郭漢畫，陳名桂，孔麗麗，張曉璇

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州510120）

動脈血壓監(jiān)測是ICU 重癥患者進行血流動力學(xué)監(jiān)測的重要方法之一，既可及時、準確、動態(tài)地反映動脈血壓的變化[1]，還可運用于血液標本的采集，從而減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦，同時減少感染機會，提升護士的工作效率,已廣泛應(yīng)用于臨床[2]。 但留置動脈測壓導(dǎo)管是一項有創(chuàng)操作，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，院內(nèi)外大多數(shù)醫(yī)院動脈測壓導(dǎo)管留置時間長短不一， 需要定期更換，而更換動脈導(dǎo)管，需具備熟練的穿刺技術(shù)，甚至需要超聲引導(dǎo)，對穿刺者要求極高；反復(fù)穿刺可引起穿刺部位血管血腫、周圍組織損傷，甚至損傷神經(jīng)，增加患者痛苦及醫(yī)療費用[3-4]，因此引起了國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注和爭議， 主要的爭議在于定期更換還是按需更換。 《危重癥醫(yī)學(xué)》及《急危重癥護理學(xué)》提出，為防止導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，動脈導(dǎo)管留置4 d應(yīng)更換[5-6]。經(jīng)調(diào)查顯示國內(nèi)醫(yī)院多為7 d 定期更換。然而，國內(nèi)相關(guān)指南中明確提出：不必為預(yù)防感染而常規(guī)更換動脈測壓導(dǎo)管[7]。 2011 年CDC 頒布的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南》中提出，不提倡經(jīng)常更換動脈測壓管以防止導(dǎo)管相關(guān)性感染[8]。 2014 年在悉尼發(fā)表關(guān)于《動脈導(dǎo)管監(jiān)測及管理指南》中提到：除非感染跡象明顯、工作效率低下、原因不明的發(fā)熱或不再需要動脈導(dǎo)管， 否則在臨床醫(yī)生認為必要的特殊情況下，動脈導(dǎo)管可在原位保留7 d 或更長時間[9]。 也有研究表明只要嚴格按照無菌技術(shù)留置動脈導(dǎo)管并規(guī)范換藥， 患者若無任何可疑臨床癥狀可不定期更換動脈測壓導(dǎo)管[10]。 目前，臨床上動脈測壓導(dǎo)管的留置時間無統(tǒng)一標準， 且缺乏規(guī)范的護理常規(guī)。 本研究旨在探究動脈測壓導(dǎo)管更換最佳更換策略，為臨床護理工作提供可靠依據(jù)，同時提高護士基于證據(jù)規(guī)范更換動脈導(dǎo)管的依從性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究以我院重癥監(jiān)護病房為研究場所，共納入52 例留置動脈測壓導(dǎo)管患者。 納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）需要留置外周動脈導(dǎo)管且預(yù)期留置時間≥7 d 的患者。 （3）患者或家屬知情同意。排除標準：（1）穿刺點或附近皮膚存在感染、外傷；（2）意識不清、躁動等不能自主配合的患者；（3）嚴重凝血功能障礙的患者；（4）中途死亡或轉(zhuǎn)出的患者。

1.2 方法

1.2.1 基線調(diào)查階段

1.2.1.1 確定臨床問題 采用復(fù)旦大學(xué)循證護理中心的問題開發(fā)工具提出問題[11]：動脈測壓導(dǎo)管的留置時間能否延長？ 重癥患者動脈測壓導(dǎo)管最佳更換策略是什么？ 與臨床護理實踐的差距在哪里？

1.2.1.2 人員構(gòu)建 本項目團隊共7 人， 分別是指導(dǎo)項目的導(dǎo)師1 人，制定技術(shù)路線的護理組長1 人，實施循證質(zhì)控的護理人員2 人，數(shù)據(jù)收集、整理及統(tǒng)計分析的3 人。 所有人員均經(jīng)過循證護理培訓(xùn)。

1.2.1.3 檢索文獻 檢索的網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫包括EMbase、UpToDate、PubMed、Cochrane Library、NICE、NGC、醫(yī)脈通、中文期刊服務(wù)平臺、SinoMed、CNKI 及萬方數(shù)據(jù)庫。 構(gòu)建英文檢索策略：(Invasive arterial manometry OR Invasive blood pressure OR radial artery OR Arterial pressure catheter OR vascular access OR blood gasAnalysis OR nosocomial infection OR hospital infection) AND (time OR Replacement)；構(gòu)建中文檢索策略：（有創(chuàng)動脈測壓or 有創(chuàng)血壓or 橈動脈or 動脈測壓導(dǎo)管or 動脈穿刺or 血氣分析or 導(dǎo)管感染or醫(yī)院感染） AND（時間or 更換）。 文獻檢索的網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫時間限制在建庫至2019 年5 月。檢索到相關(guān)文獻共340 篇：中文223 篇，英文117 篇，通過查重，閱讀題目和摘要后篩除掉251 篇，剩余89 篇，再通過閱讀全文，剔除與研究類型不相符，結(jié)局指標不清晰，數(shù)據(jù)處理不完整等低質(zhì)量文章，最納入3 篇指南[7-9]，2 篇證據(jù)總結(jié)[12-13]，1 篇隨機對照[10]，其中1 篇證據(jù)總結(jié)追溯到原始研究， 再納入隨機對照試驗1篇[14]。 由2 名經(jīng)過系統(tǒng)循證護理培訓(xùn)的研究人員利用JBI 2014 版證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)進行證據(jù)評價，并根據(jù)FAME 屬性[14]，對審查指標進行討論。 最終獲取12 條最佳證據(jù)，形成6 條臨床審查標準，見表1。

表1 重癥患者動脈測壓導(dǎo)管最佳更換策略審查標準

1.2.1.4 資料的收集 （1）查閱床邊護理記錄單、動脈導(dǎo)管維護單: 護士有無每日評估動脈導(dǎo)管穿刺部位，有無每4 d 更換無菌透明敷料，是否常規(guī)更換動脈導(dǎo)管，穿刺部位出現(xiàn)感染、滲血、血腫等并發(fā)癥時有無更換，審查對象為45 名責(zé)任護士（審查標準1、2、4、5）。 （2）現(xiàn)場觀察法：循證小組成員使用自制床邊核查單，現(xiàn)場觀察45 名責(zé)任護士每次換藥、采血是否遵循無菌技術(shù)原則并詳細記錄 （審查標準3）。（3）查閱病歷、護理記錄單：確定護士每日有無動態(tài)評估動脈測壓管留置的必要性， 不必要時是否及時拔除（審查標準6）。

1.2.1.5 實施基線審查 調(diào)查2019 年5 月1 日—7 月31 日ICU 重癥患者動脈導(dǎo)管維護現(xiàn)狀。 共納入20例患者為證據(jù)應(yīng)用前， 審查對象為45 名責(zé)任護士，資料收集方法：查看病歷、護理文書及審查護士操作規(guī)范。

1.2.2 證據(jù)融入臨床實踐 包括:（1）根據(jù)基線調(diào)查結(jié)果了解最佳證據(jù)的應(yīng)用與臨床實踐的差距， 即護士對動脈導(dǎo)管6 項審查標準的執(zhí)行情況。（2）循證團隊運用魚骨圖分析阻礙證據(jù)實施可能存在的因素，并構(gòu)建臨床整改措施。 （3）將最佳證據(jù)在臨床中實施，形成重癥患者動脈測壓導(dǎo)管最佳更換策略。分析證據(jù)運用不足的原因， 主要是缺乏規(guī)范的動脈導(dǎo)管維護流程、護士相關(guān)知識培訓(xùn)不足、缺乏動脈最佳拔管的規(guī)范，臨床整改措施如下。

1.2.2.1 自制動脈測壓導(dǎo)管維護表 目前， 雖然最佳證據(jù)明確提出護理人員需要詳細記錄置管部位和日期、換藥時間、拔除或更換日期，但臨床中缺乏可以及時記錄的相關(guān)專用文書以示證明， 科室結(jié)合動脈測壓導(dǎo)管最佳更換證據(jù)及本土化特點自制動脈血壓導(dǎo)管維護表（見表2），要求專班護士每日評估并做好記錄及簽名。

表2 動脈測壓導(dǎo)管維護表

1.2.2.2 規(guī)范化培訓(xùn) 循證小組檢索證據(jù)， 形成動脈測壓導(dǎo)管最佳更換策略規(guī)范后，在全科每周進行培訓(xùn)，并將相關(guān)知識制作成小冊子，圖文并茂方便查閱， 同時通過微信平臺與護士加強交流， 內(nèi)容主要包括外周動脈導(dǎo)管的更換時機、每日評估要點、并發(fā)癥的觀察與處理，使護士能全面掌握規(guī)范的動脈維護知識，提高動脈導(dǎo)管維護的規(guī)范性。

1.2.2.3 領(lǐng)導(dǎo)支持 完善工作流程， 將動脈測壓導(dǎo)管更換的最佳更換策略納入日常工作流程中， 由護士長推行，組長監(jiān)督，提高證據(jù)應(yīng)用的知信行。

1.2.3 證據(jù)應(yīng)用后的效果評價 采取與基線審查組相同的納排標準， 于2019 年8—10 月對納入32 例ICU 患者為證據(jù)應(yīng)用后。 對照組和觀察組患者的置管方式相同，均首選盲置法，預(yù)計盲置困難或盲置嘗試失敗2 次即B 超引導(dǎo)下置入[16]。 采用急性生理與慢性健康評分表 （Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Scoring System，APACHEII）[17]評估患者疾病嚴重程度，2 組患者在年齡、性別、是否合并高血壓、是否合并糖尿病、是否合并冠心病、疾病診斷、APACHE-II 評分、動脈穿刺部位、局部皮膚情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 2 組重癥患者基本資料的比較（例）

1.3 評價指標 （1）證據(jù)應(yīng)用前后動脈測壓管留置時間；（2）證據(jù)應(yīng)用前后動脈置管穿刺次數(shù)；（3）證據(jù)應(yīng)用前后動脈測壓導(dǎo)管并發(fā)癥（滲血、紅腫、堵管）的發(fā)生率；（4）護士對基于循證的各項審查標準執(zhí)行情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)， 組間數(shù)據(jù)相互獨立的定量資料， 數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊的采用兩獨立樣本t 檢驗； 樣本所屬的總體分布未知的組間數(shù)據(jù)處理使用非參數(shù)檢驗Mann-Whitney U 檢驗， 計數(shù)資料采用僅漸進法χ2檢驗比較，檢驗水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2 組重癥患者動脈測壓管留置時間比較 證據(jù)應(yīng)用前重癥患者動脈導(dǎo)管留置時間為（5.78±1.16）d，證據(jù)應(yīng)用后為（8.25±2.01）d，應(yīng)用前后2 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.970，P<0.001）。

2.2 2 組重癥患者動脈置管次數(shù)比較 證據(jù)應(yīng)用前重癥患者動脈置管次數(shù)為（1.65±0.59）次，證據(jù)應(yīng)用后為（1.28±0.58）次，2 組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.217，P=0.031）。

2.3 2 組重癥患者動脈測壓導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率比較證據(jù)應(yīng)用后患者穿刺部位動脈導(dǎo)管滲血、紅腫及堵管的發(fā)生率與證據(jù)應(yīng)用前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 見表4。

表4 2 組重癥患者動脈測壓管并發(fā)癥發(fā)生率的比較（例，%）

2.4 護士執(zhí)行審查標準情況比較 證據(jù)應(yīng)用前20例患者共審查了150 次，證據(jù)應(yīng)用后32 例患者共審查了300 次，執(zhí)行情況分為是與否。證據(jù)應(yīng)用后6 項審查標準的執(zhí)行情況高于證據(jù)應(yīng)用前， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 護士執(zhí)行6 項審查標準情況的比較（次，%）

3 討論

3.1 重癥患者動脈測壓導(dǎo)管最佳更換策略的循證實踐可延長導(dǎo)管的留置時間 本研究結(jié)果顯示，證據(jù)應(yīng)用前重癥患者動脈導(dǎo)管留置時間為（5.78±1.16）d，證據(jù)應(yīng)用后重癥患者動脈導(dǎo)管留置時間為（8.25±2.01）d，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 2014 年橈動脈穿刺術(shù)專家共識提到為預(yù)防感染[18]，留置動脈測壓導(dǎo)管3～4 d 后應(yīng)拔除或更換，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院都遵循定期更換的原則。 而國內(nèi)外多項證據(jù)指出動脈導(dǎo)管不宜常規(guī)更換[8-9，12-13]，僅在患者出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染征象時拔除[19]。 因此，本研究與外周靜脈可延長留置時間大致相同[20]，通過動脈測壓導(dǎo)管最佳更換策略的循證實踐，最終延長了動脈導(dǎo)管留置時間，護士每日進行警惕性評估，但最長留置時間應(yīng)根據(jù)導(dǎo)管材質(zhì)說明書要求,如美國BD 動脈留置針最長留置時間應(yīng)＜30 d。 但是ICU 患者多情況復(fù)雜，病情瞬息萬變，經(jīng)常需要行緊急動脈置管，若未嚴格遵守?zé)o菌操作原則，動脈導(dǎo)管應(yīng)在留置48 h 內(nèi)拔除或更換[8]。

3.2 重癥患者動脈測壓導(dǎo)管最佳更換策略的循證實踐可減少患者平均動脈置管次數(shù) 本研究結(jié)果顯示，證據(jù)應(yīng)用前重癥患者動脈置管次數(shù)為（1.65±0.59）次，證據(jù)應(yīng)用后為（1.28±0.58）次，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.217，P=0.031）。 究其原因,多數(shù)重癥患者血管條件差、血管壁薄、易鈣化、穿刺難度大，反復(fù)動脈穿刺可致使血管壁損傷，同時動脈血流快，壓力大， 導(dǎo)致穿刺部位的血管壁短時間內(nèi)難以修復(fù)，且留置動脈測壓管部位有限，不必要的更換動脈導(dǎo)管加重了對血管的損傷，從而形成惡性循環(huán)。 而本研究基于循證實踐的延長動脈導(dǎo)管的留置時間，減少不必要的穿刺，很大程度上保護了患者穿刺部位的血管，從而降低了再次置管的難度，進一步減少置管次數(shù)。 因此，重癥患者動脈測壓導(dǎo)管最佳更換策略的循證實踐不僅減少了護士工作量，更有效的減輕了患者反復(fù)動脈穿刺置管的痛苦，節(jié)約了動脈置管的成本。

3.3 重癥患者動脈測壓導(dǎo)管最佳更換策略的循證實踐可有效控制動脈導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，證據(jù)應(yīng)用后患者穿刺部位動脈導(dǎo)管滲血、紅腫及堵管的發(fā)生率與證據(jù)應(yīng)用前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。究其原因，動脈導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生除了患者自身客觀因素外，最主要的是人為因素，包括反復(fù)穿刺、操作過程未完全遵循無菌原則、換藥采血流程不規(guī)范，評估不到位等。本研究通過對最佳證據(jù)的搜索，制定動脈導(dǎo)管日常維護表，并由經(jīng)過嚴格培訓(xùn)的專業(yè)護士進行置管和維護， 同時由循證小組成員進行監(jiān)督評價， 從而提高動脈導(dǎo)管維護的規(guī)范程度，進而有效控制了動脈導(dǎo)管滲血、紅腫及堵管的發(fā)生。 因此重癥患者動脈測壓導(dǎo)管最佳更換策略的循證實踐延長了動脈測壓導(dǎo)管留置時間， 且并不增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.4 基于最佳證據(jù)的循證實踐能有效的促進動脈導(dǎo)管管理的持續(xù)質(zhì)量改進 循證護理實踐是實踐者將最佳證據(jù)進行綜合、傳播及應(yīng)用的過程[21]，其中基于證據(jù)的臨床質(zhì)量審查通過嚴格的審查，適當?shù)墓ぞ呤棺o理質(zhì)量現(xiàn)狀結(jié)果更加清晰明了，使循證護理實踐的實施過程更加科學(xué)、客觀，從而推動臨床護理質(zhì)量的可持續(xù)改進。 本研究遵循JBI 的證據(jù)臨床應(yīng)用模式，將獲得的12 項證據(jù)轉(zhuǎn)化為6 項臨床審查標準，由表4 可見，在證據(jù)應(yīng)用前，在基線審查時多項審查指標執(zhí)行率均較低，經(jīng)過對變革障礙因素的分析后，制訂了符合科室實際情況的整改措施，在進行多樣化嚴格培訓(xùn)及有力的領(lǐng)導(dǎo)支持下，所有審查指標的執(zhí)行情況均明顯提升。 因此，基于證據(jù)的循證實踐有效提高了護士規(guī)范化維護動脈導(dǎo)管的依從性，最終基于循證制訂了重癥患者動脈導(dǎo)管維護的護理常規(guī)，從而有效的促進動脈導(dǎo)管管理的持續(xù)質(zhì)量改進。

4 結(jié)論

動脈測壓導(dǎo)管最佳更換策略的循證實踐， 有效延長了動脈測壓導(dǎo)管留置時間， 且控制了并發(fā)癥的發(fā)生率，同時減少了動脈置管穿刺次數(shù)，從而有效的減輕了患者的痛苦和動脈穿刺置管費用， 并形成了重癥患者動脈導(dǎo)管維護的護理常規(guī)， 有效促進動脈導(dǎo)管管理的持續(xù)質(zhì)量改進。但證據(jù)轉(zhuǎn)化過程中，因受人力緊缺、病例數(shù)量限制等障礙因素的影響，本研究結(jié)論有一定的適用范圍， 在臨床實施過程中應(yīng)結(jié)合自身實際情況評估與監(jiān)控。 循證證據(jù)的轉(zhuǎn)化是一個長期延續(xù)的過程， 今后循證團隊成員將繼續(xù)根據(jù)臨床實施過程中的遇到障礙因素進行變革以促進證據(jù)的有效轉(zhuǎn)化， 不斷提升動脈測壓導(dǎo)管管理的持續(xù)質(zhì)量改進。