韓治華，王菊寧，魏文娟，張武鋒

干眼是2 型糖尿病最常見(jiàn)的眼表并發(fā)癥，其發(fā)病率明顯高于非糖尿病人群[1]。2 型糖尿病相關(guān)干眼的致病原因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。淚液高滲透壓及眼表炎癥可導(dǎo)致眼表反射性淚液減少，淚液中細(xì)胞因子水平的減少及角膜、結(jié)膜微環(huán)境紊亂可能是本病主要的致病原因。有研究[2]發(fā)現(xiàn)，2 型糖尿病患者淚液中的炎性因子明顯增高，這提示眼表組織炎癥反應(yīng)可能是其主要的發(fā)病機(jī)制。氣陰兩虛是2 型糖尿病相關(guān)干眼患者的主要中醫(yī)癥型，臨床治療主要以益氣養(yǎng)陰法為主，有研究[3]發(fā)現(xiàn)，益氣養(yǎng)陰湯可改善2 型糖尿病相關(guān)干眼患者的臨床癥狀，但其機(jī)制目前尚不清楚。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2019 年1 月1 日—2019 年12 月30 日于陜西省中醫(yī)醫(yī)院眼科門(mén)診診斷為氣陰兩虛型2 型糖尿病相關(guān)干眼的患者80例(160 只眼)，隨機(jī)分為治療組40例（80 只眼）和對(duì)照組40例（80 只眼）。其中治療組男20例（40 只眼），女20例（40 只眼），平均年齡（65.10±2.12）歲，2 型糖尿病平均病程（7.50±1.10）年；對(duì)照組男20例（40 只眼），女20例（40 只眼），平均年齡（64.74±2.09）歲，2 型糖尿病平均病程（7.60±1.22）年。2組患者一般臨床資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究遵守《赫爾辛基宣言》，并經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)，已獲得患者知情同意。倫理審核號(hào)：（2018）倫理第（27）號(hào)。

1.2 主要試劑、藥品

淚液檢測(cè)濾紙條（天津晶明新技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司，批號(hào)：20190405-01），熒光素鈉眼科檢測(cè)試紙（天津晶明新技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司，批號(hào)：20190405-07）；TNF-α ELISA 試劑盒（批號(hào)：D711045），IL-6 ELISA 試劑盒（批號(hào)：D711013），MMP-9 ELISA 試劑盒（批號(hào)：D711378）均購(gòu)自生工生物工程（上海）股份有限公司。

0.1 %玻璃酸鈉滴眼液（山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，批號(hào)：H20054650）。益氣養(yǎng)陰湯處方：黃芪15 g、生地黃12 g、石斛12 g、黃精15 g、赤芍10 g、澤蘭12 g、沙苑子12 g、菟絲子12 g、醋香附9 g，由陜西省中醫(yī)醫(yī)院中藥房統(tǒng)一加工成真空包裝水煎劑，每袋200 mL。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

2 型糖尿?。海?）有典型癥狀，空腹≥7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L；（2）沒(méi)有典型癥狀，僅有上述血糖變化者，重復(fù)1 次，血糖仍達(dá)以上值者；（3）沒(méi)有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/L 或餐后血糖≥11.1 mmol/L 或糖耐量實(shí)驗(yàn)2 h 血糖≥11.1 mmol/L者，具有高血糖典型癥狀或存在高血糖危象者，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。符合以上任意1 項(xiàng)即可診斷[4]。

干眼：（1）有干眼主觀癥狀（眼部干澀不適、異物感、灼燒感、疲勞感、畏光、視物模糊等）1 項(xiàng)以上者，淚膜破裂時(shí)間（break-up time，BUT）≤5 s 或淚液分泌試驗(yàn)（schirmer I test，SIT）（無(wú)表面麻醉）≤5 mm/5 min；（2）有上述干眼主觀癥狀一項(xiàng)以上，5 s＜BUT＜10 s 或5 mm/5 min＜SIT≤10 mm/5 min，且伴有角膜熒光染色陽(yáng)性者可診斷[5]。

氣陰兩虛證：（1）主癥。眼干澀不爽，雙目頻眨，不耐久視。（2）次癥?？诟缮俳?，神疲乏力，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)或沉細(xì)[6]。具備主癥1 項(xiàng)以上，次癥具備2 項(xiàng)或2 項(xiàng)以上，結(jié)合舌脈象，即可下證型診斷。上述證型由2 位中級(jí)職稱以上的中醫(yī)臨床工作者共同進(jìn)行辨證，辨證分型一致時(shí)，即可診斷。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合2 型糖尿病及干眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）符合氣陰兩虛型干眼中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（3）入組前1 個(gè)月內(nèi)未使用眼部局部藥物者；（4）平素血糖控制穩(wěn)定者（空腹血糖＜7.5 mmol/L）；（5）自愿加入本課題研宄并簽署知情同意書(shū)。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）對(duì)研究用藥過(guò)敏者；（2）妊娠或哺乳期婦女；（3）需要長(zhǎng)期頻繁使用視頻終端及口服糖皮質(zhì)激素或性激素，或眼部手術(shù)等非糖尿病因素導(dǎo)致的干眼；（4）糖皮質(zhì)激素或性合并有結(jié)膜、角膜、虹膜、淚道及其他眼局部病變者；（5）合并有影響眼部的其他全身疾病，如干燥綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。

1.6 研究方法

對(duì)照組：予0.1%玻璃酸鈉滴眼液點(diǎn)雙眼，每次1 滴，每日3 次。

治療組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，聯(lián)合口服益氣養(yǎng)陰湯，每次200 mL，每日2 次，早晚各1 次。

2組患者均采用自身既往血糖控制方案，且平素血糖控制可。觀察期為1 個(gè)月。2組于治療前和治療后的清晨收集淚液，具體操作方法：用毛細(xì)管采集法，于內(nèi)眥點(diǎn)2 滴生理鹽水，在患者數(shù)次眨眼后，用直徑0.3 mm 的特制聚乙烯塑料毛細(xì)塑料在外眥處收集淚液，利用其虹吸作用采淚約5 min，可得淚液標(biāo)本約5 μL，放入-80℃低溫箱中保存?zhèn)溆谩?/p>

1.7 觀察指標(biāo)及檢查方法

SIT：用檢測(cè)用試紙條一端5 mm 處折彎后置于結(jié)膜囊（下瞼內(nèi)側(cè)1/3）內(nèi)，開(kāi)始記錄時(shí)間，5 min 時(shí)取出試紙條，并記錄淚液濕潤(rùn)的長(zhǎng)度。

BUT：將浸潤(rùn)熒光素鈉試紙頭端用1～2 滴無(wú)菌生理鹽水濕潤(rùn)，再輕輕接觸受試者的下瞼結(jié)膜，囑患者眨眼數(shù)詞，在裂隙燈鈷藍(lán)色燈光下觀察并記錄末次眨眼后至角膜出現(xiàn)首個(gè)黑斑的時(shí)間，測(cè)量3 次，取平均值。

炎癥因子和MMP-9：用ELISA 試劑盒測(cè)定收集好的淚液中的TNF-α、IL-6 和MMP-9 水平。采用雙抗體夾心法酶聯(lián)免疫吸附檢測(cè)技術(shù)，測(cè)定淚液中TNF-α、IL-6 和MMP-9 水平。向預(yù)先包被了抗體的酶標(biāo)孔中，加入標(biāo)準(zhǔn)品和樣本，溫育后，加入生物素標(biāo)記的抗體。再與HRP 標(biāo)記的鏈霉親和素結(jié)合，形成免疫復(fù)合物，再經(jīng)過(guò)溫育和洗滌，去除未結(jié)合的酶，然后加入顯色底物。最后，在450 nm 處測(cè)定反應(yīng)孔樣品吸光度值，通過(guò)繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算出樣本中的濃度，讀取并記錄結(jié)果。

以上指標(biāo)2組分別于治療前和治療后1 個(gè)月采集并檢測(cè)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較均采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。以P<0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組干眼指標(biāo)比較

SIT：與治療前比較，治療組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.673，P=0.000）；對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.741，P=0.460）。治療后2組比較，治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)（t=16.328，P=0.000）（表1）。

BUT：與治療前比較，治療組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.601，P=0.000）；對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.940，P=0.349）。治療后2組比較，治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)（t=10.388，P=0.000）（表1）。

表1 2組治療前后SIT 及BUT 比較（，n=80）

表1 2組治療前后SIT 及BUT 比較（，n=80）

注：* 與對(duì)照組比較，P＜0.05；# 與治療前比較，P＜0.05；SIT 淚液分泌試驗(yàn)；BUT 淚膜破裂時(shí)間

2.2 2組淚液中炎癥因子和MMP-9 比較

TNF-α：與治療前比較，治療組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.983，P=0.000）；對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.801，P=0.424）。治療后2組比較，治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.784，P=0.000）（表2）。

IL-6：與治療前比較，治療組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.106，P=0.000）；對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.894，P=0.373）。治療后2組比較，治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.470，P=0.000）（表2）。

MMP-9：與治療前比較，治療組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.544，P=0.001）；對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.108，P=0.914）。治療后2組比較，治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.681，P=0.000）（表2）。

表2 2組治療前后淚液中TNF-α、IL-6、MMP-9 水平比較（，n=80）

表2 2組治療前后淚液中TNF-α、IL-6、MMP-9 水平比較（，n=80）

注：* 與對(duì)照組比較比較，P＜0.05；# 與治療前比較，P＜0.05；TNF-α 腫瘤壞死因子α；IL-6 人白介素6；MMP-9 基質(zhì)金屬蛋白酶9

3 討論

干眼在中醫(yī)學(xué)上屬于“白澀癥”“神水將枯”等范疇，《證治準(zhǔn)繩》[7]曰：“視珠外神水干澀而不瑩潤(rùn)”，說(shuō)明了干眼主要是眼珠缺乏神水導(dǎo)致沙澀昏朦。《黃帝內(nèi)經(jīng)》[8]云：“五臟六腑之津液，盡滲于目”。津液在目化為神水，于眼外潤(rùn)澤為淚，于眼內(nèi)充養(yǎng)為液，津液虧損而發(fā)為干眼病。《太平圣惠方》[9]謂：“明孔遍通五臟，臟器若亂，目患即生;諸臟既安，何輒有損”。因此干眼的病機(jī)與肺、肝、腎、脾關(guān)系密切。

2 型糖尿病在中醫(yī)學(xué)屬于“消渴病”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》[8]曰：“心脆則善病消癉熱中”“肺脆則苦病消癉易傷”“肝脆則善病消癉易傷”“脾脆則善病消癉易傷”“腎脆則善病消癉易傷”，說(shuō)明五臟虛弱是發(fā)生消渴的基本前提。肺為水之上源，肺脆則水液停止流動(dòng)而閉塞，肝主情志，肝脆則情志不暢，七情失度，氣血失調(diào)，淚液不得產(chǎn)生，脾是清陽(yáng)之氣生發(fā)之源頭，脾脆則氣血津液生化乏源,津液不能正常輸布，目不得精氣營(yíng)血滋養(yǎng)。腎主藏精，腎脆則精血不可輸送至眼目。故五臟功能失調(diào)，則出現(xiàn)目干澀，不瑩潤(rùn)之癥，因此臨床上2 型糖尿病常常并發(fā)干眼的發(fā)生。

國(guó)際淚膜與眼表協(xié)會(huì)已將2 型糖尿病列為干眼發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，將2 型糖尿病引起的干眼歸為2 型糖尿病相關(guān)干眼[10-11]，此外國(guó)內(nèi)韓桂欣等[12]研究將2 型糖尿病引起的干眼稱為2 型糖尿病相關(guān)干眼，本文也將引用此說(shuō)法進(jìn)行相關(guān)研究。

既往對(duì)2 型糖尿病相關(guān)干眼患者中醫(yī)證型的研究[13-15]發(fā)現(xiàn)，以肝腎虧損、肺陰不足、陰虛熱盛、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛為主。張瑋瓊等[16]對(duì)2 型糖尿病相關(guān)干眼的中醫(yī)病因病機(jī)進(jìn)行分析，認(rèn)為“氣陰兩虛，目絡(luò)瘀阻”為其主要病機(jī)。

目前，西醫(yī)臨床治療2 型糖尿病相關(guān)干眼多集中在改善其臨床癥狀，中醫(yī)藥治療旨在恢復(fù)眼表健康，改善眼部不適癥狀，保護(hù)視覺(jué)功能，降低復(fù)發(fā)率[17-18]。既往研究[19-22]發(fā)現(xiàn)，中藥石斛、黃芪、生地黃通過(guò)下調(diào)炎癥相關(guān)因子TNF-α、IL-6 和IL-1β 的表達(dá)以保護(hù)腎臟功能，延緩2 型糖尿病腎病的發(fā)生，說(shuō)明中醫(yī)益氣養(yǎng)陰可通過(guò)抑制高糖環(huán)境下體內(nèi)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究采用益氣養(yǎng)陰湯治療此類干眼。方中黃芪補(bǔ)氣生津，健脾升陽(yáng)，為君藥；生地黃既能清熱養(yǎng)陰，又能生津潤(rùn)目，石斛益胃生津，滋陰清熱，黃精潤(rùn)肺生津，三者共為臣藥，且與黃芪相合，使陽(yáng)升而陰應(yīng)，氣血津液生化有源；赤芍清熱涼血、活血散瘀，澤蘭芳香通利，活血化瘀，二者共用，去瘀血，使目絡(luò)得養(yǎng)；沙苑子、菟絲子滋補(bǔ)肝腎明目，香附疏肝解郁。全方著眼于肺肝脾腎，補(bǔ)氣滋陰，活血化瘀，通補(bǔ)兼施，補(bǔ)而不滯，以期恢復(fù)陰平陽(yáng)秘的動(dòng)態(tài)平衡。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組患者淚液量顯著增加，并且BUT 也明顯延長(zhǎng)，說(shuō)明益氣養(yǎng)陰湯可明顯促進(jìn)淚液分泌，增加淚膜的穩(wěn)定性。治療組治療后淚液中TNF-α、IL-6、MMP-9 水平顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明益氣養(yǎng)陰法可以改善眼表炎癥反應(yīng)。

由此，本文得出益氣養(yǎng)陰湯可以改善氣陰兩虛型2 型糖尿病相關(guān)干眼患者臨床癥狀，其潛在的作用機(jī)制是通過(guò)降低淚液中炎癥反應(yīng)，從而起到治療2 型糖尿病相關(guān)干眼的作用。