟組織,好發(fā)于女性或高齡者,以骨盆較為常見。病理基礎(chǔ):由各個分化階段的骨樣組織組成并間夾著小細胞,小細胞主要分散于髓內(nèi)、骨周圍血管,其多呈壓迫性、散點型生長[10-11],影像學(xué)多表現(xiàn)為髓內(nèi)病變、溶骨性,可伴絮狀成骨樣改變、鈣化、骨皮質(zhì)侵蝕或穿透,MRI見T2WI呈高、低混雜信號。③ 髓內(nèi)高分化型原發(fā)性骨肉瘤——主要起源于骨髓內(nèi),當腫瘤細胞形成的骨基質(zhì)侵犯骨髓引起骨髓內(nèi)組織的變性壞死而引起骨質(zhì)破壞及異常成骨,故常表現(xiàn)為髓腔內(nèi)局灶破壞或成骨,可見髓腔內(nèi)局灶高密度成骨灶,T1WI、T2WI呈低信號。④ 毛細血管擴張型原發(fā)性骨肉瘤——主要是由腫瘤細胞形成的骨基質(zhì)侵犯毛細血管并使其擴張所致,對骨組織損傷較小,故多見于多囊樣及類似動脈瘤樣骨囊腫,成骨不明顯,多囊樣高密度成骨灶,T1WI和T2WI呈低信號。⑤ 高級別骨表面型原發(fā)性骨肉瘤——主要起源于骨皮質(zhì),腫瘤細胞形成的骨基質(zhì)主要以骨皮質(zhì)為中心向周圍組織侵犯而引起組織的變性壞死,多表現(xiàn)為以骨皮質(zhì)為中心的成骨病變及高密度成骨灶,T1WI呈等、低混雜信號,T2WI呈略高、略低混雜信號。⑥ 骨膜型原發(fā)性骨肉瘤——主要起源于骨表面,腫瘤細胞形成的骨基質(zhì)侵犯骨膜引起骨膜及其周圍組織的變性壞死而引起組織鈣化,且受骨皮質(zhì)限制,可出現(xiàn)分葉狀異常生長[12-13],常表現(xiàn)為骨膜周圍高密度成骨灶、分葉狀外形生長及邊緣、間隔強化等影像學(xué)特征。⑦ 骨旁型原發(fā)性骨肉瘤——組織學(xué)特點類似于骨膜型,但其發(fā)病部位為骨旁,腫瘤細胞形成的骨基質(zhì)主要侵犯骨旁及骨表面[14-15], ??梢姽桥灾車呙芏瘸晒窃?、軟組織內(nèi)成骨病變、與相鄰骨可見線狀間隙、T2WI呈低信號等影像學(xué)表現(xiàn)。
圖1 患者,男,46歲,右側(cè)股骨下段普通型原發(fā)性骨肉瘤 A、B、C依次為X線、CT、MRI檢查結(jié)果 圖2 患者,女,52歲,骶尾骨左側(cè)部小細胞型原發(fā)性骨肉瘤 A、B、C依次為X線、CT、MRI檢查結(jié)果 圖3 患者,男,48歲,左側(cè)股骨中下段髓內(nèi)高分化型原發(fā)性骨肉瘤 A、B、C依次為X線、CT、MRI檢查結(jié)果 圖4 患者,女,44歲,右側(cè)股骨結(jié)節(jié)處毛細血管擴張型原發(fā)性骨肉瘤 A、B、C依次為X線、CT、MRI檢查結(jié)果 圖5 患者,男,55歲,右側(cè)股骨下段高級別骨表面型原發(fā)性骨肉瘤 A、B、C依次為X線、CT、MRI檢查結(jié)果
圖6 患者,男,47歲,左側(cè)脛骨上段骨膜型原發(fā)性骨肉瘤 A、B、C依次為X線、CT、MRI檢查結(jié)果 圖7 患者,女,51歲,左側(cè)肱骨上段骨旁型原發(fā)性骨肉瘤 A、B、C依次為X線、CT、MRI檢查結(jié)果
綜上所述,原發(fā)性骨肉瘤的病理分型以普通型較常見,骨高密度成骨灶是各病理分型均具有的影像學(xué)表現(xiàn),但不同病理分型的影像學(xué)表現(xiàn)具有特征性,通過X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查,依據(jù)高密度成骨灶形態(tài)、骨皮質(zhì)破壞程度、骨膜反應(yīng)、病灶信號、邊緣和間隔強化等影像學(xué)特征,可在一定程度上對不同病理分型的原發(fā)性骨肉瘤作出鑒別,并為制定合適的臨床治療方案提供重要的參考和依據(jù)。