文杭，宋正宇，劉江，項(xiàng)敏泓

結(jié)膜松弛癥(conjunctivochalasis，CCh)是臨床較為常見的老年性眼表疾病，臨床上可引起眼部刺激癥狀等不適，影響視覺質(zhì)量，其患病率因人群老齡化而不斷上升[1-3]。目前認(rèn)為CCh 的發(fā)生可能與結(jié)膜老化、淚膜不穩(wěn)定、機(jī)械摩擦、眼表炎癥及淚液清除延遲等相關(guān)[4-6]，然而目前的研究尚不能完全揭示其發(fā)病機(jī)制。當(dāng)前對(duì)于嚴(yán)重的CCh 施以手術(shù)切除松弛結(jié)膜，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，且無(wú)法針對(duì)病因改善眼表環(huán)境，術(shù)后易于復(fù)發(fā)，且目前手術(shù)方式尚未形成統(tǒng)一認(rèn)知，手術(shù)有致眼球轉(zhuǎn)動(dòng)障礙及致盲風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床上迫切需要更為安全有效的治療方式。

中醫(yī)學(xué)在治療該病獨(dú)具一定優(yōu)勢(shì)，課題組通過查閱文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)結(jié)膜松弛癥在中醫(yī)領(lǐng)域方面的研究較少，既往研究[7-8]認(rèn)為，CCh 中醫(yī)證型以肝腎陰虛為多見，但缺乏大量臨床流行病學(xué)證據(jù)。因此，基于流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)結(jié)膜松弛癥的中醫(yī)證候、證型進(jìn)行系統(tǒng)的研究顯得尤為重要。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2019 年2 月—2020 年1 月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院眼科門診及病房的CCh 患者進(jìn)行橫斷面研究。符合納入標(biāo)準(zhǔn)共250 人（250 只眼），以右眼為研究對(duì)象。其中男性94例（94 只眼），女性156例（156 只眼）。年齡在60～94 歲，平均年齡（71.69±7.83）歲。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院倫理委員會(huì)的審查（批件號(hào)：PTEC-A-2019-18（S）-1）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

CCh 診斷標(biāo)準(zhǔn)[9-10]：（1）眼部出現(xiàn)異物感、干澀以及流淚等不適癥狀；（2）裂隙燈下發(fā)現(xiàn)有松弛球結(jié)膜在眼球及下瞼緣之間堆積；（3）淚河殘缺、淚膜不穩(wěn)定、淚液清除延緩等淚液動(dòng)力學(xué)異常。以上3 點(diǎn)全部符合即可診斷。

中醫(yī)證型：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《中醫(yī)眼科學(xué)》的白澀癥章節(jié)及現(xiàn)有文獻(xiàn)[11-16]。（1）肝腎陰虛證：眼干澀，畏光，雙目頻眨，久視后諸癥加重，夜寐多夢(mèng)，腰膝酸軟，頭暈，耳鳴，潮熱，盜汗，五心煩熱，舌紅，苔薄，脈細(xì)；（2）肺陰不足證：眼干澀，眼癢，白睛泛紅，久視疲勞，咽干鼻燥，干咳無(wú)痰或少痰，五心煩熱，大便干燥，顴紅，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)；（3）氣陰兩虛證：眼干澀，眼癢，異物感，久視疲勞，白睛泛紅，口干少津，神疲乏力，自汗，盜汗，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)或沉細(xì)；（4）脾虛氣弱證：眼干澀，異物感，流淚，神疲乏力，氣短懶言，面色欠華，口淡食少，便溏不爽，舌淡，邊有齒痕，脈細(xì)無(wú)力；（5）陰虛濕熱證：干澀，疼痛，久視疲勞，視物模糊，頭身困重，口渴少飲，溲赤而短，便溏不爽，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合CCh 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡60 歲及以上，性別不限；（3）淚腺及淚點(diǎn)正常，無(wú)淚點(diǎn)狹小、閉塞或缺如，沖洗淚道通暢，無(wú)引起鼻淚管阻塞的鼻腔病變或異常者，瞼緣無(wú)內(nèi)外翻及倒睫；（4）無(wú)影響淚液學(xué)異常的其他眼病及全身性疾病，3 個(gè)月內(nèi)未應(yīng)用影響淚液分泌的藥物；（5）自愿受試，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）過敏體質(zhì)者；（2）有心、腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；（3）長(zhǎng)期服用精神類藥物及精神異常者；（4）其他影響四診信息采集及對(duì)自身癥狀不能準(zhǔn)確描述者。

1.4 收集方法

利用流行病學(xué)調(diào)查表收集CCh 患者一般情況，視頻終端（video display terminnal，VDT）使用時(shí)間、體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）、空調(diào)使用時(shí)間、睡眠情況及全身合并高血壓病、糖尿病、冠心病情況。利用CCh 中醫(yī)證候調(diào)查表采集四診信息后，由兩名中醫(yī)專家現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行中醫(yī)證型判定

1.5 觀察指標(biāo)

（1）四診信息：包括精神、面色、咳痰喘、寒熱、汗出、頭面癥狀、目癥、胸腰腹癥狀、口味、渴飲癥狀、睡眠、大小便、舌象、脈象等方面；（2）CCh 臨床分級(jí)：所有患者由同一眼科?？浦髦吾t(yī)師利用YZ-5CS2 裂隙燈顯微鏡檢查，包括眼瞼、結(jié)膜、角膜、松弛結(jié)膜部位等并記錄CCh 診斷分級(jí)；（3）危險(xiǎn)因素及合并疾?。篤DT 使用時(shí)間、BMI、空調(diào)使用時(shí)間、睡眠情況及全身合并高血壓病、糖尿病、冠心病情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料符合正太分布的數(shù)據(jù)采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用方差齊性檢驗(yàn)及SNK 多重方差比較；若不符合方差齊，采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)及Mann-whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用多個(gè)率卡方檢驗(yàn)及分割卡方比較。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癥狀頻率

根據(jù)四診臨床信息采集表，其中10 種癥狀出現(xiàn)高頻率為：腰膝酸軟156例（62.40%）、耳鳴149例（59.60%）、失眠多夢(mèng)138例（55.20%）、神疲乏力101例（40.40%）、自汗94例（37.60%）、口淡食少68例（27.20%）、口干少津57例（22.80%）、便干55例（22.00%）、盜汗49例（19.60%）、口渴少飲43例（17.20%）。性別、癥狀分布，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 排名前10 位CCh 中醫(yī)證候分布（n=250）

2.2 舌脈分布

舌象排名前5 的依次為：紅舌124例（49.60%）、淡紅舌116例（46.40%）、裂紋舌98例（39.20%）、瘦薄舌87例（33.60%）、齒痕舌80例（32.00%）。

脈象排名前5 位的依次為：脈細(xì)158例（63.20%）、脈弱136例（54.40%）、細(xì)數(shù)129例（51.60%）、脈沉細(xì)89例（35.60%）、脈濡76例（30.40%）。

2.3 中醫(yī)證型分布

中醫(yī)證型分布依次為：肝腎陰虛證144例（57.60%）、脾虛氣弱證46例（18.60%）、氣陰兩虛證35例（14.00%）、陰虛濕熱證14例（5.60%）、肺陰不足證11例（4.40%）（圖1）。

圖1 結(jié)膜松弛癥中醫(yī)證型分布狀況

2.4 中醫(yī)證型與危險(xiǎn)因素之間的關(guān)系

BMI（1）肝腎陰虛證：其中正常70例（48.61%），異常74例（51.39%）。（2）脾虛氣弱證：正常16例（34.78%），異常30例（65.22%）。（3）肺陰不足證：正常5例（45.45%），異常6例（54.55%）。（4）氣陰兩虛證：正常18例（51.43%），異常17例（48.57%）。（5）陰虛濕熱證：正常3例（21.43%），異常11例（78.57%）。將CCh 患者中醫(yī)證型與BMI 異常的構(gòu)成比進(jìn)行分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.428，P=0.169）（表2）。

VDT（1）肝腎陰虛證：≥4 h 有74例（51.39%），＜4 h 有70例（48.61%）。（2）脾虛氣弱證：≥4 h 有29例（63.04%），＜4 h 的17例（36.96%）。（3）肺陰不足證：≥4 h 有6例（54.55%），＜4 h 有5例（45.45%）。（4）氣陰兩虛證：≥4 h 有17例（48.57%），＜4 h 有18例（51.43%）。（5）陰虛濕熱證：≥4 h 有10例（71.43%），＜4 h 有4例（28.57%）。將CCh 患者中醫(yī)證型與VDT使用時(shí)間≥4 h 的構(gòu)成比進(jìn)行分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.028，P=0.468）（表3）。

使用空調(diào)時(shí)間（1）肝腎陰虛證：≥4 h 有68例（47.22%），＜4 h 有76例（52.78%）。（2）脾虛氣弱證：≥4 h 有32例（69.57%），＜4 h 有14例（30.43%）。（3）肺陰不足證：≥4 h 有4例（36.36%），＜4 h 有7例（63.64%）。（4）氣陰兩虛證：≥4 h 有17例（48.57%），＜4 h 有18例（51.43%）。（5）陰虛濕熱證：≥4 h 有3例（21.43%），＜4 h 有11例（78.57%）。將CCh 患者中醫(yī)證型與使用空調(diào)時(shí)間≥4 h 構(gòu)成比進(jìn)行分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.891，P=0.012）（表3）。

睡眠情況（1）肝腎陰虛證：失眠有88例（61.11%），無(wú)失眠有56例（38.89%）。（2）脾虛氣弱證：失眠的有21例（45.65%），無(wú)失眠的有25例（54.35%）。（3）肺陰不足證有失眠的有5例（45.45%），無(wú)失眠的有6例（54.54%）。（4）氣陰兩虛證有失眠的有20例（57.14%），無(wú)失眠的有15例（42.86%）。（5）陰虛濕熱證有失眠的4例（28.57%），無(wú)失眠的10例（71.43%）。將CCh 患者中醫(yī)證型與失眠構(gòu)成比進(jìn)行分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.220，P=0.084）（表2）。

表2 結(jié)膜松弛癥中醫(yī)證型與危險(xiǎn)因素的關(guān)系（例）

2.5 中醫(yī)證型與合并癥的關(guān)系

高血壓?。?）肝腎陰虛證：79例（54.86%）合并，65例（45.14%）無(wú)。（2）脾虛氣弱證：18例（39.13%）合并，28例（60.87%）無(wú)。（3）肺陰不足證：4例（36.36%）合并，7例（63.64%）無(wú)。（4）氣陰兩虛證：20例（57.14%）合并，15例（42.86%）無(wú)。（5）陰虛濕熱證：7例（50.00%）合并，7例（50.00%）無(wú)。將CCh 患者中醫(yī)證型分布與高血壓病構(gòu)成比進(jìn)行分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.926，P=0.295）（表4）。

糖尿?。?）肝腎陰虛證：46例（31.94%）合并，98例（68.06%）無(wú)。（2）脾虛氣弱證：11例（23.91%）合并，35例（76.08%）無(wú)。（3）肺陰不足證：4例（36.36%）合并，7例（63.63%）無(wú)。（4）氣陰兩虛證：23例（65.71%）合并，12例（34.29%）無(wú)。（5）陰虛濕熱證：5例（35.71%）合并，9例（64.29%）無(wú)。將CCh 患者中醫(yī)證型分布與糖尿病構(gòu)成比進(jìn)行分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.427，P=0.002）（表4）。

冠心?。?）肝腎陰虛證：45例（31.25%）合并，99例（68.75%）無(wú)。（2）脾虛氣弱證：11例（23.91%）合并，35例（76.08%）無(wú)。（3）肺陰不足證：5例（45.45%）合并，6例（54.55%）無(wú)。（4）氣陰兩虛證：14例（40.00%）合并，21例（60.00%）無(wú)。（5）陰虛濕熱證：3例（21.43%）合并，11例（78.57%）無(wú)。將CCh 患者中醫(yī)證型分布與冠心病構(gòu)成比進(jìn)行分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.065，P=0.397）（表3）。

表3 結(jié)膜松弛癥中醫(yī)證型與危險(xiǎn)因素的關(guān)系（例）

3 討論

中醫(yī)學(xué)中并未對(duì)CCh 進(jìn)行明確描述，現(xiàn)代醫(yī)家通過總結(jié)其臨床特征將其歸為“白澀癥”“干澀昏花”的范疇[17]，因此CCh 中醫(yī)方面的研究亟待完善。中醫(yī)證候是解釋疾病發(fā)生、發(fā)展過程的關(guān)鍵，是中醫(yī)診斷的核心。對(duì)CCh 進(jìn)行辨證分型不僅有助于深入認(rèn)識(shí)疾病本質(zhì)，更利于發(fā)揮中醫(yī)藥的診療優(yōu)勢(shì)。

通過對(duì)CCh 的中醫(yī)證候特點(diǎn)的觀察發(fā)現(xiàn)，CCh患者以腰膝酸軟、耳鳴、失眠多夢(mèng)較為常見。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，隨著年齡增長(zhǎng)，肝腎逐漸虧虛，腎主骨而生髓，腎精不足骨髓失養(yǎng)，故而腰膝酸軟，腦為髓海，髓海不充，腦竅失養(yǎng)，故而耳鳴重聲。肝藏血，血舍魂，且肝腎同源，心火與腎水失于交濟(jì)，心神不定則失眠。舌象排名前五的依次為紅舌、淡紅舌、裂紋舌、瘦薄舌、齒痕舌，脈象中前5 位分別為細(xì)、弱、細(xì)數(shù)、沉細(xì)、濡，舌脈的表象多為陰虛的表現(xiàn)。既往的研究[7]發(fā)現(xiàn)，杞精明目湯對(duì)于CCh 有較好的臨床治療效果，杞精明目湯中含有枸杞、黃精等滋陰之品，可滋補(bǔ)肝腎之陰，提示滋陰在CCh 的治療中發(fā)揮重要作用。

CCh 中醫(yī)證型分布研究證實(shí)肝腎陰虛證是最常見的證型，其次為脾虛氣弱型、氣陰兩虛型，而陰虛濕熱及肺陰不足型所占比例較少。這說明CCh 雖為眼科疾病，但與全身臟腑功能及氣血津液運(yùn)行相關(guān)，隨著年齡增長(zhǎng)，肝腎漸虧，脾氣虧虛，氣血生化不足而致陰津虧虛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也逐漸證實(shí)CCh 的發(fā)病與衰老相關(guān)[18]，CCh 中醫(yī)病機(jī)與其有相通之處，但具體有待進(jìn)一步研究證實(shí)。因此明辨中醫(yī)證型分布，可從中醫(yī)角度更好地揭示CCh 的病機(jī)，進(jìn)而指導(dǎo)其綜合治療，如杞精明目湯對(duì)于肝腎陰虛型CCh 有明確的臨床療效[8]，那么對(duì)于脾虛氣弱及氣陰兩虛等證型可分別增加健脾益氣及養(yǎng)陰益氣等藥物的比重。

本研究發(fā)現(xiàn)空調(diào)使用時(shí)長(zhǎng)影響中醫(yī)證型分布。眾所周知，空調(diào)使用可加快淚液蒸發(fā)，是干眼發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，CCh 是淚液動(dòng)力異常型干眼，屬干眼中的一種特殊類型，空調(diào)使用及不流通的環(huán)境可能加劇了淚液動(dòng)力異常，導(dǎo)致CCh 進(jìn)展?！吨T病源侯論》[19]曰：“夫五臟六腑、皆有津液、通于目者為淚”“其液竭者則目澀” 都旨在說明陰津虧虛對(duì)于CCh發(fā)生具有重要意義，因此我們推測(cè)空調(diào)的使用可能使CCh 向陰虛方向發(fā)展，但具體仍有待進(jìn)一步證實(shí)。本研究還發(fā)現(xiàn)，肝腎陰虛型CCh 患者失眠的比例高達(dá)61.11%，睡眠與結(jié)膜松弛證中醫(yī)證型的關(guān)系仍需后續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。此外，本項(xiàng)研究的樣本來(lái)源相對(duì)局限，尚不能完全排除其它危險(xiǎn)因素對(duì)CCh 中醫(yī)證型的影響。

分析發(fā)現(xiàn)CCh 中醫(yī)證型與糖尿病相關(guān)（χ2=17.427，P=0.002），與高血壓病、冠心病無(wú)關(guān)（P＞0.05），其中氣陰兩虛型CCh 患者患有糖尿病的比例最大。中醫(yī)認(rèn)為糖尿病的發(fā)生機(jī)制多為“陰虛、燥熱”，這與CCh的發(fā)生有共同之處。也說明CCh 雖為眼部疾病，但與全身疾病相關(guān)，尤其是糖尿病的有效治療對(duì)于CCh 有輔助作用。

綜上，CCh 中醫(yī)證型以肝腎陰虛為多見，其次為脾虛氣弱，氣陰兩虛。完善CCh 的中醫(yī)辨證分型，利于中醫(yī)精準(zhǔn)施治。規(guī)避危險(xiǎn)因素，兼顧全身疾病，尤其是糖尿病的治療，利于CCh 的綜合防治。