林耀國(guó)

（東莞市大朗醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科， 廣東 東莞523770）

膿毒血癥為感染性、 創(chuàng)傷性、 應(yīng)激性等多種因素引起的全身嚴(yán)重炎性反應(yīng)性疾病， 具有病情重、 病情進(jìn)展快等特點(diǎn)， 如不能及時(shí)診治可危及患者生命。 炎性反應(yīng)為重度膿毒血癥發(fā)生、 發(fā)展的重要基礎(chǔ)， 炎性細(xì)胞因子能刺激大量炎癥物質(zhì)釋放， 形成炎癥 “瀑布式” 循環(huán)反應(yīng)， 進(jìn)一步加重疾病發(fā)展， 影響患者預(yù)后［1］。 臨床研究［2］指出， 抑制炎性反應(yīng)、 降低炎性細(xì)胞因子水平為臨床中治療重度膿毒血癥的主要措施， 可協(xié)助改善患者預(yù)后。 血液凈化為臨床中腎臟替代常用方法之一， 通過(guò)半透膜滲出方式可排出代謝廢物， 清除機(jī)體炎性細(xì)胞因子。本研究探討血液凈化對(duì)重癥膿毒血癥患者血清炎性細(xì)胞因子及預(yù)后的影響， 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年7 月至2019 年11 月我院收治的重度膿毒血癥患者50 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①詳細(xì)收集患者臨床表現(xiàn)和體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、 影像學(xué)檢查， 明確診斷為重度膿毒血癥； ②對(duì)患者整體情況進(jìn)行評(píng)估， 均有血液凈化治療指征； ③向患者及家屬詳細(xì)講解本次治療措施、 研究方法， 獲得患者同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①合并免疫系統(tǒng)疾病患者； ②采用免疫抑制劑治療患者； ③合并精神障礙、 認(rèn)知障礙患者； ④心腦血管嚴(yán)重疾病、肝腎功能嚴(yán)重障礙患者； ⑤既往有血液凈化史患者； ⑥合并其他嚴(yán)重疾病， 如惡性腫瘤患者。 采用隨機(jī)分組表法將患者分為基礎(chǔ)組 （抗休克、 抗感染、 維持水電解質(zhì)平衡、 營(yíng)養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療， 25 例） 和干預(yù)組 （基礎(chǔ)治療聯(lián)合血液凈化治療， 25例）， 兩組的一般資料無(wú)顯著差異 （P ＞0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 治療方法

基礎(chǔ)組患者予以基礎(chǔ)治療， 嚴(yán)重感染患者給予經(jīng)驗(yàn)性或針對(duì)性抗菌藥物治療， 給予吸氧， 躁動(dòng)患者適當(dāng)鎮(zhèn)靜， 維持患者水電解質(zhì)、 酸堿平衡， 給予患者腸道、 靜脈營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。 干預(yù)組給予基礎(chǔ)治療聯(lián)合血液凈化治療， 留置股靜脈雙腔透析導(dǎo)管，連接血液凈化機(jī)， 采用連續(xù)性靜脈－靜脈透析濾過(guò) （CVVHDF）血液凈化模式， 調(diào)節(jié)血液流速為150 ～200 mL／min， 調(diào)節(jié)治療劑量為35 ～50 mL·kg－1·h－1， 每次透析至少8 h， 每天血液凈化治療1 次， 連續(xù)治療3 ～7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①血清炎性細(xì)胞因子水平： 治療前、 治療3 d 后， 抽取患者肘部靜脈血， 置入抗凝管， 送檢驗(yàn)科， 檢測(cè)C 反應(yīng)蛋白（CRP）、 降鈣素原 （PCT）、 腫瘤壞死因子α （TNF－α）、 白介素－6 （IL－6） 水平。 ②預(yù)后： 兩組患者進(jìn)行最終隨訪， 記錄患者的死亡、 好轉(zhuǎn)和治愈情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血清炎性細(xì)胞因子水平

治療前， 兩組患者的CRP、 PCT、 TNF－α、 IL－6 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）； 治療3 d 后， 兩組患者的CRP、PCT、 TNF－α、 IL－6 水平均顯著低于治療前， 干預(yù)組患者的上述指標(biāo)均顯著低于基礎(chǔ)組 （P ＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組的血清炎性細(xì)胞因子水平比較

表2 兩組的血清炎性細(xì)胞因子水平比較

注： 與本組治療前比較， *P <0.05。

時(shí)間 組別 n CRP（mg/L）PCT（ng/mL）TNF-α（ng/L）IL-6（ng/L）治療前 干預(yù)組 25 69.3±11.6 8.1±1.9 58.7±10.1 141.5±22.8基礎(chǔ)組 25 68.3±10.2 8.3±1.6 59.6±8.7 142.3±23.1 t 值 0.324 0.403 0.338 0.123 P 值 0.748 0.689 0.737 0.902治療3d 后 干預(yù)組 25 10.2±2.3* 1.6±0.5* 9.7±2.2* 46.8±9.8*基礎(chǔ)組 25 18.5±3.2* 3.5±1.0* 15.4±2.3* 73.2±8.8*t 值 10.531 8.497 8.955 10.022 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 預(yù)后

干預(yù)組的預(yù)后顯著優(yōu)于基礎(chǔ)組 （P ＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的預(yù)后比較 ［n （%）］

3 討論

膿毒血癥為臨床危重癥， 為多種因素引起的感染性、 非感染性炎性反應(yīng)， 可引起患者休克、 多器官功能障礙等， 具有較高的臨床病死率。 炎性反應(yīng)為膿毒血癥發(fā)生的重要病理基礎(chǔ)，炎性細(xì)胞因子、 炎癥介質(zhì)的釋放可引起細(xì)胞炎性反應(yīng)發(fā)生、 感染指標(biāo)升高， 對(duì)患者的生理功能、 代謝功能造成嚴(yán)重影響， 并可引起彌漫性血管凝血、 微循環(huán)障礙等， 如不能及時(shí)診治， 將危及患者生命［3］。 臨床研究［4－5］表明， 炎性細(xì)胞因子釋放過(guò)多可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能障礙， 免疫功能下降可促使疾病發(fā)生、發(fā)展。 炎性細(xì)胞因子水平為臨床診斷、 辨別膿毒血癥嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)， 抑制炎性反應(yīng)為臨床治療膿毒血癥的關(guān)鍵措施。

血液凈化為腎功能衰竭患者的重要替代治療方法［6］， 用于膿毒血癥的輔助治療對(duì)炎性細(xì)胞因子的清除同樣有重要作用，并有利于控制感染。 研究［7］指出， 血液凈化通過(guò)半透膜濾過(guò)方式， 可清除體內(nèi)代謝廢物、 炎性細(xì)胞因子。 本研究結(jié)果顯示， 治療3 d 后， 兩組患者的CRP、 PCT、 TNF－α、 IL－6 水平均顯著低于治療前， 且干預(yù)組患者的上述指標(biāo)顯著低于基礎(chǔ)組（P ＜0.05）， 表明血液凈化治療重度膿毒血癥對(duì)患者血清炎性細(xì)胞因子水平有顯著的降低作用。 有研究［8-9］對(duì)膿毒血癥患者采取血液凈化輔助治療， 對(duì)大中小炎性細(xì)胞因子均獲得有效的清除效果， 并有效改善患者預(yù)后。 本研究結(jié)果顯示， 干預(yù)組患者的預(yù)后顯著優(yōu)于基礎(chǔ)組 （P ＜0.05）， 表明血液凈化治療膿毒血癥可改善患者預(yù)后。

綜上所述， 血液凈化可有效降低重度膿毒血癥患者的血清炎性細(xì)胞因子水平， 改善預(yù)后。