韋寶琛
全髖關節(jié)置換術(THA)是治療股骨骨折、髖關節(jié)炎、股骨頭壞死等嚴重骨病的重要手術方法[1]。目前,THA手術入路包括前側(cè)、前外側(cè)、外側(cè)、后外側(cè)、后側(cè)等,其中后外側(cè)入路(PA)較為常見,其具有入路易掌握、顯露充分等優(yōu)點[1-2]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展,直接前側(cè)入路(DAA)逐漸受到關注,被認為是THA的真正微創(chuàng)入路,具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等特點,但關于其在臨床上應用的療效及安全性仍存在爭議[3-5]。2016年9月~2017年9月,我科采用DAA和PA行THA治療60例嚴重骨病患者,本研究比較兩者療效,報道如下。
1.1 病例資料納入標準:① 病因為股骨骨折、髖關節(jié)骨性關節(jié)炎、股骨頭壞死;② 年齡≥18歲,無精神病及惡性腫瘤病史;③ 具有髖臼破壞嚴重、關節(jié)活動受限明顯、股骨受損嚴重等THA適應證。排除標準:① Crow Ⅳ型脫位、強直髖以及需要使用特殊假體;② 有髖部化膿性感染、髖部神經(jīng)肌肉疾病、血管損傷、其他部位骨折;③ 有心、肝、腎等嚴重疾病;④ 妊娠期、哺乳期女性。本研究納入60例,按隨機數(shù)字表法分為PA組和DAA組,每組30例。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,患者均簽署知情同意書。手術均由同一組醫(yī)師完成。
1.2 手術方法
1.2.1DAA組 全身麻醉?;颊哐雠P位。沿髂前上棘外側(cè)兩橫指,再沿遠端平行股骨干長軸兩橫指處做長7~9 cm切口(見圖1A),逐層切開皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌筋膜,顯露筋膜層,分離闊筋膜張肌筋膜,以手指向內(nèi)沿脂肪條帶上方鈍性分離至股骨頸,經(jīng)臀中肌和闊筋膜張肌間隙進入。顯露髖關節(jié)囊前方,切開髖關節(jié)囊后,從側(cè)后方轉(zhuǎn)大轉(zhuǎn)子至外側(cè),充分內(nèi)旋下肢,截2次股骨;打磨髖臼后置入髖臼杯,注意保護短外旋肌群、神經(jīng)、血管等組織。股骨側(cè)手術時通過手術床將下肢下降約30°(見圖1B),切除后外側(cè)關節(jié)囊、外旋上抬股骨近端,將股骨遠端上抬,置入髖臼杯。將股骨髓腔開口、擴髓,使用不同長度和角度的股骨頭試模調(diào)試髖關節(jié)復位后的緊張度及穩(wěn)定性,復位髖關節(jié)。C臂機透視下置入合適股骨假體,注意避免大轉(zhuǎn)子撕脫性骨折,防止股骨穿孔,保證雙側(cè)肢體等長。C臂機透視下確定髖關節(jié)在位后放置引流管,逐層縫合切口。
1.2.2PA組 全身麻醉?;颊呓?cè)臥位。Kidney支撐架支撐骨盆,保護骨性突起,于平行患側(cè)下肢縱軸并經(jīng)大轉(zhuǎn)子后1/3處逐層切開皮下組織,顯露臀大肌和闊筋膜,切開闊筋膜至臀大肌,切斷部分外旋肌群后顯露髖關節(jié)囊。Hoffman鉤拉開股方肌和臀中肌,內(nèi)旋髖關節(jié),切斷外旋肌群,切開后方關節(jié)囊后截斷股骨頸,取出股骨頭并去除髖臼增生骨贅,置入髖臼假體和內(nèi)襯并內(nèi)旋、屈曲、內(nèi)收髖關節(jié),暴露股骨近端并擴髓。余操作同DAA組。
1.3 術后處理兩組術后48~72 h拔除引流管。常規(guī)指導患者行床上活動和功能鍛煉。定期攝X線片復查至可部分負重鍛煉,所有鍛煉遵從循序漸進、耐受安全的原則。
1.4觀察指標與療效評價① 切口長度,術中出血量,手術時間,下床時間,住院時間,部分負重鍛煉時間。② 并發(fā)癥情況,包括神經(jīng)損傷、切口感染、髖臼或股骨骨折、褥瘡、深靜脈血栓形成、假體松動、髖關節(jié)脫位等。③ 術后6、12個月采用髖關節(jié)Harris評分標準評價髖關節(jié)功能。
表1 兩組術前一般資料比較
表2 兩組手術情況比較
圖2 患者,男,74歲,右側(cè)髖關節(jié)發(fā)育不良并髖關節(jié)骨性關節(jié)炎,采用PA行THA治療 A.術前X線片,顯示右側(cè)髖關節(jié)發(fā)育不良并髖關節(jié)骨性關節(jié)炎;B.術后3 d X線片,顯示關節(jié)假體位置良好;C.術后12個月X線片,顯示關節(jié)假體位置良好,部分骨長入 圖3 患者,女,51歲,左側(cè)髖關節(jié)骨性關節(jié)炎,采用DAA行THA治療 A.術前X線片,顯示左側(cè)髖關節(jié)骨性關節(jié)炎;B.術后3 d X線片,顯示關節(jié)假體位置良好;C.術后12個月X線片,顯示關節(jié)假體位置良好,部分骨長入
患者均獲得隨訪,時間12~18個月。
2.1 兩組手術情況比較見表2。切口長度、術中出血量、下床時間、住院時間、部分負重鍛煉時間DAA組明顯短(少)于PA組,手術時間DAA組明顯長于PA組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。
2.2 兩組并發(fā)癥比較見表3。術后并發(fā)癥發(fā)生率DAA組明顯低于PA組(P=0.048)。兩組均無深靜脈血栓形成、假體松動、髖關節(jié)脫位等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。
表3 兩組術后并發(fā)癥比較(例)
2.3 兩組髖關節(jié)功能比較采用髖關節(jié)Harris評分評價髖關節(jié)功能:① 術后6個月PA組優(yōu)6例,良14例,可9例,差1例,優(yōu)良率20/30;DAA組優(yōu)8例,良20例,可2例,優(yōu)良率28/30;兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.762,P=0.032)。② 術后12個月PA組優(yōu)12例,良16例,可2例,優(yōu)良率28/30;DAA組優(yōu)15例,良14例,可1例,優(yōu)良率29/30;兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.177,P=0.901)。
2.4 兩組典型病例見圖2、3。
THA是臨床上常用的大型骨科術式,通過置換人工關節(jié)假體,可有效建立和恢復關節(jié)結(jié)構及功能,被認為是較成功的骨科手術之一[6-7]。目前,PA是THA的傳統(tǒng)入路方式,可有效顯露髖關節(jié)情況,術中可更直觀地進行相關手術操作[8-9]。相關研究[10-11]顯示,采用PA行THA治療需切斷部分臀中肌和臀小肌在大轉(zhuǎn)子上的附著,同時為保證術野清晰和操作方便,術中需大范圍游離關節(jié)內(nèi)組織,這不僅會增加創(chuàng)傷性并發(fā)癥的發(fā)生,而且易減弱髖關節(jié)外展力量而增加髖關節(jié)后脫位的風險。另有研究[12-13]顯示,采用DAA行THA具有損傷小、疼痛反應輕、術后功能恢復快和脫位率低等優(yōu)點,其以自然解剖間隙進入術區(qū),可減少髖關節(jié)內(nèi)組織損傷,對髖關節(jié)及其解剖、血運、神經(jīng)的穩(wěn)定性和完整性具有良好的保護作用。本研究中,切口長度、術中出血量、下床時間、住院時間、部分負重鍛煉時間、并發(fā)癥發(fā)生率DAA組均優(yōu)于PA組;但手術時間DAA組明顯長于PA組,這可能是由于DAA組手術操作較為復雜,如需設計手術切口、解剖入路和反復調(diào)整體位、確認假體置入位置等。
本研究采用DAA和PA行THA治療60例嚴重骨病患者,均成功完成手術且無深靜脈血栓形成、假體松動、髖關節(jié)脫位等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術后6個月,髖關節(jié)功能優(yōu)良率DAA組明顯高于PA組,此結(jié)果與文獻[14-15]研究結(jié)果一致,表明與PA相比,采用DAA行THA可有效減少手術創(chuàng)傷及并發(fā)癥,更利于促進患者早期鍛煉和髖關節(jié)功能恢復。術后12個月,髖關節(jié)功能優(yōu)良率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義,表明采用DAA、PA行THA治療均能有效協(xié)助患者建立和恢復關節(jié)結(jié)構及功能,且隨著患者身體康復,假體置換處逐漸愈合,均能夠有效恢復患者的髖關節(jié)功能,這與Manrique et al[16]研究結(jié)果一致。
采用DAA行THA的注意事項:① 以闊筋膜張肌為解剖標志,易于辨認,深筋膜切口應在闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)部分,向外易進入闊筋膜張肌與臀中肌間隙,向內(nèi)易進入股三角,利于防止股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、闊筋膜張肌的運動支損傷;② 術中注意保護短外旋肌群、神經(jīng)、血管等組織,可有效減少髖關節(jié)及其周圍組織的創(chuàng)傷;③ 患者取仰臥位,骨盆位置穩(wěn)定,有助于術者在C臂機透視下評估髖臼假體安裝情況;④ 股骨側(cè)顯露是手術的重難點,若操作不當,易導致髖臼或股骨骨折,甚至手術失敗,尤其是對股骨頸較短或髖內(nèi)翻者的操作要求更高[17],術中筆者采用了通過手術床遠端將下肢下降約30°以調(diào)整體位的方法,便于比較髖臼和假體的匹配度,也減少了髖臼或股骨骨折的發(fā)生。
綜上所述,與PA相比,采用DAA行THA對術者的手術操作要求較高,但能夠減少患者手術創(chuàng)傷及并發(fā)癥的發(fā)生,對患者早期鍛煉和髖關節(jié)功能恢復具有良好的促進作用。