張慶玲，佘兮，董蕾，褚玲玲，許汝福

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，重慶400037）

神經(jīng)性厭食癥是最危險(xiǎn)的進(jìn)食障礙[1]，主要影響青少年和年輕成年人[2]，有些神經(jīng)性厭食癥患者甚至出現(xiàn)心率慢、血壓低、骨密度降低等，是死亡率最高的精神疾病[3-4]。神經(jīng)性厭食癥還和嚴(yán)重的社會(huì)心理功能障礙相關(guān)并常與強(qiáng)迫、焦慮和抑郁等精神疾病共病[5]。嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良和體質(zhì)量減輕是神經(jīng)性厭食癥的核心癥狀[6]，部分患者有過度的體育運(yùn)動(dòng)，在臨床情景中， 通常會(huì)限制神經(jīng)性厭食癥患者進(jìn)行體育鍛煉，有些患者甚至被要求嚴(yán)格臥床休息。 然而,有研究報(bào)告：在對(duì)神經(jīng)性厭食癥患者進(jìn)行再喂養(yǎng)期間,適度的體育活動(dòng)是安全的，并且有益于恢復(fù)身體成分、保持骨密度和情緒管理[7]。目前，業(yè)界對(duì)神經(jīng)性厭食癥患者是否應(yīng)該進(jìn)行體育活動(dòng)存在爭(zhēng)議。針對(duì)此問題國(guó)內(nèi)未見系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)外的系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)也極少[8－9]，且納入研究包括了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，未對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。 因此，本研究納入對(duì)神經(jīng)性厭食癥患者進(jìn)行體育活動(dòng)干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，探討體育活動(dòng)對(duì)神經(jīng)性厭食癥患者的作用，旨在為臨床治療和護(hù)理提供實(shí)證依據(jù)。 本研究根據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta 分析的首選報(bào)告項(xiàng)目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA）指南進(jìn)行報(bào)告[10]。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，檢索日期從建庫至2018 年12 月。使用英文檢索詞：“anorexia/ anorexic” 和 “exercise /physical activity/ physical exertion /physical fitness / physical therapy/movement/sports” 檢索了EMBASE、PubMed,Medline、CINAHL、BIOSIS Previews、Cochrane Library；使用中文檢索詞“神經(jīng)性厭食/厭食癥”和“體育運(yùn)動(dòng)/體育鍛煉”檢索了中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫。 以PubMed 數(shù)據(jù)庫為例：#1 anorexia OR anorexic；#2 exercise OR physical activity OR physical exertion OR physical fitness OR physical therapy OR movement OR sports；#3 RCT OR random controlled trials;#4 #1 AND #2 AND #3。同時(shí)手工檢索相關(guān)論文的參考文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）研究；研究對(duì)象為年齡在12 歲以上且診斷為神經(jīng)性厭食癥患者；干預(yù)組給予常規(guī)護(hù)理和一定量的體力活動(dòng)，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理；主要結(jié)果指標(biāo)包括體質(zhì)量增量、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI），次要結(jié)果指標(biāo)包括體脂百分率、肌力、生活質(zhì)量、生命體征恢復(fù)正常時(shí)間。排除標(biāo)準(zhǔn)：非中、英文文獻(xiàn);內(nèi)容或數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與結(jié)局指標(biāo)證據(jù)質(zhì)量等級(jí)評(píng)價(jià) 納入文獻(xiàn)質(zhì)量采用Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具[11]進(jìn)行評(píng)估。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括7 個(gè)條目：隨機(jī)序列生成、分配隱藏、參與者盲法、結(jié)果評(píng)估者盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性結(jié)果報(bào)告及其他偏倚來源。每一個(gè)條目的偏倚風(fēng)險(xiǎn)可為高或不清楚或低。 本研究的結(jié)局指標(biāo)證據(jù)質(zhì)量使用推薦分級(jí)的評(píng)價(jià)、 制定與評(píng)估(Grades of Recommendations Assessment,Development and Evaluation，GRADE）方法進(jìn)行評(píng)估[12]。 結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低、極低4 級(jí)，構(gòu)建GRADE證據(jù)質(zhì)量概要表。上述評(píng)估由2 名研究者獨(dú)立進(jìn)行，如遇分歧，協(xié)商解決，如仍不能達(dá)成一致，則征求第3 名研究者的意見。

1.4 文獻(xiàn)資料提取 2 名研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)及摘要， 對(duì)最終納入文獻(xiàn)有異議時(shí)請(qǐng)第3 名研究者進(jìn)行商議決定。 提取數(shù)據(jù)包括研究發(fā)表年度、第一作者姓名、研究所在國(guó)家、樣本數(shù)量、干預(yù)方式和時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究的特征采用描述統(tǒng)計(jì)，體育活動(dòng)對(duì)神經(jīng)性厭食癥患者人體測(cè)量指標(biāo)的干預(yù)效果采用Meta 分析。 體質(zhì)量、BMI 和體脂百分率的基線平均變化作為連續(xù)變量，以95%置信區(qū)間（CI）的均值差（MD）表示。所有Meta 分析均使用Review Manager Version 5.3 進(jìn)行。 采用χ2檢驗(yàn)和I2統(tǒng)計(jì)量檢測(cè)研究結(jié)果間的異質(zhì)性[13-14]，P<0.1 或I2>50%表示顯著的異質(zhì)性， 合并效應(yīng)量采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；無顯著異質(zhì)性則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)基本特征 最初的電子數(shù)據(jù)庫檢索獲得7 304 篇文獻(xiàn)， 通過對(duì)參考文獻(xiàn)列表進(jìn)行人工檢索，獲得4 篇文獻(xiàn)。 根據(jù)文獻(xiàn)類型、標(biāo)題、 摘要或去除重復(fù)文獻(xiàn)和全文閱讀進(jìn)行進(jìn)一步篩選后，納入7 個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta 分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)篩選流程圖如圖1 所示，納入的7 項(xiàng)研究基本特征見表1。7 項(xiàng)研究發(fā)表于2000—2017 年，干預(yù)時(shí)間從9 d 至12 周不等[15-21]。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入研究基本資料

2.2 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與結(jié)局指標(biāo)證據(jù)質(zhì)量等級(jí)評(píng)價(jià)

2.2.1 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果 對(duì)7 項(xiàng)納入研究的7 個(gè)條目的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了評(píng)估，2 名研究者評(píng)估的一致性達(dá)到了93.88%。 與第3 名研究者討論后，就分歧達(dá)成了共識(shí)，納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果見表2。

表2 納入研究文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2.2.2 結(jié)局指標(biāo)證據(jù)質(zhì)量等級(jí)評(píng)估 對(duì)體質(zhì)量增量、 體質(zhì)量指數(shù)和體脂百分率3 個(gè)結(jié)局指標(biāo)使用GRADE 方法進(jìn)行評(píng)估[12]：體質(zhì)量指數(shù)和體脂百分率證據(jù)質(zhì)量為中等，體質(zhì)量增量證據(jù)質(zhì)量較低。證據(jù)質(zhì)量為中低等級(jí)的主要原因是樣本量太小， 有的研究存在較大的偏倚風(fēng)險(xiǎn)， 結(jié)局指標(biāo)證據(jù)質(zhì)量詳細(xì)情況見表3。

表3 結(jié)局指標(biāo)證據(jù)質(zhì)量等級(jí)評(píng)估

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 體質(zhì)量增量 3 篇文獻(xiàn)就體育活動(dòng)對(duì)神經(jīng)性厭食癥患者體質(zhì)量增減的影響進(jìn)行了對(duì)比研究，研究之間存在異質(zhì)性（P=0.12，I2=53%），對(duì)研究進(jìn)行敏感性分析,發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源是Martin 等的研究，刪除此研究，異質(zhì)性消失（P=0.31，I2=2%）。 原因可能為該研究2 組的患者體質(zhì)量增加明顯大于其他研究患者，引起了較大的臨床異質(zhì)性。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析, 結(jié)果顯示體育活動(dòng)干預(yù)組與對(duì)照組體質(zhì)量增量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.05，95%CI（-1.41，1.51），P=0.94]，見圖2。

圖2 體育活動(dòng)對(duì)體質(zhì)量增量的影響

2.3.2 體質(zhì)量指數(shù) 3 篇文獻(xiàn)就體育活動(dòng)對(duì)神經(jīng)性厭食癥患者體質(zhì)量指數(shù)的影響進(jìn)行了對(duì)比研究，各研究之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.88，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示體育活動(dòng)組與對(duì)照組體質(zhì)量指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.40，95%CI（-1.23，0.42），P=0.34]，見圖3。

圖3 體育活動(dòng)對(duì)體質(zhì)指數(shù)的影響

2.3.3 體脂百分率 2 篇文獻(xiàn)就體育活動(dòng)對(duì)神經(jīng)性厭食癥患者體脂百分率的影響進(jìn)行了對(duì)比研究，2項(xiàng)研究之間不存在異質(zhì)性（P=0.55，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析， 結(jié)果顯示干預(yù)組與對(duì)照組體脂率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.62，95%CI（-2.60，1.37），P=0.54]，見圖4。

圖4 體育活動(dòng)對(duì)體脂百分率的影響

2.3.4 肌肉力量 2 篇文獻(xiàn)就阻力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腿部肌肉力量和敏捷性的影響進(jìn)行了研究。 研究結(jié)果表明，干預(yù)后肌力和敏感性均優(yōu)于干預(yù)前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009 和P=0.030）。

2.3.5 生活質(zhì)量和生命體征 1 篇文獻(xiàn)就體育活動(dòng)對(duì)生活質(zhì)量的影響進(jìn)行了對(duì)比研究，1 篇對(duì)生命征的影響進(jìn)行了研究。研究結(jié)果表明，干預(yù)后生活質(zhì)量有提高，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.070），干預(yù)后生命體征恢復(fù)到穩(wěn)定的時(shí)間顯著減少， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.049）。

3 討論

3.1 體育活動(dòng)對(duì)神經(jīng)性厭食癥患者體質(zhì)量增量和體質(zhì)量指數(shù)的影響 研究報(bào)道過度運(yùn)動(dòng)在神經(jīng)性厭食癥的發(fā)病機(jī)制和進(jìn)行性體質(zhì)量減輕中起著重要作用[22]，營(yíng)養(yǎng)不良和體質(zhì)量減輕是神經(jīng)性厭食癥患者的核心癥狀。體質(zhì)量，更準(zhǔn)確地說，BMI 是反映一個(gè)人是否健康的重要指標(biāo)。 基于此，因?yàn)閾?dān)心體力活動(dòng)會(huì)使本已很低的體質(zhì)量變得更低從而使患者健康狀況進(jìn)一步惡化， 大多數(shù)醫(yī)生不愿給患者開運(yùn)動(dòng)處方。 但Kostrzewa 等[23]研究發(fā)現(xiàn)，在治療過程中，以前屬于高強(qiáng)度體力活動(dòng)組的患者總活動(dòng)量降低， 而低強(qiáng)度體力活動(dòng)組患者總活動(dòng)量平均略有增加。 從這個(gè)角度看， 醫(yī)生擔(dān)心的是神經(jīng)性厭食癥患者在治療期間是否進(jìn)行了適量的鍛煉而不是過度的鍛煉。 也有研究表明：與不運(yùn)動(dòng)者相比，運(yùn)動(dòng)（有氧運(yùn)動(dòng)、力量訓(xùn)練或瑜伽）者體質(zhì)量增加[24-25]。 本研究Meta 分析表明，攝入充足食物并進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)的神經(jīng)性厭食癥患者體質(zhì)量、BMI 與對(duì)照組相比并沒有顯著降低。事實(shí)上，對(duì)于神經(jīng)性厭食癥患者，無論他們是否運(yùn)動(dòng)，充足的食物攝入至關(guān)重要。 納入的7 項(xiàng)研究中，5 項(xiàng)提到了熱量攝入，其中2 個(gè)干預(yù)組由于在力量訓(xùn)練期間需要額外的能量消耗，每天經(jīng)胃腸道補(bǔ)充150 kCal的高蛋白奶昔。 另1 項(xiàng)研究提到患者每天攝入的食物熱量在1 800～2 500 kCal（1 kCal=4.186 kJ）[17]。 因此，在保證攝入足夠食物的情況下，神經(jīng)性厭食癥患者進(jìn)行適度運(yùn)動(dòng)不會(huì)導(dǎo)致體質(zhì)量和BMI 下降。

3.2 體育活動(dòng)對(duì)神經(jīng)性厭食癥患者體脂百分率、骨骼肌系統(tǒng)的影響 與其他進(jìn)食障礙相比， 神經(jīng)性厭食癥患者的體脂百分率通常較低， 過低的體脂百分率嚴(yán)重危害身體健康。 臨床醫(yī)生不愿給患者開運(yùn)動(dòng)處方的另一原因是擔(dān)心體育活動(dòng)會(huì)降低本已較低的體脂百分率。 本研究Meta 分析表明，接受一定量體育活動(dòng)干預(yù)的神經(jīng)性厭食癥患者的體脂百分率與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。另外，神經(jīng)性厭食癥患者由于嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良和肌肉力量減弱而易導(dǎo)致肌病[15-16]。 因此，除了需要適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)外，還需要適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施來增強(qiáng)肌肉力量。Chantler 等[19]研究表明，8 周的輕度阻力訓(xùn)練計(jì)劃增加了厭食癥患者的膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)的力量。 有研究表明，經(jīng)過6次最大力量的動(dòng)態(tài)重復(fù)訓(xùn)練后，坐姿側(cè)劃力量明顯改善，但在其它的力量測(cè)試中，并沒有發(fā)現(xiàn)低強(qiáng)度到中等強(qiáng)度的力量訓(xùn)練帶來的實(shí)際改善[15]。 在另1 項(xiàng)研究中，經(jīng)過8 周的高強(qiáng)度阻力訓(xùn)練后，腿部推舉、臥推和側(cè)劃力量與對(duì)照組相比有顯著改善，在停止訓(xùn)練后4 周，效果仍持續(xù)存在。 研究表明長(zhǎng)時(shí)間臥床休息會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)快速流失[26]，神經(jīng)性厭食癥患者長(zhǎng)時(shí)間不運(yùn)動(dòng)常導(dǎo)致骨量減少。但是，高有氧運(yùn)動(dòng)負(fù)荷也可能會(huì)降低骨密度[18-19]，加重骨質(zhì)疏松癥。 因此，神經(jīng)性厭食癥患者進(jìn)行適量的體育活動(dòng)有利于維持正常的骨密度。3.3 體育活動(dòng)對(duì)神經(jīng)性厭食癥患者生活質(zhì)量和生命體征恢復(fù)時(shí)間的影響 運(yùn)動(dòng)能加速輸送能量及養(yǎng)分至大腦細(xì)胞、加速清除腦內(nèi)廢物、降低體內(nèi)壓力激素、釋放內(nèi)啡肽、提升腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平,使人精神放松，心情愉悅，還能提升免疫力[27]。 研究表明不同鍛煉時(shí)間對(duì)大學(xué)生生活質(zhì)量有影響，體育鍛煉30 min 以上組生活質(zhì)量顯著優(yōu)于30 min 以下組[28]。適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)對(duì)情緒、抑郁和自尊有積極的影響，有助于治療和預(yù)防飲食失調(diào)[29]。 有研究表明[22]，雖然可能因?yàn)闃颖玖啃〉脑驘o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異， 但進(jìn)行體育活動(dòng)干預(yù)的神經(jīng)性厭食癥患者生活質(zhì)量的各個(gè)維度都比基線測(cè)量有進(jìn)一步改善。相反，對(duì)照組的生活質(zhì)量各維度均較基線值有所下降。 規(guī)律的體育活動(dòng)對(duì)預(yù)防和治療精神疾病也十分重要[30]。 此外，力量訓(xùn)練可以改善進(jìn)行日常生活活動(dòng)的能力， 從而有助于增強(qiáng)厭食癥患者的整體健康和幸福感[19]。 Martin等研究表明， 對(duì)神經(jīng)性厭食癥患者實(shí)行常規(guī)護(hù)理加上每天兩個(gè)回合跳躍訓(xùn)練干預(yù)， 每回合跳躍訓(xùn)練包含20 次跳躍，結(jié)果與對(duì)照組相比，干預(yù)組生命體征恢復(fù)至穩(wěn)定的時(shí)間明顯縮短[21]。

4 本研究局限性及啟示

本研究的主要局限性在于納入的研究文獻(xiàn)較少、樣本量較小，未做發(fā)表偏倚分析。另外，各研究的干預(yù)方法和干預(yù)持續(xù)時(shí)間及觀察時(shí)間存在差異，導(dǎo)致研究存在一定異質(zhì)性， 增加了研究結(jié)果的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，以致最終合成證據(jù)質(zhì)量等級(jí)為中低等。 因此，未來需要進(jìn)行更大樣本量和更長(zhǎng)隨訪時(shí)間的進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照研究，以得到更高質(zhì)量的證據(jù)。此外，對(duì)于神經(jīng)性厭食癥患者，不能因?yàn)閾?dān)心降低體質(zhì)量和體脂百分率就禁止體育運(yùn)動(dòng)。為了對(duì)神經(jīng)性厭食癥患者的體育活動(dòng)進(jìn)行科學(xué)指導(dǎo)，未來的研究還應(yīng)該探索安全有效的體育活動(dòng)干預(yù)類型、頻率、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間。 當(dāng)然，一定運(yùn)動(dòng)量下的營(yíng)養(yǎng)需求也值得進(jìn)一步研究。