李 毅,江麗強

下肢深靜脈血栓(DVT)為骨科常見且潛在致命的疾病，可導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降甚至突然死亡。DVT形成在退行性脊柱疾病手術(shù)中較為常見，如不進行有效干預(yù)，約有15%的腰椎融合手術(shù)患者會發(fā)生靜脈血栓栓塞(VTE)，導(dǎo)致患肢腫脹、疼痛，進一步誘發(fā)肺栓塞甚至死亡[1]。年齡>65歲的腰椎融合術(shù)患者的血栓風險更大[2]，但抗凝治療方法的效果及安全性尚未達成共識。阿哌沙班與利伐沙班均已在髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后廣泛應(yīng)用[3-4]。本研究回顧性分析2017年1月～2019年1月在我院行腰椎融合術(shù)的老年患者資料，探討阿哌沙班與利伐沙班對預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓的效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 行腰椎融合內(nèi)固定術(shù)且年齡≥65歲；② 術(shù)前凝血功能正常；③ 術(shù)前彩色多普勒超聲證實無雙下肢DVT。排除標準：① 嚴重肝、腎功能障礙；② 有阿哌沙班和利伐沙班應(yīng)用禁忌證；③ 活動性出血或有出血傾向；④ 感染；⑤ 過敏體質(zhì)者；⑥ 術(shù)后應(yīng)用其他影響凝血功能的藥物。

1.2 病例資料本組93例，男43例，女50歲。根據(jù)口服抗凝藥物的不同將患者分為兩組:① A組：口服利伐沙班(拜耳集團，批號H20171086)，48例，男26例，女22例，年齡65～71(67.21±3.13)歲，體重指數(shù)20.62～30.31(28.56±2.89)kg/m2。合并癥：高血壓病22例，糖尿病19例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4例。② B組：口服阿哌沙班(百時美施貴寶公司，批號H20170620)，45例，男17例，女28例，年齡65～76(69.35±7.35)歲，體重指數(shù)22.64～31.25(29.12±2.03) kg/m2。合并癥：高血壓病18例，糖尿病21例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。

1.3 治療方法腰椎融合術(shù)后對兩組進行健康宣教，指導(dǎo)患者床上主、被動運動，并協(xié)助患者早期下床運動。A組于術(shù)后12 h 開始口服利伐沙班每天1次，每次10 mg，直至術(shù)后14 d。B組于術(shù)后12 h開始口服阿哌沙班每天2次，每次2.5 mg，直至術(shù)后14 d。服藥期間禁止服用阿司匹林等相關(guān)抗凝類藥物。

1.4 觀察指標① 手術(shù)時間，圍手術(shù)期出血量，切口滲血率，并發(fā)癥。② 術(shù)后5、10 d行雙下肢動靜脈彩色多普勒超聲檢查，記錄DVT發(fā)生情況。③ 術(shù)后15 d測量雙下肢髕上及髕下10 cm腿部的周長變化。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較兩組手術(shù)均順利完成，均無神經(jīng)根或硬膜損傷、感染、肺栓塞及出血等并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時間、圍手術(shù)期出血量、切口滲血率兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組DVT發(fā)生情況比較術(shù)后5、10 d行雙下肢動靜脈彩色多普勒超聲檢查，僅B組1例于右側(cè)腘靜脈發(fā)現(xiàn)DVT形成，無明顯下肢腫脹、疼痛等癥狀。兩組DVT發(fā)生例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組術(shù)后15 d雙下肢髕上及髕下10 cm腿部的周長變化比較術(shù)后15 d雙下肢髕上及髕下10 cm腿部的周長變化兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

3 討論

老年患者因年齡大、基礎(chǔ)疾病多，腰椎融合術(shù)后更易發(fā)生血栓，同時因切口疼痛導(dǎo)致行走活動受限，長期臥床易導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)。另外，術(shù)中長時間的俯臥位、牽開器對軟組織的壓迫及手術(shù)操作都會在一定程度上對血管內(nèi)膜、血管壁造成損傷，組織因子的釋放導(dǎo)致外源性凝血途徑激活，使DVT的發(fā)生率升高[5]。

阿哌沙班與利伐沙班作為新型口服抗凝藥物的典型代表，均為高選擇性、高競爭性口服Ⅹa因子抑制劑，可快速競爭地與凝血酶原復(fù)合物中的Ⅹa因子及游離Ⅹa因子結(jié)合，阻斷內(nèi)、外源凝血途徑，抑制凝血酶生成，發(fā)揮其抗凝作用，達到預(yù)防DVT的目的。利伐沙班及阿哌沙班在全髖關(guān)節(jié)置換、全膝關(guān)節(jié)置換和髖部周圍骨折手術(shù)中早已廣泛應(yīng)用[6]。有研究[7-8]顯示，阿哌沙班與利伐沙班預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的作用優(yōu)于依諾肝素，且在肺栓塞發(fā)生率、病死率、術(shù)后出血并發(fā)癥等方面較依諾肝素更低。本研究回顧性分析了阿哌沙班與利伐沙班對老年患者腰椎融合術(shù)后預(yù)防DVT的有效性及用藥安全性，僅B組1例于右側(cè)腘靜脈發(fā)現(xiàn)DVT形成，說明利伐沙班及阿哌沙班均對老年患者腰椎融合術(shù)后DVT的預(yù)防效果明顯。阿哌沙班與利伐沙班可阻止再生成凝血酶，但并不妨礙已有凝血酶的功能，也不影響血小板的止血作用，因此對術(shù)后早期的止血效果并無影響，不增加出血風險。本研究中，A組3例、B組1例均發(fā)生術(shù)后切口滲血，兩組切口滲血率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組均無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，說明口服阿哌沙班與利伐沙班的安全性較高，未增加術(shù)后出血風險。本研究中，術(shù)后15 d雙下肢髕上及髕下10 cm腿部的周長變化兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明阿哌沙班與利伐沙班在預(yù)防老年患者腰椎融合術(shù)后DVT中同樣有效且安全。阿哌沙班與利伐沙班的優(yōu)點：① 口服劑型，使用方便，患者用藥依從性好；② 安全性高，服用期間無需凝血功能監(jiān)測；③ 吸收迅速，用藥后2～4 h血漿濃度即達峰值,生物利用度高達60%～86%；④ 藥效穩(wěn)定，與常用的非甾體類抗感染藥物無明顯相互作用。需要注意的是，合并凝血功能障礙者或肌酐清除率<15 ml/min者不建議使用，以免損傷患者肝腎功能。

表2 兩組術(shù)后15 d雙下肢髕上及髕下10 cm腿部的周長變化比較

綜上所述，阿哌沙班與利伐沙班使用方便，藥效穩(wěn)定，安全性高，既顯著降低了老年患者腰椎管融合術(shù)后DVT的發(fā)生，又避免了相應(yīng)的出血風險。本研究仍有局限性：納入例數(shù)較少，因阿哌沙班與利伐沙班價格較為昂貴，缺乏抗凝治療經(jīng)濟性比較研究。