韋寶琛

全髖關節(jié)置換術(THA)是治療股骨骨折、髖關節(jié)炎、股骨頭壞死等嚴重骨病的重要手術方法[1]。目前，THA手術入路包括前側(cè)、前外側(cè)、外側(cè)、后外側(cè)、后側(cè)等，其中后外側(cè)入路(PA)較為常見，其具有入路易掌握、顯露充分等優(yōu)點[1-2]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，直接前側(cè)入路(DAA)逐漸受到關注，被認為是THA的真正微創(chuàng)入路，具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等特點，但關于其在臨床上應用的療效及安全性仍存在爭議[3-5]。2016年9月～2017年9月，我科采用DAA和PA行THA治療60例嚴重骨病患者，本研究比較兩者療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 病因為股骨骨折、髖關節(jié)骨性關節(jié)炎、股骨頭壞死；② 年齡≥18歲，無精神病及惡性腫瘤病史；③ 具有髖臼破壞嚴重、關節(jié)活動受限明顯、股骨受損嚴重等THA適應證。排除標準：① Crow Ⅳ型脫位、強直髖以及需要使用特殊假體；② 有髖部化膿性感染、髖部神經(jīng)肌肉疾病、血管損傷、其他部位骨折；③ 有心、肝、腎等嚴重疾病；④ 妊娠期、哺乳期女性。本研究納入60例，按隨機數(shù)字表法分為PA組和DAA組，每組30例。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。手術均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術方法

1.2.1DAA組 全身麻醉?；颊哐雠P位。沿髂前上棘外側(cè)兩橫指，再沿遠端平行股骨干長軸兩橫指處做長7～9 cm切口(見圖1A)，逐層切開皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌筋膜,顯露筋膜層，分離闊筋膜張肌筋膜，以手指向內(nèi)沿脂肪條帶上方鈍性分離至股骨頸，經(jīng)臀中肌和闊筋膜張肌間隙進入。顯露髖關節(jié)囊前方，切開髖關節(jié)囊后，從側(cè)后方轉(zhuǎn)大轉(zhuǎn)子至外側(cè)，充分內(nèi)旋下肢，截2次股骨；打磨髖臼后置入髖臼杯，注意保護短外旋肌群、神經(jīng)、血管等組織。股骨側(cè)手術時通過手術床將下肢下降約30°(見圖1B)，切除后外側(cè)關節(jié)囊、外旋上抬股骨近端，將股骨遠端上抬，置入髖臼杯。將股骨髓腔開口、擴髓，使用不同長度和角度的股骨頭試模調(diào)試髖關節(jié)復位后的緊張度及穩(wěn)定性，復位髖關節(jié)。C臂機透視下置入合適股骨假體，注意避免大轉(zhuǎn)子撕脫性骨折，防止股骨穿孔，保證雙側(cè)肢體等長。C臂機透視下確定髖關節(jié)在位后放置引流管，逐層縫合切口。

1.2.2PA組 全身麻醉?；颊呓?cè)臥位。Kidney支撐架支撐骨盆，保護骨性突起，于平行患側(cè)下肢縱軸并經(jīng)大轉(zhuǎn)子后1/3處逐層切開皮下組織，顯露臀大肌和闊筋膜，切開闊筋膜至臀大肌，切斷部分外旋肌群后顯露髖關節(jié)囊。Hoffman鉤拉開股方肌和臀中肌，內(nèi)旋髖關節(jié)，切斷外旋肌群，切開后方關節(jié)囊后截斷股骨頸，取出股骨頭并去除髖臼增生骨贅，置入髖臼假體和內(nèi)襯并內(nèi)旋、屈曲、內(nèi)收髖關節(jié)，暴露股骨近端并擴髓。余操作同DAA組。

1.3 術后處理兩組術后48～72 h拔除引流管。常規(guī)指導患者行床上活動和功能鍛煉。定期攝X線片復查至可部分負重鍛煉，所有鍛煉遵從循序漸進、耐受安全的原則。

1.4觀察指標與療效評價① 切口長度，術中出血量，手術時間，下床時間，住院時間，部分負重鍛煉時間。② 并發(fā)癥情況，包括神經(jīng)損傷、切口感染、髖臼或股骨骨折、褥瘡、深靜脈血栓形成、假體松動、髖關節(jié)脫位等。③ 術后6、12個月采用髖關節(jié)Harris評分標準評價髖關節(jié)功能。

表1 兩組術前一般資料比較

表2 兩組手術情況比較

圖2 患者，男，74歲，右側(cè)髖關節(jié)發(fā)育不良并髖關節(jié)骨性關節(jié)炎，采用PA行THA治療 A.術前X線片，顯示右側(cè)髖關節(jié)發(fā)育不良并髖關節(jié)骨性關節(jié)炎；B.術后3 d X線片，顯示關節(jié)假體位置良好；C.術后12個月X線片，顯示關節(jié)假體位置良好，部分骨長入 圖3 患者，女，51歲，左側(cè)髖關節(jié)骨性關節(jié)炎，采用DAA行THA治療 A.術前X線片，顯示左側(cè)髖關節(jié)骨性關節(jié)炎；B.術后3 d X線片，顯示關節(jié)假體位置良好；C.術后12個月X線片，顯示關節(jié)假體位置良好，部分骨長入

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間12～18個月。

2.1 兩組手術情況比較見表2。切口長度、術中出血量、下床時間、住院時間、部分負重鍛煉時間DAA組明顯短(少)于PA組，手術時間DAA組明顯長于PA組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

2.2 兩組并發(fā)癥比較見表3。術后并發(fā)癥發(fā)生率DAA組明顯低于PA組(P=0.048)。兩組均無深靜脈血栓形成、假體松動、髖關節(jié)脫位等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

表3 兩組術后并發(fā)癥比較(例)

2.3 兩組髖關節(jié)功能比較采用髖關節(jié)Harris評分評價髖關節(jié)功能：① 術后6個月PA組優(yōu)6例，良14例，可9例，差1例，優(yōu)良率20/30；DAA組優(yōu)8例，良20例，可2例，優(yōu)良率28/30；兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.762，P=0.032)。② 術后12個月PA組優(yōu)12例，良16例，可2例，優(yōu)良率28/30；DAA組優(yōu)15例，良14例，可1例，優(yōu)良率29/30；兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.177，P=0.901)。

2.4 兩組典型病例見圖2、3。

3 討論

THA是臨床上常用的大型骨科術式，通過置換人工關節(jié)假體，可有效建立和恢復關節(jié)結(jié)構及功能，被認為是較成功的骨科手術之一[6-7]。目前，PA是THA的傳統(tǒng)入路方式，可有效顯露髖關節(jié)情況，術中可更直觀地進行相關手術操作[8-9]。相關研究[10-11]顯示，采用PA行THA治療需切斷部分臀中肌和臀小肌在大轉(zhuǎn)子上的附著，同時為保證術野清晰和操作方便，術中需大范圍游離關節(jié)內(nèi)組織，這不僅會增加創(chuàng)傷性并發(fā)癥的發(fā)生，而且易減弱髖關節(jié)外展力量而增加髖關節(jié)后脫位的風險。另有研究[12-13]顯示，采用DAA行THA具有損傷小、疼痛反應輕、術后功能恢復快和脫位率低等優(yōu)點，其以自然解剖間隙進入術區(qū)，可減少髖關節(jié)內(nèi)組織損傷，對髖關節(jié)及其解剖、血運、神經(jīng)的穩(wěn)定性和完整性具有良好的保護作用。本研究中，切口長度、術中出血量、下床時間、住院時間、部分負重鍛煉時間、并發(fā)癥發(fā)生率DAA組均優(yōu)于PA組；但手術時間DAA組明顯長于PA組，這可能是由于DAA組手術操作較為復雜，如需設計手術切口、解剖入路和反復調(diào)整體位、確認假體置入位置等。

本研究采用DAA和PA行THA治療60例嚴重骨病患者，均成功完成手術且無深靜脈血栓形成、假體松動、髖關節(jié)脫位等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術后6個月，髖關節(jié)功能優(yōu)良率DAA組明顯高于PA組，此結(jié)果與文獻[14-15]研究結(jié)果一致，表明與PA相比，采用DAA行THA可有效減少手術創(chuàng)傷及并發(fā)癥，更利于促進患者早期鍛煉和髖關節(jié)功能恢復。術后12個月，髖關節(jié)功能優(yōu)良率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，表明采用DAA、PA行THA治療均能有效協(xié)助患者建立和恢復關節(jié)結(jié)構及功能，且隨著患者身體康復，假體置換處逐漸愈合，均能夠有效恢復患者的髖關節(jié)功能，這與Manrique et al[16]研究結(jié)果一致。

采用DAA行THA的注意事項：① 以闊筋膜張肌為解剖標志，易于辨認，深筋膜切口應在闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)部分，向外易進入闊筋膜張肌與臀中肌間隙，向內(nèi)易進入股三角，利于防止股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、闊筋膜張肌的運動支損傷；② 術中注意保護短外旋肌群、神經(jīng)、血管等組織，可有效減少髖關節(jié)及其周圍組織的創(chuàng)傷；③ 患者取仰臥位，骨盆位置穩(wěn)定，有助于術者在C臂機透視下評估髖臼假體安裝情況；④ 股骨側(cè)顯露是手術的重難點，若操作不當，易導致髖臼或股骨骨折，甚至手術失敗，尤其是對股骨頸較短或髖內(nèi)翻者的操作要求更高[17]，術中筆者采用了通過手術床遠端將下肢下降約30°以調(diào)整體位的方法，便于比較髖臼和假體的匹配度，也減少了髖臼或股骨骨折的發(fā)生。

綜上所述，與PA相比，采用DAA行THA對術者的手術操作要求較高，但能夠減少患者手術創(chuàng)傷及并發(fā)癥的發(fā)生，對患者早期鍛煉和髖關節(jié)功能恢復具有良好的促進作用。