劉夏君，張 軍，羅鵬明，王新虎，姚福東

近年來微創(chuàng)術(shù)式治療無神經(jīng)損傷的胸腰椎壓縮骨折逐漸增多，其中以經(jīng)皮椎弓根螺釘和經(jīng)椎旁肌間隙(Wiltse入路)椎弓根螺釘固定應(yīng)用最為廣泛，并取得良好的臨床療效。本研究分析2010年1月～2015年12月我科采用經(jīng)皮、Wiltse入路、傳統(tǒng)開放3種椎弓根置釘方式治療的148例無神經(jīng)損傷的胸腰椎壓縮骨折患者資料，比較3種置釘方式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡18～60歲；② 傷后至手術(shù)時間<2周；③ 胸腰椎單椎骨折，AO分型為A型壓縮骨折；④ 胸腰椎損傷程度評分(TLICS)≥4分，骨折塊導(dǎo)致椎管內(nèi)占位<50%；⑤ 無神經(jīng)功能損傷(ASIA分級E級)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 受傷節(jié)段曾行手術(shù)治療；② 多發(fā)胸腰椎骨折，合并其他部分骨折或臟器損傷；③ 腫瘤、感染、結(jié)核等骨病導(dǎo)致的病理性骨折；④ 有合并其他影響日常生活的疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、脊髓型頸椎病。

1.2 病例資料共納入148例，男88例，女60例，年齡19～60歲。根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分成3組：A組67例采用經(jīng)皮椎弓根置釘治療，B組45例采用Wiltse入路置釘治療，C組36例采用傳統(tǒng)開放置釘治療。3組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.3 治療方法全身麻醉?；颊吒┡P位，胸部及骨盆處墊軟墊，取過伸體位，聯(lián)合器械撐開并復(fù)位骨折椎體高度。

1.3.1A組 C臂機(jī)透視確定傷椎椎弓根螺釘及傷椎上、下椎體椎弓根體表投影并標(biāo)記。于體表投影處做1 cm左右皮膚切口，依次切開皮膚、皮下及背筋膜。沿切口放置穿刺針，C臂機(jī)透視獲取前后位及側(cè)位影像，確定穿刺針位于椎弓根投影處皮質(zhì)外緣。調(diào)整穿刺針方向，沿與椎體上終板平行和矢狀位外展20°進(jìn)針，同時在透視下確保穿刺針到達(dá)椎體后緣前不突破椎弓根內(nèi)壁。抽出內(nèi)芯，放置導(dǎo)針達(dá)椎體前緣，沿導(dǎo)針逐級放置空心套管，逐級擴(kuò)開周圍軟組織，保留最外空心套管及導(dǎo)針，在最大套管保護(hù)下攻絲，沿導(dǎo)針擰入合適的長尾椎弓根螺釘，C臂機(jī)確認(rèn)椎弓根螺釘位置良好。同法依次于傷椎及傷椎上、下椎體置入6枚長尾椎弓根螺釘。測量連接棒長度并選取合適長度的連接棒，在置棒輔助器輔助下將連接棒依次穿過釘尾，使用撐開器體外撐開復(fù)位椎體。C臂機(jī)透視下復(fù)位滿意后擰緊螺帽，不放置引流管，常規(guī)沖洗、縫合切口。

1.3.2B組 C臂機(jī)透視確定傷椎及傷椎上、下椎體長度做后正中縱向切口15 cm左右，依次切開皮膚、皮下及背筋膜，沿胸腰背的背筋膜下方找到兩側(cè)的最長肌及多裂肌肌間隙，沿肌間隙鈍性分離暴露雙側(cè)上關(guān)節(jié)突，經(jīng)橫突法或人字嵴法置入椎弓根螺釘，傷椎置入萬向椎弓根螺釘，傷椎上、下椎置入固定椎弓根螺釘。選取合適長度的連接棒，根據(jù)脊柱生理曲度預(yù)彎連接棒，鎖定傷椎螺釘，以其為支點(diǎn)，撐開復(fù)位椎體，擰緊螺釘，不植骨。C臂機(jī)透視復(fù)位滿意后，放置引流管，常規(guī)縫合切口。

1.3.3C組 按照開放置釘常規(guī)操作進(jìn)行暴露和置釘，螺釘置于傷椎及傷椎相鄰上、下椎進(jìn)行固定，不植骨，放置引流管，常規(guī)縫合切口。

1.3.4圍手術(shù)期處理 術(shù)前30 min和術(shù)后分別注射1次抗生素。置管患者術(shù)后3 d拔除引流管。術(shù)后臥床休息2 d后鼓勵患者在支具保護(hù)下下床活動，臥床期間使用物理治療預(yù)防深靜脈血栓形成，術(shù)后第2天開始康復(fù)鍛煉。

表1 3組術(shù)前一般資料比較

1.4 觀察指標(biāo)與療效評價① 記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、X線透視次數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥。② 影像學(xué)參數(shù)測量由1名不參與手術(shù)治療的醫(yī)師完成，每個患者影像學(xué)資料通過PACS系統(tǒng)分別測量3次并取平均值。于術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時測量傷椎前緣高度百分比及傷椎后凸Cobb角，傷椎前緣高度百分比=傷椎前緣高度/(傷椎上位椎體前緣高度/2+傷椎下位椎體前緣高度/2)×100%。③ 采用疼痛VSA評分評價3組術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月及末次隨訪時腰部疼痛程度。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，A組隨訪時間為12～20(13.4±1.5)個月，B組隨訪時間為12～22(14.7±1.7)個月，C組隨訪時間為12～24(15.1±1.3)個月。

2.1 手術(shù)情況見表2。3組患者均順利完成手術(shù)。① 手術(shù)時間：3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。② 術(shù)中出血量：A、B組少于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A、B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。③ X線透視次數(shù):A組多于B、C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B、C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥3組術(shù)后均無深靜脈血栓、神經(jīng)損傷、腦脊液漏發(fā)生。A、B組術(shù)后無手術(shù)部位感染發(fā)生；C組1例糖尿病患者術(shù)后手術(shù)部位感染，細(xì)菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌感染，經(jīng)敏感抗生素治療后痊愈。3組椎弓根螺釘位置均滿意，末次隨訪時骨折均愈合，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動及斷裂。

2.3 影像學(xué)參數(shù)見表3。術(shù)后1周及末次隨訪時，傷椎后凸Cobb角及傷椎前緣高度百分比3組均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)；傷椎后凸Cobb角A組大于B、C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，B、C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；傷椎前緣高度百分比A組低于B、C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，B、C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 腰痛VAS評分見表4。腰痛VAS評分3組術(shù)后1周、3個月及末次隨訪時均較術(shù)前改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3個月A、B組低于C組(P<0.05)，A、 B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周及末次隨訪時3組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1 胸腰椎壓縮骨折的外科治療胸腰段(T11～L2)是胸椎與腰椎移行交界區(qū)域，此區(qū)域應(yīng)力集中[1-2]、易骨折。不穩(wěn)定性胸腰椎壓縮骨折常導(dǎo)致疼痛、運(yùn)動受限，嚴(yán)重者致脊髓神經(jīng)損傷。重建胸腰段脊柱的穩(wěn)定性及避免遠(yuǎn)期神經(jīng)損傷是治療胸腰椎壓縮骨折的關(guān)鍵[3]。傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘固定在治療胸腰椎壓縮骨折上具有良好的臨床療效，但術(shù)中需廣泛地剝離椎旁肌肉，易導(dǎo)致創(chuàng)傷及術(shù)中出血增加、住院時間延長、術(shù)后椎旁肌肉僵硬及萎縮，術(shù)后慢性腰痛影響日常生活。Wiltse(1968年)首次報道了通過多裂肌和最長肌肌間隙治療胸腰椎壓縮骨折，并取得良好療效。Magerl(1984年)改用經(jīng)皮椎弓根置釘治療胸腰椎壓縮骨折。

表2 3組手術(shù)一般情況比較

表3 3組影像學(xué)參數(shù)比較

表4 3組腰痛VAS評分比較[分，

圖1 患者，男，31歲，高處墜落傷，L1椎體壓縮骨折，采用經(jīng)皮椎弓根置釘治療 A、B.術(shù)前X線片、MRI，顯示L1椎體楔形變及輕度神經(jīng)受壓；C.術(shù)中手術(shù)切口及縫合情況；D.術(shù)后X線片，顯示經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定，椎體前緣高度恢復(fù)滿意 圖2 患者，男，49歲，高處墜落傷，L2椎體壓縮骨折，采用Wiltse入路置釘治療 A、B.術(shù)前X線片、MRI，顯示L2椎體楔形變，無神經(jīng)受壓；C.術(shù)中手術(shù)切口，顯示椎旁肌肉完整；D.術(shù)后X線片，顯示經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定，椎體前緣高度恢復(fù)滿意 圖3 患者，男，51歲，高處墜落傷，L1椎體壓縮骨折，采用傳統(tǒng)開放置釘治療 A、B.術(shù)前X線片、MRI，顯示L1椎體楔形變及輕度神經(jīng)受壓；C.術(shù)后X線片，顯示經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定，椎體前緣高度恢復(fù)滿意

3.2 3種術(shù)式臨床療效比較由于經(jīng)皮椎弓根置釘技術(shù)和Wiltse入路置釘技術(shù)避免了對椎旁肌肉廣泛剝離，可減少術(shù)中出血，減輕術(shù)后疼痛，已成為治療胸腰椎壓縮骨折的微創(chuàng)方法[4]。本研究顯示，術(shù)中出血量經(jīng)皮椎弓根置釘最少，Wiltse入路置釘次之，傳統(tǒng)開放置釘最多。在術(shù)后1周時因手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致的體表疼痛為主要術(shù)后致痛原因，故本研究術(shù)后1周VAS評分3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；因經(jīng)皮椎弓根置釘與Wiltse入路置釘減少了對椎旁肌肉的剝離與損傷，最大程度地保存椎旁肌肉的完整性，故術(shù)后3個月A、B組低于C組(P<0.05)，A、 B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但經(jīng)皮椎弓根置釘時需要更多次術(shù)中透視，而Wiltse入路置釘術(shù)中透視次數(shù)與傳統(tǒng)開放置釘相似，提示經(jīng)皮椎弓根置釘更加依賴術(shù)中透視，這增加了醫(yī)患的放射線曝露風(fēng)險，同時術(shù)者需要穿戴鉛衣保護(hù)，沉重的鉛衣不但會增加術(shù)者的負(fù)擔(dān)而且可影響手術(shù)操作進(jìn)程[5]。本研究3組椎弓根螺釘均置入滿意，未發(fā)生置釘錯誤、神經(jīng)損傷及硬膜破損，顯示經(jīng)皮椎弓根置釘和Wiltse入路置釘均有效、安全，可以取得與傳統(tǒng)開放置釘一致的置釘精度。但經(jīng)皮椎弓根置釘需要手術(shù)醫(yī)師具有更高的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)，存在較為陡峭的學(xué)習(xí)曲線[6]。而Wiltse入路置釘與傳統(tǒng)開放置釘一致，手術(shù)醫(yī)師只要熟練掌握傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘置釘技術(shù)就能很容易地掌握此方法[7-8]。

3.3 3種術(shù)式影像學(xué)結(jié)果比較本研究顯示，3組術(shù)后傷椎前緣高度及后凸Cobb角恢復(fù)均滿意，在末次隨訪時均能維持滿意。說明3種術(shù)式均可有效重建脊柱穩(wěn)定性，避免后期椎體后凸畸形。由于3組患者均采用全身麻醉后體位復(fù)位聯(lián)合器械撐開復(fù)位，提示體位復(fù)位在糾正椎體后凸畸形上具有重要的作用。本研究中術(shù)后1周及末次隨訪時傷椎前緣高度百分比及后凸Cobb角A組較B、C組差，提示經(jīng)皮椎弓根置釘在椎體高度恢復(fù)及后凸Cobb角矯正上不如傳統(tǒng)開放置釘和Wiltse入路置釘。這是由于經(jīng)皮椎弓根螺釘采用6枚萬向螺釘，而其他兩種方式采用4枚單軸螺釘聯(lián)合傷椎2枚萬向螺釘。由于萬向螺釘缺乏堅強(qiáng)的剛性連接，對于椎體前緣高度恢復(fù)的矯正力不如單軸椎弓根釘棒系統(tǒng)[9]。同時，經(jīng)皮椎弓根螺釘撐開復(fù)位時需要在體表操作，由于皮膚及肌肉的限制，消減了其撐開力度，從而使其在椎體高度恢復(fù)及傷椎后凸Cobb角恢復(fù)上差于其他兩種方式。

綜上所述，以上3種椎弓根螺釘置釘方式均是治療胸腰椎壓縮骨折的有效方法，術(shù)后能夠改善患者生活功能、減輕疼痛，利于患者康復(fù)及骨折愈合。經(jīng)皮椎弓根螺釘固定和Wiltse入路椎弓根螺釘固定符合微創(chuàng)理念，具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、術(shù)后腰部疼痛輕的優(yōu)點(diǎn)。但經(jīng)皮椎弓根螺釘術(shù)中醫(yī)患放射線曝露時間長，椎體高度恢復(fù)、后凸角度恢復(fù)略差。