郭璐怡，高一飛,2，馮天元

（1.南方醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，廣東 廣州 510000；2.南方醫(yī)科大學通識教育部，廣東 廣州 510000； 3.南方醫(yī)科大學坪山醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

1 現階段我國醫(yī)患關系呈現較為緊張的局面

近年來，隨著民眾衛(wèi)生健康需求不斷提高，醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限與分配的公平公益矛盾進一步加劇了醫(yī)患關系的復雜化；另一方面，醫(yī)患間醫(yī)療信息的不對稱促使醫(yī)患雙方博弈[1]。醫(yī)患關系日益緊張，醫(yī)患沖突、醫(yī)療糾紛頻頻見諸于媒體報道，惡性傷醫(yī)事件屢見不鮮。根據2017年度的全國醫(yī)務工作者從業(yè)狀況調研結果顯示[2]，“有八成醫(yī)務人員稱當前我國醫(yī)患關系緊張，其中急診科和麻醉科醫(yī)務人員的感受最為強烈”，在造成醫(yī)患關系緊張原因的認知上，89.8%的醫(yī)務人員認為“醫(yī)患溝通不暢”是主要原因。另一調查也同樣顯示了醫(yī)患間切實存在的信任危 機[3]：“醫(yī)患之間的信任程度偏低，而醫(yī)生對醫(yī)患間的互信程度評價更趨消極”。雖然醫(yī)患雙方對于造成醫(yī)患關系緊張原因的認知存在一定差異，但雙方均認可“醫(yī)患間信任缺失”是一個重要原因[4]。在醫(yī)療環(huán)境中，一旦信任缺失，無論是醫(yī)生還是患者都會陷入“他人即地獄”的痛苦里。

醫(yī)患溝通不暢是誘發(fā)醫(yī)患糾紛、導致信任缺失的導火索，但醫(yī)護人員往往將其簡單歸咎為工作壓力 大、醫(yī)學局限性、保護性醫(yī)療告知制度的缺陷等客觀因素，而忽略了自身存在的問題，如溝通意識淡薄、缺乏溝通能力、溝通態(tài)度較差、醫(yī)學人文素養(yǎng)不高等主觀原因[2]。為緩解當前緊張的醫(yī)患關系，重新搭建起醫(yī)患溝通的橋梁，國內學界從現行醫(yī)療體制、衛(wèi)生政策、醫(yī)源性因素、患者角度等多方面建言獻策，但均存在一定缺陷且實際作用有限。如何能在臨床實踐中展現真正的人文關懷，破解醫(yī)患溝通難題，重建醫(yī)患互信，值得進一步研究與思考。本文正是基于此現狀，試圖從敘事醫(yī)學等交叉學科角度切入，探索臨床實踐中醫(yī)患溝通新的可能性。

2 敘事醫(yī)學：醫(yī)患溝通新思路

20世紀80年代以前，學界主要從倫理學、法學、社會學、管理學、政治經濟學等學科入手對醫(yī)患溝通這一課題展開研究。80年代以后，研究方法出現了社會語言化和人文化轉向[5]。在國外研究中，“敘事”（Narrative）一詞被反復提及，以敘事為基礎的醫(yī)學研究或敘事醫(yī)學作品數量顯著增多，研究者們普遍認同“醫(yī)患溝通在人文轉向的指引下更進一步需要一個敘事轉向”[6]。然而值得注意的是，醫(yī)學敘事作品古而有之，在過去，疾病所帶來的不幸、痛苦一直是文學作品中難得的素材，如《伊凡·伊里奇之死》《霍亂時期的愛情》等。那么，是什么樣的契機使得敘事反過來服務于醫(yī)學，成為療愈患者心理疾痛的重要手段，從而引發(fā)了一場“醫(yī)學的敘事革命”呢[7]？

2.1 醫(yī)學模式的轉變，促進對患者心理療愈的關注

20世紀80年代是全世界范圍內醫(yī)學思想發(fā)展的重要分水嶺[6]。在此之前，現代醫(yī)學技術飛速發(fā)展，尤其是高科技臨床檢查設備的應用、標準化臨床路徑的實施，加之受到實證主義臨床思維的影響，一系列的變化使臨床治療逐漸演變?yōu)楹唵蔚墓教子?。在這樣“證據至上”的醫(yī)學模式下，患者被單純地當作需要給予生物醫(yī)學治療的病人，好比亟待維修的機器，醫(yī)生只需采取流水化作業(yè)對其進行管理。長期的臨床專業(yè)訓練反而使他們忽略了理解和關心患者能力的培養(yǎng)，患者作為一個完整“人”的社會、文化、心理等其他方面的需求被忽視，其患病的痛苦、情感被強行解讀為疾病的癥狀和體征，人的意志和感受被解構為一系列檢查報告的數字和符號?！凹膊　贝妗盎颊摺北旧沓蔀獒t(yī)療實踐的重點，醫(yī)學缺乏情感交流，醫(yī)學的非人性化趨勢加劇[5]，醫(yī)患關系日益緊張。1977年，美國羅徹斯特大學醫(yī)學院精神病學和內科教授恩格爾（Engel.GL）批評了現代醫(yī)學即生物醫(yī)學模式的教條主義，認為其不能全面地解釋并解決醫(yī)學問題，由此提出了一個全新的醫(yī)學模式，即生物—心理—社會醫(yī)學模式。在這個新的醫(yī)學模式指導下，“以疾病為中心”的醫(yī)學理念得以重新回到“以病人為中心”的人文主義上來，強調提供個性化、整體化的醫(yī)療?！搬t(yī)患溝通”也因此成為研究醫(yī)患關系課題中關鍵而重要的一環(huán)。

2.2 疾病與疾痛的視域融合，重建患者話語權

1987年，醫(yī)學人類學家阿瑟·克萊曼（Arthur Kleinman）在他的著作《疾痛的故事》[8]一書中，首次提出醫(yī)生眼里的“疾病”（Disease）與患者身上的“疾痛”（Illness）的區(qū)別，他認為兩者分屬于不同的領域，“疾病”是醫(yī)生觀察、記錄病因與病理指標的客觀世界，而“疾痛”則是患者自身體驗、敘述心理與社會性痛苦經歷的主觀世界。阿瑟·克萊曼同時批判了現代生物醫(yī)學模式所信奉的“技術至上”和“證據主義”，他認為這種狹窄、片面的臨床思維必然會使一部分醫(yī)生走向“純粹生物醫(yī)學”的控制領地，成為“醫(yī)學中心論”的盲從者。他在書中談到：“患者及其家人去就診無非就是向醫(yī)生抱怨疾痛，他們往往運用本地的習慣用語說病道痛，然而這些抱怨的疾痛問題卻在醫(yī)生的頭腦中重組簡化成狹隘的科技議題，即疾病問題?！笔聦嵣险侨绱?，受過多年臨床專業(yè)訓練的醫(yī)生極其擅長在病患所提供的片段、零碎的信息里篩選、簡化提取出生物醫(yī)學所需要的“有用信息”。換句話說，醫(yī)生眼中只有需要治療的身體的某個部分，這是向著忽視整體人性的方向在發(fā)展。而醫(yī)患溝通的困境往往就源于這樣的“話不投機”，這讓我們意識到，醫(yī)生的“醫(yī)學話語”（Voice of Medicine）與患者的“日常生活語言”（Voice of Life World）之間存在著不可避免的沖突，兩者的差距使得醫(yī)生和患者在面對同一病癥時產生了視域偏差，這不僅僅是由于患者對臨床醫(yī)學知識的缺乏了解，更是醫(yī)生對患者生活經歷、情感體驗的缺乏理解[9]。

2.3 敘事醫(yī)學推動醫(yī)患雙方相互理解和尊重

正是基于對傳統(tǒng)醫(yī)學模式“重視疾病、漠視人性”的反抗，亦是對技術至上、證據主義的反思，2001年，美國哥倫比亞大學長老會醫(yī)院的麗塔·卡蓉（Rita·Charon）發(fā)起“敘事醫(yī)學運動”，首次提出敘事醫(yī)學（Narrative Medicine）的概念，并將其定義為“運用敘事能力對他人的困境進行認知、理解、回應并納入醫(yī)療實踐考量的醫(yī)療活動”，其核心是回歸醫(yī)學關懷人類的職業(yè)精神、提升對患者的共情能力、親和力（醫(yī)患互信）和促進自我反思[10]。麗塔·卡蓉（Rita·Charon）認為，現代醫(yī)學是“冷漠的醫(yī)學”，是以犧牲患者和醫(yī)生的關系為代價的醫(yī)學，而敘事醫(yī)學通過重新審視與反思，能夠在一定程度上彌合醫(yī)生與患者、醫(yī)生與同事、醫(yī)生與本我（醫(yī)生職業(yè)角色與非職業(yè)角色的自我）、醫(yī)生與社會之間的距離，為建立相互理解和尊重的和諧醫(yī)患關系創(chuàng)造出新的機會[11]。

在臨床實踐中，具備敘事能力的醫(yī)生可以通過患者“自我講述的身體”(Self—telling Body)了解和掌握暴露在疾病狀態(tài)下的患者客觀身體情況，更重要的是，它還能讓醫(yī)生深入體察隱藏在疾病背后患者深層次的個性自我狀況。在敘事醫(yī)學中，患者不再作為“部分和客體的疾病”供醫(yī)生評判和診斷，而是作為“整體和主體的人”參與到醫(yī)療活動中，它幫助醫(yī)生認識到每一位患者的特殊性與唯一性，讓醫(yī)生與患者共同觀察和見證疾病故事，拉近彼此之間的距離，緩和雙方的焦慮，真正實現醫(yī)生和患者雙方的視域融合，使患者切實感受到醫(yī)生對個體生命的理解和尊重，能夠更加積極地從心理和生理上配合醫(yī)生的治療[12]。另一方面，如果醫(yī)生能夠在醫(yī)患溝通中恰當地接納患者的敘事語言，并用之重新編碼專業(yè)艱深的醫(yī)學術 語[13]，打破患者對生物醫(yī)學知識知之甚少的溝通壁壘，使患者話語能夠參與到醫(yī)療活動與決策中，擴大患者疾痛敘事在醫(yī)患關系中的影響力，將進一步平衡醫(yī)患雙方由于信息不對稱帶來的不對等。只有醫(yī)生疾病敘事與患者疾痛敘事兩種模式實現良性的互動，才能真正落實醫(yī)患間的有效溝通。

2.4 整合敘事與循證醫(yī)學是未來的發(fā)展方向

循證醫(yī)學（Evidence-based Medicine）無疑是當今醫(yī)學臨床、教學與科研所公認的認知模式，它強調客觀的醫(yī)學數據，并將數據依照可靠度等級制訂成系統(tǒng)化、規(guī)范化的疾病檢測指標，作為臨床診斷的可靠依據。在循證醫(yī)學模式下，要求醫(yī)生在提供醫(yī)療服務時，應當基于所收集到的最佳證據，深思熟慮地運用最適宜的診斷方法，做出最精確的預后估計，制定最安全有效的治療方法[14]。雖然與傳統(tǒng)的經驗醫(yī)學相比，循證醫(yī)學的科學化和系統(tǒng)化確實能夠為患者提供更加優(yōu)質可靠的醫(yī)療服務，但單一的循證路線仍難以踐行目前提倡的“生物—心理—社會醫(yī)學模式”，在臨床實踐中，患者本身的意愿依然鮮少被納入考量。而敘事醫(yī)學的發(fā)展則恰好彌補了這一不足。比起循證醫(yī)學強調臨床醫(yī)學知識的單一性、同一性和客觀性，敘事醫(yī)學則重視“敘事知識”背后的個體性、地方性和社會性，這是當代人文社會科學對傳統(tǒng)邏輯實證主義的挑戰(zhàn)，亦是給在實證主義認知模式下被“孤立”、“失語”的患者提供了醫(yī)療活動中話語權和參與權，讓醫(yī)務人員有機會得以閱讀、理解并尊重患者的“生命故事”。

敘事醫(yī)學的發(fā)展并不在于替代循證醫(yī)學的主導地位，它的終極目標應是與循證醫(yī)學進行有機結合，摸索出一套敘事—循證醫(yī)學模式，這并非敘事醫(yī)學和循證醫(yī)學兩種模式的簡單相加，而是兩種理念方法的相互滲透與融合。患者的疾病經歷是多層次（身—心—靈）、多維度的（生物、心理、社會、經濟、文化、倫理等）[10]，因而醫(yī)學證據的形式也應是多元化的，客觀的定量數據與主觀的定性研究兩者應相輔相成，互為支撐和補充。真正的敘事醫(yī)學必須具有“循證性”，這樣才能避免在詮釋特殊事件時被個體局限性所誤導，另一方面，循證醫(yī)學也離不開“敘事性”，才能在分析客觀醫(yī)學數據的同時不忽略個體體驗的真實性與重要性[14]。這樣綜合運用定量與定性研究方法的雙軌臨床診療路徑不僅符合“生物—心理—社會醫(yī)學模式”的要求，也讓臨床醫(yī)生在面對和處理復雜多變的病情時更具優(yōu)勢。

3 我國敘事醫(yī)學發(fā)展前景探討

“敘事醫(yī)學”的說法正式出現在中文期刊上是2006年，但一直到2011年楊曉霖教授[6]首次發(fā)表了詳細解釋西方敘事醫(yī)學發(fā)展的論文后，相關中文文獻才呈現逐漸增長的趨勢。近5年，敘事醫(yī)學在國內的推廣發(fā)展很快，尤其是2018年以來，相關學術文章的發(fā)表量大幅度增長，國內學界的研究熱點從之前主要集中于理論倡導和小范圍實踐[14]，逐步過渡到以應用實證性研究為主的階段，尤其以護理和臨終關懷領域最為突出[15]。鑒于上文所述敘事醫(yī)學在醫(yī)患溝通中起到的獨到作用與價值，接下來我們將從應用領域、具體措施、實施主體3個方面探討適合我國國情的敘事醫(yī)學發(fā)展路徑。

3.1 應用領域：以癌癥、慢病為試驗田

癌癥有別于其他病癥，一旦確診，患者將會面對生理、心理和社會等多方面的問題，對自我的重新認知與人生的重新規(guī)劃變得困難重重。這時候，患者參與到診療方案的討論與制定中變得格外重要，若醫(yī)生不能深入到患者的“生命故事”中細細體察患者的疾痛，充分考慮各方面因素，只將患者當成“會呼吸的瘤子”，那么給出的治療方案將難以得到患者的充分配合，未來的康復之路與生命質量的提高也將難以 保證。

而據劉惠軍[16]、徐潔慧[17]、曹敏[18]等人的研究表明，“敘事治療”在對幫助癌癥患者緩解內心痛苦、重新認識疾病與自我、提高生命質量等方面具有顯著的作用。因而，腫瘤科這一“涉及身心靈不同境遇的臨床領域”[19]作為綜合敘事與循證醫(yī)學模式的試驗田是較為可行且有意義的。

3.2 具體措施：臨床改革與醫(yī)學教育并行

目前學界對于敘事醫(yī)學的發(fā)展，普遍認同需“兩條腿走路”，一方面要將其理念落實到日常臨床診療中，另一方面更要滲透到臨床醫(yī)學教育里。在臨床實踐中，夏鋒等[14]認為“現有診療體系的改變”是適應和促進敘事—循證醫(yī)學發(fā)展的必由之路，包括“用多學科的團隊診療替代傳統(tǒng)的專家診療”“整體化的診療方案替代現有的臨床路徑”“以主動療愈替代被動治療”以及“以病痛康復指數替代以疾病客觀數據主導的療效判斷方式”等方面內容。鞏亞男等[20]則提出在培養(yǎng)醫(yī)務人員敘事能力的同時，應該“以平行病歷為依托，搭建和諧的醫(yī)患溝通平臺”，學會共情與反思。

在敘事醫(yī)學教育上，可以嘗試從以下維度入手：①醫(yī)學敘事作品閱讀，通過閱讀和講解，培養(yǎng)醫(yī)學生的醫(yī)學敘事能力，即用心聆聽（Listen）和洞察人心（Read People）的能力[11]。②敘事知識積累，如敘事話語、敘事視角等基本概念的掌握，將“醫(yī)學世界話語”轉換成“生活世界話語”，從而增進對患者“疾痛故事”的理解和闡釋[21]，通過平行病歷的書寫，達到反思與自省的目的。③敘事疏導，臨床環(huán)境中的“治療潛力”主要依賴于醫(yī)患雙方建立和維持的共情關系[22]，具備一定敘事能力的醫(yī)生能夠設身處地地為患者考慮，利用敘事緩解和疏導患者及其家屬的焦慮不安，幫助患者理性看待病情，提高患者對診療方案的配合度。

3.3 實施主體：第三方視角找尋醫(yī)患溝通關鍵點

對于患者視角的“疾痛敘事”，尤其是癌癥患者，往往要求有長期的隨訪和跟蹤，而本身工作任務繁重的臨床醫(yī)生就鮮有時間和精力來引導、分享和記錄患者敘事，因此，以第三方視角（如醫(yī)學人類學方向的研究者）對醫(yī)生、患者、家屬3個角度進行觀察、訪談和記錄是一個更為客觀和可行的途徑，通過收集多方的共同敘事來全方位認識同一疾病，理清不同對象對同一觀察客體——疾病的關注重點分別是什么，在哪些環(huán)節(jié)最容易產生溝通上的誤解和沖突，并就其內容進行討論、反饋、反思和總結，從而歸納得出破解醫(yī)患溝通難題的關鍵節(jié)點，為醫(yī)護人員在臨床實踐中運用敘事療法提供指導。

值得注意的是，敘事醫(yī)學在臨床應用上應避免兩種極端[23]：一是片面地突出醫(yī)生疾病敘事中生物醫(yī)學的非人文思維的刻板印象；二是過分強調地用人道主義關懷話語去解釋甚至容忍患者疾痛敘事里所包含的情緒化成分，甚至是不合理的要求。需要強調的是，敘事醫(yī)學的發(fā)展是為了更好地聆聽被臨床科學所忽視的患者心聲，而非取代臨床循證的科學判斷，兩者不應是二元對立的。

總的來說，敘事醫(yī)學就是在臨床上，合理地運用敘事能力來更好地服務于醫(yī)療實踐的醫(yī)學。在診療過程中，醫(yī)生通過傾聽患者的聲音，合理地采納并反饋于患者，將有助于醫(yī)務人員更好地理解患者與疾病，同時也能使患者以更加積極主動的心情和態(tài)度配合治療和康復。通過實現醫(yī)者（疾病敘事）與患者（疾痛敘事）兩種話語體系的良好互動，搭建起醫(yī)患溝通的新橋梁，為當前緊張的醫(yī)患關系“解套”，推動臨床上醫(yī)學人文的落地，彌合技術與人性的鴻溝，讓臨床醫(yī)學更充滿溫情、更富有人文關懷精神。