滕慧艷，成華艷

（長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙410219）

近年來(lái)我國(guó)對(duì)老年癡呆患者實(shí)施的非藥物治療包括動(dòng)物輔助療法、懷舊療法、園藝療法、蒙臺(tái)梭利教育法等[1-4]，在改善癡呆老人的認(rèn)知功能和生活質(zhì)量方面成效顯著。 創(chuàng)造性故事療法 （creative story tellingproject），又叫TimeSlips，是國(guó)外專門為針對(duì)老年癡呆患者而設(shè)計(jì)出的一種非藥物治療方案[5]。 該療法重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“以人為本”的護(hù)理框架，是一種利用圖片激發(fā)出老年癡呆患者的創(chuàng)造潛能， 讓患者積極表達(dá)、并主動(dòng)對(duì)他人分享自己故事的活動(dòng)，它以激勵(lì)患者發(fā)揮巨大創(chuàng)造力的方法減輕患者回憶的壓抑情緒[6]，使患者重拾自信心，改善其認(rèn)知功能和心境狀態(tài)，最終提高生活質(zhì)量。創(chuàng)造性故事療法操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)實(shí)用，是對(duì)老年癡呆患者實(shí)施非藥物治療的一種有效手段，當(dāng)前已被許多國(guó)外的老年癡呆照護(hù)機(jī)構(gòu)所采用[5，7]。由于我國(guó)在對(duì)老年人癡呆方面實(shí)施的護(hù)理干預(yù)相對(duì)較少，因此對(duì)該療法的理論和實(shí)踐還處在伊始階段，仍需不斷進(jìn)行摸索改進(jìn)。 筆者對(duì)創(chuàng)造性故事療法在老年癡呆患者照護(hù)中的干預(yù)進(jìn)行總結(jié)與分析，為提高癡呆患者的生活質(zhì)量提供參考和借鑒。

1 創(chuàng)造性故事療法起源及發(fā)展概況

1996 年，Anne Davis Basting 為針對(duì)癡呆老人的護(hù)理提出了創(chuàng)造性故事療法。 1997 年，Basting 在Wisconsin Oshkosh 學(xué)校對(duì)創(chuàng)造性故事療法進(jìn)行了首次實(shí)踐，證明了其療法對(duì)癡呆老人產(chǎn)生創(chuàng)造力有積極作用；1998 年，她又在美國(guó)的2 所日托照料機(jī)構(gòu)開展創(chuàng)造性故事療法并進(jìn)行修正完善，還舉行了創(chuàng)造性故事療法的公共教育。 1999 年，紐約的某博物館將第一批實(shí)施創(chuàng)造性故事療法的癡呆老人所講述的故事實(shí)行展出， 得到了社會(huì)的廣泛支持與肯定。 2003 年，Basting 相繼建立了TimeSlips 的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，訓(xùn)練出了一群專業(yè)的活動(dòng)實(shí)施人員。 2011 年，相繼推出了在線培訓(xùn)和TimeSlips 的網(wǎng)站[8]。 2013 年，TimeSlips 成為了獨(dú)立的非營(yíng)利組織，現(xiàn)在是一種為針對(duì)癡呆老人而在全世界廣泛使用的治療方式。 且迄今為止，已約有15 個(gè)國(guó)家和44 個(gè)州在積極的采用創(chuàng)造性故事療法[6]。

2 創(chuàng)造性故事療法的活動(dòng)實(shí)施

2.1 活動(dòng)前評(píng)估

2.1.1 活動(dòng)對(duì)象 溝通交流無(wú)障礙， 并能表達(dá)自己的想法；視力和聽力無(wú)影響，且身體狀態(tài)能參與活動(dòng)全程[9]。 患者的性別、年齡、文化水平、職業(yè)、興趣愛好、 自理能力等社會(huì)人口學(xué)資料， 和疾病的癡呆類型、 程度及藥物治療等健康狀況資料， 應(yīng)無(wú)較大差異,以保證研究的可比性和科學(xué)性[10]。 與重度老年癡呆患者相比， 輕中度癡呆患者在活動(dòng)期間興趣表現(xiàn)更為濃厚，與護(hù)理人員互動(dòng)積極，能更大程度的提高患者的生活質(zhì)量，達(dá)到治療效果[10]，因此應(yīng)著重選擇癡呆程度較輕的患者。 李紅等[11]在研究中提出，創(chuàng)造性故事療法適用于醫(yī)院、 養(yǎng)老院以及社區(qū)日間照護(hù)機(jī)構(gòu)等，也適合一對(duì)一的個(gè)體干預(yù)。

2.1.2 活動(dòng)時(shí)間 根據(jù)借鑒國(guó)外的創(chuàng)造性故事療法和結(jié)合我國(guó)老年癡呆患者的實(shí)際情況， 總結(jié)出每周應(yīng)開展2 次，每次45～60 min，為期6 周的創(chuàng)造性故事療法干預(yù)[11]。 開展活動(dòng)前，需提前了解老年癡呆患者的日程安排， 避免活動(dòng)時(shí)間與老人接受治療及處理其他日常生活時(shí)間相重合。 王連艷等[10]對(duì)58 例輕中度老年癡呆患者進(jìn)行了生活故事干預(yù)，研究顯示，干預(yù)組老人12 周的簡(jiǎn)易智能量表、Cornell 癡呆抑郁量表評(píng)分明顯好于第8 周，證明該療法應(yīng)連續(xù)不間斷地對(duì)老年癡呆患者長(zhǎng)期進(jìn)行使用，以保持患者的治療效果。

2.2 活動(dòng)前準(zhǔn)備

2.2.1 活動(dòng)實(shí)施者 應(yīng)有活動(dòng)引導(dǎo)者1 名， 對(duì)老年癡呆患者實(shí)施活動(dòng)內(nèi)容進(jìn)行引導(dǎo)；記錄員1 名，現(xiàn)場(chǎng)記錄患者描述的故事情節(jié)；工作人員若干名，注意患者的身體狀況和交流互動(dòng)，并負(fù)責(zé)其上廁所等問(wèn)題，以確?；顒?dòng)的順利實(shí)施[12]。 活動(dòng)開始前，應(yīng)由專業(yè)培訓(xùn)人員對(duì)組內(nèi)成員進(jìn)行創(chuàng)造性故事療法的理論學(xué)習(xí)，主要內(nèi)容包括創(chuàng)造性故事療法的名詞解釋、實(shí)施流程、患者的心理護(hù)理及注意事項(xiàng)等[13]。 同時(shí)下載有關(guān)創(chuàng)造性故事療法的活動(dòng)視頻進(jìn)行觀看， 以進(jìn)一步加深對(duì)該活動(dòng)的理解[11]。

2.2.2 活動(dòng)場(chǎng)所準(zhǔn)備 創(chuàng)造性故事療法應(yīng)保持在相對(duì)安靜、無(wú)任何干擾且光線充足的環(huán)境下實(shí)施，以便老年癡呆患者在活動(dòng)中更好的激發(fā)創(chuàng)造力講述生活故事[14]。 上下樓有電梯，活動(dòng)附近有洗手間及茶水間，解決老人如廁、飲水的需求，保證老人的安全和活動(dòng)的順利實(shí)施[15]。 每次活動(dòng)時(shí)都將座位按照扇形布置，干預(yù)者則在其中心進(jìn)行引導(dǎo)，促進(jìn)患者與活動(dòng)實(shí)施者及其他病友的交流和互動(dòng)[13]。 每位患者之間應(yīng)保持一定的間隔，以使肢體活動(dòng)得以舒展，同時(shí)也應(yīng)確保能夠聽見相互間的談話[16]。

2.2.3 活動(dòng)用物準(zhǔn)備 準(zhǔn)備活動(dòng)所需要的圖片2～3張、帶有名字的胸牌、黑板以及紙和筆，其中黑板和紙應(yīng)足夠大，以使癡呆患者能清楚的看到[9]。 將圖片展示在癡呆老人的面前時(shí)， 能夠最大程度地激發(fā)老人們的創(chuàng)造潛能[17]，因此活動(dòng)中所使用的圖片應(yīng)著重進(jìn)行挑選：圖片中應(yīng)有豐富的故事情景，以激發(fā)癡呆患者的想象力;要選用像素高的圖片,圖片打印清晰且大小適中，保證患者能夠看清圖片內(nèi)容；圖片內(nèi)容不應(yīng)太過(guò)復(fù)雜、發(fā)散，避免影響患者對(duì)故事創(chuàng)作內(nèi)容的發(fā)揮和表達(dá)[12]。

2.3 活動(dòng)實(shí)施流程 先邀請(qǐng)老年癡呆患者到活動(dòng)地點(diǎn)參加活動(dòng)， 并佩戴上寫有參與活動(dòng)的實(shí)施者及老人們名字的胸牌，避免老人忘記他人名字而尷尬[18]。開始部分包括活動(dòng)開場(chǎng)白， 介紹該活動(dòng)對(duì)癡呆老人的意義以及具體的活動(dòng)流程；讓參加活動(dòng)的癡呆老人上臺(tái)自我介紹（初次活動(dòng)），并對(duì)他們表示歡迎；回顧上一次的活動(dòng)內(nèi)容[14]。 中心部分包括活動(dòng)實(shí)施者引導(dǎo)癡呆老人通過(guò)圖片引發(fā)想象力去描述故事， 并同他人進(jìn)行分享；引導(dǎo)癡呆老人回答開放性的問(wèn)題，問(wèn)題主要根據(jù)5 個(gè)W 和1 個(gè)H 實(shí)行， 即何地（Where）、何時(shí)（When）、何人（Who）、何事（What）、為何（Why）、如何（How），以激勵(lì)癡呆老人發(fā)揮想象力；且每過(guò)一段時(shí)間就要對(duì)癡呆老人所講述的故事進(jìn)行復(fù)述，使他們進(jìn)一步發(fā)揮想象力并更加主動(dòng)分享[18]。 結(jié)尾部分包括當(dāng)癡呆老人對(duì)圖片停止想象或疲勞時(shí)， 活動(dòng)指導(dǎo)者就需對(duì)老人們的分享進(jìn)行概括； 對(duì)每位癡呆老人給予肯定并感謝； 告知癡呆老人下次活動(dòng)的時(shí)間；與癡呆老人紛紛道別[9]。

2.4 活動(dòng)注意事項(xiàng) 創(chuàng)造性故事療法是一項(xiàng)富有創(chuàng)造力且無(wú)任何風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)措施[6]，因此在對(duì)老年癡呆患者實(shí)行干預(yù)時(shí)應(yīng)特別注意：在活動(dòng)期間，護(hù)理人員需努力維持與患者之間的信任， 取得患者的信賴與支持是使活動(dòng)順利開展的重要前提； 在該療法中， 患者的回答無(wú)任何對(duì)錯(cuò)之分， 且應(yīng)注意使用簡(jiǎn)單、直接、語(yǔ)速與語(yǔ)調(diào)適中的語(yǔ)言，鼓勵(lì)患者多說(shuō)話多交流，用心傾聽，促使患者打開話題，分享故事[14]。由于個(gè)體之間文化背景、性格愛好等差異性大，故活動(dòng)實(shí)施者應(yīng)多查閱創(chuàng)造性故事療法的相關(guān)文獻(xiàn)和心理學(xué)資料，提高其活動(dòng)專業(yè)性和自身能力，以便更好引導(dǎo)患者激發(fā)創(chuàng)新思維[15]。

3 創(chuàng)造性故事療法在老年癡呆患者中的影響

3.1 改善認(rèn)知功能，提高生活質(zhì)量 Zhao 等[19]的1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究表明， 創(chuàng)造性故事療法對(duì)患者的認(rèn)知功能和日常生活能力具有積極影響力。Swinnen 等[20]在馬斯特里赫特的2 家社區(qū)護(hù)理中心開展了創(chuàng)造性故事療法，參與者是年齡較大、患有中度至重度的癡呆癥，干預(yù)10 周后改善其認(rèn)知功能，提高生存質(zhì)量，同時(shí)也證實(shí)了該療法應(yīng)長(zhǎng)期進(jìn)行干預(yù)。

3.2 緩解不良情緒，降低激越行為 癡呆患者多會(huì)產(chǎn)生消極的情緒，甚至出現(xiàn)激越行為，而創(chuàng)造性故事療法能鼓勵(lì)患者自我表達(dá)，增進(jìn)情感交流，保持良好的心理狀態(tài)。 蔡壯等[21]選取了40 例中度老年癡呆患者，干預(yù)組使用創(chuàng)造性故事療法，持續(xù)7 周。 結(jié)果顯示， 創(chuàng)造性故事療法對(duì)于減輕老年癡呆患者的不良心理、降低激越行為有一定成效。 Yeh 等[22]招募了日托中心的20 例患有認(rèn)知功能障礙的老年人， 試驗(yàn)組實(shí)施創(chuàng)造性故事療法，連續(xù)6 周，研究顯示，使用創(chuàng)造性故事療法能顯著改善認(rèn)知障礙，減輕老年人的抑郁癥狀。 Phillips 等[23]研究表明，對(duì)癡呆老人使用創(chuàng)造性故事療法干預(yù)， 能提高老人的自信心，使焦慮、抑郁情緒得到緩解，減少攻擊行為。

3.3 促進(jìn)溝通，改變護(hù)理人員態(tài)度 促進(jìn)老年癡呆患者的交流溝通是提高患者治療依從性和護(hù)理質(zhì)量的重要途徑[24]。 趙珺瑜等[25]選擇30 例輕度認(rèn)知障礙患者使用了共6 周的創(chuàng)造性故事療法， 并通過(guò)行動(dòng)研究法進(jìn)行觀察。研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后的癡呆患者與人溝通、交往的能力皆有顯著的提高，工作人員對(duì)患者的態(tài)度也有了明顯的改善， 且更積極使用該療法并共同開展團(tuán)體活動(dòng)。 George 等[16]研究顯示，22 名四年級(jí)醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)創(chuàng)造性故事療法課程后，對(duì)于老年癡呆患者的態(tài)度有了明顯的轉(zhuǎn)變，都被癡呆患者的創(chuàng)造性思維所驚嘆。 在此基礎(chǔ)上，George 等[26]又通過(guò)對(duì)老年癡呆患者實(shí)施創(chuàng)造性故事療法發(fā)現(xiàn)，該療法能明顯的提高癡呆患者的溝通能力，加深患者與護(hù)理人員之間的相互了解，增強(qiáng)了護(hù)患關(guān)系和聯(lián)系，進(jìn)而改善生活質(zhì)量并降低護(hù)理成本。

4 展望

創(chuàng)造性故事療法是一項(xiàng)低成本、無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于老年癡呆患者療效顯著的非藥物治療手段。 目前我國(guó)對(duì)創(chuàng)造性故事療法應(yīng)用于臨床護(hù)理還處在起始階段，該療法在國(guó)外已經(jīng)被普遍運(yùn)用，積累了豐富的活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)， 值得借鑒學(xué)習(xí)。 但不同國(guó)家之間文化差異大，活動(dòng)干預(yù)的內(nèi)容、形式也有所不同。 因此需要在不斷的創(chuàng)造性故事療法的實(shí)踐中努力摸索， 在其基礎(chǔ)上實(shí)施創(chuàng)新并完善，使創(chuàng)造性故事中國(guó)化，以建立適宜我國(guó)癡呆人群的創(chuàng)造性故事療法， 為老年癡呆患者提供一種新的、有效的干預(yù)治療。