楊芮

（上海師范大學(xué)，上海 200234）

1 一般資料

1.1 人口學(xué)資料

來訪者性別男，20 歲，身高170 厘米，五官端正，體態(tài)正常，云南省某市人，無重大軀體疾病史，無家族精神病史，單親家庭，與母親一起生活，家庭情況較為困難，申請(qǐng)了困難生認(rèn)定。他的母親有免疫系統(tǒng)疾病，無法工作，無法從事較重家務(wù)勞動(dòng)（如取井水），長(zhǎng)期服藥，平時(shí)需要照料母親的日常起居，家庭的主要收入來源自父親，父親的工作為保安，收入不高，寒假里父親突發(fā)腦梗，沒辦法工作，借高利貸來提供生活費(fèi)。

1.2 個(gè)人成長(zhǎng)史

來訪者出生時(shí)屬于足月順產(chǎn)，母親孕期健康，無用藥史。父母在他年幼時(shí)離異，他與母親一起生活。自小性格內(nèi)向靦腆，喜歡獨(dú)處，依賴母親，自小成績(jī)優(yōu)異，是學(xué)校教師口中的好學(xué)生，以高分考入心儀的大學(xué)。

2 主訴與咨詢師的觀察

2.1 主訴

情緒低落，心情沮喪，內(nèi)心迷茫，知道不努力學(xué)習(xí)就會(huì)跟不上，但就是難以集中精力，失眠和入睡困難導(dǎo)致情緒更加不穩(wěn)定，失去正常學(xué)習(xí)生活的動(dòng)力，常常自責(zé)、自我懷疑、自我否定。這樣的狀態(tài)持續(xù)近一個(gè)月了，知道自己應(yīng)該盡快調(diào)整狀態(tài)，但是找不到改變現(xiàn)狀的辦法和方式。

最近面臨的生活事件有：臨近學(xué)期末了，因?yàn)闀缯n和作業(yè)缺勤，無法通過期末考試，擔(dān)心自己畢業(yè)無望；無法面對(duì)重病的父母，父親借的高利貸，是一筆不小的數(shù)目，他感到無力償還。

2.2 咨詢師的觀察

第一次咨詢時(shí)，來訪者衣著干凈整潔，行為拘謹(jǐn)，在剛開始咨詢時(shí)，表現(xiàn)得比較緊張，表情顯露出焦慮和痛苦的神情，呼吸短淺，顯得局促不安。能根據(jù)其自身的情況主動(dòng)尋求心理幫助，有明顯的主動(dòng)求助愿望，在表述過程中，語速較慢，反應(yīng)較遲緩，偶爾會(huì)有停頓，情緒不高，但表述內(nèi)容完整，思維清晰。

3 心理評(píng)估

3.1 初步心理測(cè)試結(jié)果

來訪者做了抑郁自評(píng)量表（SDS）和焦慮自評(píng)量表 （SAS） 的測(cè)試，SDS 量表統(tǒng)計(jì)的初步結(jié)果為54分，標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53 分，因此數(shù)據(jù)表明，來訪者有輕微的抑郁情況。SAS 量表統(tǒng)計(jì)的初步結(jié)果為56分，標(biāo)準(zhǔn)分50～60 分屬于輕度焦慮的情況，數(shù)據(jù)表明，來訪者焦慮情緒明顯。來訪者被抑郁和焦慮情緒困擾，輕度抑郁和輕度焦慮的原因涉及本身個(gè)性特點(diǎn)、應(yīng)激事件（考試、父母病情、債務(wù)等）[1]。

3.2 初步評(píng)估與依據(jù)

根據(jù)病與非病的三原則：求助者的知、情、意是協(xié)調(diào)一致的，求助者主觀世界和客觀世界是統(tǒng)一的，人格也相對(duì)穩(wěn)定，其對(duì)自己的心理問題有自知力，有主動(dòng)求醫(yī)的行為，無邏輯思維障礙，無心理變態(tài)傾向，無感知覺異常，未出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病癥狀，因此可以排除精神疾病，屬于正常心理范疇。求助者心理問題由現(xiàn)實(shí)因素引起，與道德有關(guān)，屬于常形沖突，故可排除神經(jīng)癥。無幻覺、妄想等精神病癥狀，因此可以排除精神病。

與嚴(yán)重心理問題相鑒別： 嚴(yán)重心理問題的反應(yīng)強(qiáng)度強(qiáng)烈，反應(yīng)泛化，對(duì)社會(huì)功能造成嚴(yán)重影響，病程大于兩個(gè)月[2]。而該來訪者的心理問題還不是十分嚴(yán)重，無泛化，且沒有對(duì)其社會(huì)功能造成較嚴(yán)重的影響，持續(xù)時(shí)間也沒有達(dá)到兩個(gè)月，因此可排除嚴(yán)重心理問題。

該案例中，從心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果來看，來訪者焦慮的分值略高于正常值，且來訪者能夠主動(dòng)尋求心理咨詢的幫助,雖然學(xué)習(xí)興趣降低，但是仍然有學(xué)習(xí)的嘗試，社會(huì)功能無損害，未出現(xiàn)自殺、自殘的想法和行為，且發(fā)癥時(shí)間較短，僅一個(gè)多月，心理問題未泛化，以CCMD-3 為主要依據(jù)，尚未達(dá)到CCMD-3 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此可以排除嚴(yán)重心理問題的情況。根據(jù)以上鑒別，來訪者屬于由于經(jīng)濟(jì)壓力引起的情緒緊張問題，屬于一般心理問題。

4 簡(jiǎn)要分析

4.1 成因分析

（1）生物因素：來訪者20 歲，男性，無家族心理疾病病史，無軀體疾病、器質(zhì)性病變引發(fā)心理問題的情況顯示。屬于青年初期生理發(fā)展趨于平緩，但尚不成熟，情緒容易不穩(wěn)定。（2）社會(huì)因素：存在應(yīng)激性生活事件，父親突然重病，家里背負(fù)債務(wù)。假期中的變故，打破其較為穩(wěn)定的心理狀態(tài)，導(dǎo)致其一時(shí)難以接受。（3）心理因素：一是存在認(rèn)知偏差，覺得自己是導(dǎo)致家庭困難和不幸的原因，如果自己不需要讀書，父親就不會(huì)背負(fù)債務(wù)，家庭的經(jīng)濟(jì)條件也能得到改善。二是否認(rèn)自己的能力，認(rèn)為自己的未來沒有希望，家庭的未來也一片慘淡。三是來訪者的性格比較內(nèi)向，大學(xué)期間人際關(guān)系簡(jiǎn)單，出于自卑心理，與身邊的同學(xué)交往不多也不密切。（4）成長(zhǎng)史：父母離異，母親重病離不開人照顧，家庭沒有穩(wěn)定的收入來源。（5）個(gè)性：比較壓抑自己，有自卑心理，學(xué)業(yè)壓力導(dǎo)致其負(fù)面消極情緒增加，產(chǎn)生強(qiáng)烈的回避情緒。

4.2 咨詢目標(biāo)

根據(jù)以上的評(píng)估和診斷，經(jīng)與來訪者協(xié)商，初步確定以下咨詢目標(biāo)，建議來訪者：（1）學(xué)習(xí)身體放松技術(shù)以緩解軀體的緊張焦慮癥狀。（2）找到合適的兼職工作，用積極正面的方式，緩解經(jīng)濟(jì)壓力。（3）在認(rèn)知上，認(rèn)識(shí)自身的發(fā)展需求，調(diào)整自己的學(xué)業(yè)規(guī)劃，接納自己的內(nèi)在要求。分析現(xiàn)狀，區(qū)分哪些因素是自己可以控制的，哪些是不受自己的意志轉(zhuǎn)移的，接受差距的客觀性，從而真正對(duì)自己、對(duì)自己的家庭負(fù)起責(zé)任，做到自己現(xiàn)階段可以做的，坦然面對(duì)目前家庭的困境[3]。（4）制定接下來的學(xué)習(xí)規(guī)劃，可以尋求一位班委或室友的幫助，盡快補(bǔ)上落下的作業(yè)，在自學(xué)專業(yè)知識(shí)的基礎(chǔ)上，請(qǐng)求專業(yè)教師的幫助，彌補(bǔ)欠缺的課程，盡快恢復(fù)原來的學(xué)習(xí)狀態(tài)。

4.3 干預(yù)計(jì)劃

（1）咨詢次數(shù)與時(shí)間安排：擬共計(jì)咨詢3 次，每次咨詢時(shí)間在50 min 左右，每次間隔為一周，使用的主要方法是認(rèn)知行為療法，幫助來訪者以合理的思維方式代替不合理的思維方式，幫助來訪者減少或消除情緒帶來的困擾。（2）咨詢分為3 個(gè)階段：第一階段：了解來訪者的基本背景情況，討論他對(duì)自我的看法與要求的來源，教會(huì)他身體的放松技術(shù)，緩解焦慮癥狀。幫助來訪者舒緩緊張不安的情緒，降低焦慮的承擔(dān)，改善睡眠質(zhì)量，教授來訪者學(xué)習(xí)身體放松技術(shù)以緩解軀體的緊張焦慮癥狀，從而與來訪者建立良好的咨訪關(guān)系，為后續(xù)的咨詢打好基礎(chǔ)。

第二階段：與來訪者一起分析遇到挫折時(shí)，包括身體出現(xiàn)焦慮癥狀時(shí)，他的真實(shí)想法和感受，幫助他梳理出這些想法是如何影響自己的情緒和心境的。然后幫助來訪者，從所有的負(fù)面情緒和想法中，區(qū)分夸張失真的想法，從而探尋改變的可能性與方向。

幫助來訪者理清思路，正確看待父母疾病以及家庭背負(fù)債務(wù)的客觀事實(shí)。一起分析遇到經(jīng)濟(jì)壓力時(shí)，在認(rèn)知上，幫助來訪者認(rèn)識(shí)自身的發(fā)展需求，調(diào)整自己的學(xué)業(yè)規(guī)劃，接納自己的內(nèi)在要求。

而且今年，我們還很高興邀請(qǐng)到了專攻新西蘭葡萄酒的專家，劉玲女士輔助David作翻譯講解。David的專業(yè)講解，劉玲老師在翻譯之余也時(shí)不時(shí)拋出自己的經(jīng)驗(yàn)和種種干貨，讓參與嘉賓贊聲連連。也難怪有嘉賓表示：“內(nèi)容很多干貨?？吹贸龃髱熯x酒很用心。每款酒都能代表產(chǎn)區(qū)特色、品種風(fēng)格，哪怕是同樣品種，不同酒款的特色也很鮮明，讓我們深入感受到，個(gè)性新西蘭，何止長(zhǎng)相思。”

第三階段： 幫助來訪者規(guī)劃自己的學(xué)習(xí)生涯和職業(yè)生涯，找到合適的兼職工作，用積極正面的方式，緩解經(jīng)濟(jì)壓力[4]。和來訪者一起檢討學(xué)習(xí)規(guī)劃以及職業(yè)規(guī)劃的實(shí)際執(zhí)行情況，并進(jìn)一步討論計(jì)劃的可行性，雙方協(xié)商后進(jìn)行修正，明確下一階段中自身發(fā)展的主要目標(biāo)。同時(shí)，因?yàn)閬碓L者檢查身體的狀況后發(fā)現(xiàn)得到了改善，在咨詢其沒有新的咨詢要求后，結(jié)束咨詢。

5 過程記錄

5.1 咨詢的次數(shù)與時(shí)間安排

咨詢的次數(shù)共為3 次，每周一次，每次50 min。

5.2 咨詢階段

第一階段：主要采用傾聽和共情技術(shù)，幫助來訪者緩解不良情緒，建立良好的咨詢關(guān)系，探尋來訪者咨詢的目的，制定咨詢目標(biāo)。

第二階段：主要以同感、傾聽技術(shù)鞏固第一階段的成果，同時(shí)采用認(rèn)知行為療法，幫助來訪者認(rèn)識(shí)到自身對(duì)待家庭經(jīng)濟(jì)狀況的過度焦慮，并幫助他逐漸調(diào)整認(rèn)知。

第三階段：鞏固咨詢效果，回顧來訪者情緒變化及認(rèn)知的調(diào)整，鼓勵(lì)來訪者參與其他人際交流，學(xué)會(huì)正確看待自身的價(jià)值。

5.3 第一次咨詢

（1）目的：①了解來訪者的基本情況；②與來訪者建立良好的咨詢關(guān)系，樹立對(duì)于心理咨詢的信心；③探尋來訪者當(dāng)前急需解決的問題；④探尋來訪者改變自身的意愿；⑤對(duì)來訪者進(jìn)行心理測(cè)驗(yàn)，評(píng)估來訪者的情況。

（2）方法：心理測(cè)驗(yàn)法。

（3）咨詢過程。

①指導(dǎo)來訪者填寫咨詢登記表，詢問其基本情況，介紹咨詢的規(guī)則和相關(guān)事項(xiàng)；②用傾聽、共情技術(shù)幫助來訪者做情緒的緩解，并引導(dǎo)來訪者充分表達(dá)出自己的訴求與故事；③用SAS 和SDS 自評(píng)量表對(duì)來訪者進(jìn)行測(cè)驗(yàn)，并了解其實(shí)際情況和成長(zhǎng)背景；④將測(cè)驗(yàn)結(jié)果反饋給來訪者，并作出初步問題分析；⑤確定咨詢目標(biāo)，緩解來訪者的不良情緒，幫助其改善睡眠質(zhì)量，緩解焦慮帶來的一些癥狀；⑥對(duì)來訪者進(jìn)行放松訓(xùn)練，用漸進(jìn)性肌肉松弛法，來改善入睡障礙和失眠的情況。給來訪者布置家庭作業(yè)，建議來訪者通過聽音樂的方式來舒緩情緒，或者通過跑步等運(yùn)動(dòng)的方式來發(fā)泄壓抑的情緒，從而改善睡眠質(zhì)量，同時(shí)建議一周后來做第二次心理咨詢。

5.4 第二次咨詢

（1）目的：①加深與來訪者之間的咨詢關(guān)系；②深入進(jìn)行咨詢分析，尋找不合理信念。

（2）方法：艾利斯的合理情緒療法（ABC 情緒理論）。

（3）咨詢過程：①與來訪者共同確定咨詢目標(biāo)，制定方案；②討論家庭作業(yè)，幫助來訪者尋找情緒排解的方式方法；③鞏固咨訪關(guān)系；④向來訪者介紹即將使用的咨詢方法、原理及過程，說明艾利斯的合理情緒療法的ABC 情緒理論，使其認(rèn)識(shí)到ABC 三者之間的關(guān)系。來訪者目前焦慮的情緒（C），并非由于家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（A）所引起，而是由于自己的不合理信念 （B）（即認(rèn)為自己的繼續(xù)學(xué)業(yè)會(huì)導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重的想法）引起；⑤幫助訪者結(jié)合自己的情緒和行為問題去思考自身存在的不合理信念和錯(cuò)誤認(rèn)知。

5.5 第三次咨詢

（1）目的：鞏固咨詢效果，結(jié)束咨詢；（2）方法：心理測(cè)試法；（3）咨詢過程：①鞏固咨詢效果；②給來訪者做了SDS 和SAS 心理測(cè)驗(yàn)，測(cè)驗(yàn)結(jié)果各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)；③基本結(jié)束咨詢，幫助來訪者學(xué)會(huì)調(diào)適情緒的方法，增強(qiáng)自我調(diào)節(jié)和應(yīng)對(duì)挫折的能力，同時(shí)樹立正確的人生觀和價(jià)值觀，明確在學(xué)業(yè)發(fā)展和職業(yè)生涯規(guī)劃的方向[5]。

6 效果反饋

6.1 來訪者個(gè)人感受

經(jīng)過3 次咨詢，筆者現(xiàn)在已經(jīng)能面對(duì)家庭的經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀和債務(wù)壓力的事實(shí)了，自卑感也得到了緩解，低落的情緒也明顯有了好轉(zhuǎn)，能夠集中注意力去參與課堂學(xué)習(xí)，也能夠靜下心來完成作業(yè)了。每天晚上入睡前身體也能慢慢放松下來，不再有緊繃的狀態(tài)。

6.2 社會(huì)生活適應(yīng)情況

來訪者變得更加樂觀開朗，現(xiàn)在可以正常生活、學(xué)習(xí)、參加勤工助學(xué)的社會(huì)實(shí)踐，人際關(guān)系得到顯著改善。

6.3 心理測(cè)驗(yàn)的評(píng)估

SDS 標(biāo)準(zhǔn)分45 分，屬于正常范圍，說明其抑郁情緒得到緩解；SAS 標(biāo)準(zhǔn)分48 分，屬于正常范圍，說明其焦慮情緒得到緩解。

6.4 咨詢師的評(píng)估

通過回訪確認(rèn)咨詢已基本達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。來訪者消除了抑郁、焦慮、煩惱的情緒，并在認(rèn)知、行為、情緒上出現(xiàn)了積極變化，人際關(guān)系改善，自我認(rèn)識(shí)趨于合理，能準(zhǔn)確適當(dāng)?shù)卦u(píng)價(jià)自己。因心理問題產(chǎn)生的不良情緒得到緩解，飲食、睡眠狀況也有所改善。

7 個(gè)案評(píng)價(jià)

該次咨詢成功建立了良好的咨訪關(guān)系，取得了來訪者的信任。整個(gè)咨詢過程中，運(yùn)用了認(rèn)知療法，幫助來訪者識(shí)別自身的功能失調(diào)性自動(dòng)想法，并進(jìn)行重新歸因，幫助他在不幸的經(jīng)濟(jì)困境里找到轉(zhuǎn)機(jī)和改善的方式方法[6]。運(yùn)用了行為療法，教來訪者運(yùn)用漸進(jìn)性肌肉松弛法，來緩解入睡困難和失眠的困難，幫助來訪者改善身體的障礙，消除不良軀體反應(yīng)。同時(shí)該次案例運(yùn)用了認(rèn)知行為療法，通過合理情緒療法，讓他認(rèn)識(shí)到負(fù)面情緒和問題行為來自他所遭受的經(jīng)濟(jì)困境后的評(píng)價(jià)和解釋，而非這次經(jīng)濟(jì)困境的打擊本身，從而改變不合理認(rèn)知，代之以合理認(rèn)知。