黃 園，王衛(wèi)紅，閆晉潔，李 帆，劉慧婷

（昆明市兒童醫(yī)院，云南 昆明 650028）

2017年，國家發(fā)展改革委《關(guān)于全面深化價格機(jī)制改革的意見》(發(fā)改價格〔2017〕1941號)[1]提出“鞏固取消藥品加成成果，進(jìn)一步取消醫(yī)用耗材加成，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格”，要求通過醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整實現(xiàn)醫(yī)用耗材“零差率”銷售。但醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整周期長[2]，且考慮公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性、患者可接受水平、醫(yī)保支付能力等問題[3]，在較短時間內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行取消醫(yī)用耗材加成政策很難通過醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整得到有效解決。同時，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)將面臨合理損失的補(bǔ)償問題。本文收集了全國31個省、市、自治區(qū)取消醫(yī)用耗材加成政策實施情況資料，結(jié)合文獻(xiàn)資料從政府、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者三方視角進(jìn)行政策回顧，運(yùn)用理論和實務(wù)分析政策實施現(xiàn)狀和效果，對政策實施進(jìn)行討論并提出建議。

1 取消醫(yī)用耗材加成政策回顧

2015年10月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)價格機(jī)制改革的若干意見》[4]中提到“理順醫(yī)療服務(wù)價格”，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”原則，建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，到2020年基本理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系，這其實就是取消藥品及醫(yī)用耗材加成的縮影與未來方向，也是政府、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者三方重新開啟博弈的時間點。《關(guān)于全面深化價格機(jī)制改革的意見》(發(fā)改價格〔2017〕1941號)[1]提出“鞏固取消藥品加成成果，進(jìn)一步取消醫(yī)用耗材加成，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格”，提示醫(yī)用耗材零差率是未來改革的方向，并首次明確耗材零差率帶來的損失將通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格來補(bǔ)償。直至2019年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點工作任務(wù)的通知》（國辦發(fā)〔2019〕28號）[5]再次提到“取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成，完善對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償政策，妥善解決公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消醫(yī)用耗材加成減少的合理收入的補(bǔ)償問題”，表明取消醫(yī)用耗材加成已擺上日程，并從政府層面考慮公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的損失補(bǔ)償問題。隨后，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》（國辦發(fā)〔2019〕37號）[6]明確了“完善價格形成機(jī)制，降低高值醫(yī)用耗材虛高價格”，同時提出“取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成，2019年底前實現(xiàn)全部公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材‘零差率’銷售，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)因取消醫(yī)用耗材加成而減少的合理收入，主要通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、財政適當(dāng)補(bǔ)助、做好同醫(yī)保支付銜接等方式妥善解決”?；颊邚恼邔用嬉蜥t(yī)用耗材費用支付下降而獲益，而公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定了政策執(zhí)行的時間及補(bǔ)償方式。

取消醫(yī)用耗材加成政策是以優(yōu)化收入和成本結(jié)構(gòu)為起點，從降低醫(yī)用耗材費用過渡到取消醫(yī)用耗材政策的提出經(jīng)歷了長期的探索并演變的過程。通過政策回顧不難發(fā)現(xiàn)，取消醫(yī)用耗材加成與調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格是相輔相成的，是基于政府、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者“三方關(guān)系”建立而產(chǎn)生的。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過診療行為向患者收取費用，其標(biāo)準(zhǔn)是由政府制定的且受政府部門和患者監(jiān)督。取消醫(yī)用耗材、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的“騰籠換鳥”政策是近年來醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的主要思路之一。優(yōu)點是能夠?qū)⒒颊咴黾拥呢?fù)擔(dān)控制在可接受的范圍內(nèi)，同時達(dá)到優(yōu)化公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)的目的。

國內(nèi)較多文獻(xiàn)是探討政策對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理的影響[7，8]，并通過個案研究驗證政策的實施效 果[8-10]，但從政策層面具體分析政策實施的管理重點和應(yīng)對措施的研究較少。

2 取消醫(yī)用耗材加成政策實施現(xiàn)狀

2.1 政策落實基本情況

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)從降低醫(yī)用耗材加成，到逐步取消醫(yī)用耗材加成是新醫(yī)改的要求。截至2019年底，全國25個省、市、自治區(qū)已執(zhí)行取消醫(yī)用耗材加成政策，其中天津、安徽、福建等試點城市提前執(zhí)行政策。另外，山西、廣西等4個省份于2020年1月1日執(zhí)行政策，但尚未找到甘肅、西藏實施的相關(guān)資料。

2.2 合理收入減少的補(bǔ)償情況

根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計資料，較多省份按照“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的原則，主要通過醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整來補(bǔ)償，但不同省份調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的項目內(nèi)容和數(shù)量有較大差異。部分省份采用“組合拳”的方式進(jìn)行補(bǔ)償，例如，四川省采用調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格彌補(bǔ)90%，剩下10%通過內(nèi)部消化實現(xiàn)；江蘇省、河北省等采用調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格和財政補(bǔ)助等途徑進(jìn)行補(bǔ)償。一些省份先執(zhí)行醫(yī)用耗材“零差率”，逐步或后續(xù)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，如新疆、江西、云南、廣西等。

以四川省為例，政策實施后，醫(yī)保支付范圍擴(kuò)大，患者材料費直接支付比例下降，住院費用基本持平，主要通過調(diào)高手術(shù)及診療項目的醫(yī)療服務(wù)價格彌補(bǔ)減少的收入，合理體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值[9，10]。

以廣東省為例，雖然政策實施后主要對手術(shù)治療等臨床診療類和中醫(yī)及民族診療類項目進(jìn)行調(diào)價扶持，對檢查檢驗類進(jìn)行調(diào)低，但體現(xiàn)勞務(wù)價值的醫(yī)務(wù)性收費項目調(diào)價程度仍未到位，從而抑制了薪酬制度改革[11]。另外，本地患者自付比例基本一致，省內(nèi)異地醫(yī)?；颊哓?fù)擔(dān)較高，相關(guān)政策需要與財政投入、醫(yī)務(wù)人員薪酬及醫(yī)保支付方式等改革措施進(jìn)行有效銜接[12]，進(jìn)一步通過醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整控制醫(yī)療收入的增長[13]，對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營情況產(chǎn)生正面影響。

以上海為例，醫(yī)用耗材價格調(diào)整政策減少的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入從財政進(jìn)行合理補(bǔ)償[14]。

3 討論

3.1 取消醫(yī)用耗材加成是政府、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間的一次博弈

取消耗材加成的政策從根本上來說是政府、醫(yī)院、患者之間的一次博弈。雖然政府在降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)上與患者是統(tǒng)一視角，但是政府還需要考慮醫(yī)療服務(wù)價值體現(xiàn)的問題，因為要求一個市場價值較高的行業(yè)長期以低價值的形式體現(xiàn)是不現(xiàn)實的，重點在于區(qū)分普通型與價值增值型的醫(yī)療服務(wù)與之價格匹配的模式調(diào)整問題。公立醫(yī)院考慮的主要是耗材零加成帶來的耗材管理轉(zhuǎn)型問題，職能定位需要從傳統(tǒng)的貨物銷售轉(zhuǎn)變?yōu)榧夹g(shù)管理，還要考慮收入彌補(bǔ)帶來的人員價值和長遠(yuǎn)發(fā)展問題，根本定位是轉(zhuǎn)變與分配轉(zhuǎn)移的問題。而從患者角度來說，短期關(guān)心的勢必是醫(yī)療服務(wù)費用問題，但就長期而言，會更關(guān)心收入結(jié)構(gòu)的優(yōu)化在未來能夠提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)體驗。

3.2 政策制定以優(yōu)化公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)和考慮患者可承受度為前提

取消醫(yī)用耗材加成作為醫(yī)改的重點任務(wù)之一，促進(jìn)了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的改變，醫(yī)用耗材加成占比進(jìn)一步降低，醫(yī)療服務(wù)收入占比相應(yīng)提高，讓公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)更優(yōu)化，醫(yī)療服務(wù)價格更合理[8，9]。但醫(yī)務(wù)性服務(wù)收費項目調(diào)整仍不到位，政府在調(diào)價過程中應(yīng)著重考慮調(diào)價項目的影響程度，即區(qū)分為普通性調(diào)價項目和價值增值性調(diào)價項目。普通性調(diào)價項目適用于所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通用的醫(yī)療服務(wù)收費項目，可通過歷史數(shù)據(jù)相對測算補(bǔ)償率；價值增值性調(diào)價項目是針對特殊醫(yī)療服務(wù)而言的，對專業(yè)特色及學(xué)科發(fā)展等方面進(jìn)行調(diào)價扶持，通過價值增值性調(diào)價縮短各公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的補(bǔ)償差距[6]。

但若政策實施后醫(yī)療費用增加超過患者的預(yù)期，將直接增加政策的實施難度。因此，政府作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的醫(yī)療費用調(diào)節(jié)者，需要在考慮醫(yī)療費用正常增長及醫(yī)保配套政策的前提下，基于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史數(shù)據(jù)估算，制定合理的基準(zhǔn)補(bǔ)償率。因此，取消醫(yī)用耗材加成政策的重點在于與之匹配的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，應(yīng)考慮患者對醫(yī)療服務(wù)的價值增值的理解。

3.3 政策實施對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金配置、人員積極性及學(xué)科發(fā)展的影響

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)用耗材“零差率”政策帶來的損失主要通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行補(bǔ)償，且補(bǔ)償金額以過去的歷史數(shù)據(jù)作為測算依據(jù)。但各公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在級別、?？铺厣确矫娲嬖谳^大差異，有學(xué)者研究認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)價格差異主要來自地區(qū)內(nèi)部差異[11]，在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間會產(chǎn)生公平性問題，在同一標(biāo)準(zhǔn)下對各公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成不同的損失。若同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目，對醫(yī)院總收入的影響不大[10]，但因部分省份延遲調(diào)整，就會直接減少公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總收入，且不同公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實際消化能力和財政補(bǔ)助收入差異較大，若醫(yī)保撥付周期長，公費醫(yī)療的欠費和醫(yī)保的拒付金額增加將會影響公立醫(yī)院的資金周 轉(zhuǎn)[15]。此外，醫(yī)用耗材零差率政策的實施將庫房直接從利潤中心變成了成本中心，增加了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本，加重了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金負(fù)擔(dān)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在資金緊缺的前提下還得重新考慮資金的配置問題。

調(diào)價項目中雖對醫(yī)務(wù)性服務(wù)項目進(jìn)行傾斜，但公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)受資金的限制，以及不同科室醫(yī)護(hù)人員勞動價值體現(xiàn)不充分[10]，從而影響了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。另外，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格不到位導(dǎo)致部分科室虧損明顯，對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良性發(fā)展將產(chǎn)生較大影響。

3.4 醫(yī)療費用支出結(jié)構(gòu)雖有所優(yōu)化，但要考慮調(diào)價政策對患者醫(yī)療費用支出的影響

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材“零加成”政策的實施是為了讓患者減少醫(yī)療費用支出，且通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格優(yōu)化醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)。若調(diào)價政策對患者的負(fù)擔(dān)水平產(chǎn)生較大影響，就需要政府加強(qiáng)對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，同時配套政策支持，如調(diào)價項目納入醫(yī)保報銷等。政府在制定政策時不但要考慮公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，還需要考慮患者對醫(yī)療費用的可接受程度。

4 建議

4.1 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)財務(wù)狀況分析、提升醫(yī)療服務(wù)效率

政策對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財務(wù)狀況將產(chǎn)生重要影響，特別是對現(xiàn)金流量的影響。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要重點關(guān)注現(xiàn)金流量表的變化，一是編制現(xiàn)金預(yù)算進(jìn)行現(xiàn)金流預(yù)測分析，對“三重一大”經(jīng)濟(jì)事項等重大投資支出需要提前規(guī)劃，并提供論證、建議，引入“項目庫”的管理思路；二是加強(qiáng)財務(wù)運(yùn)營分析，特別是經(jīng)營性、投資、籌資等活動的現(xiàn)金凈流量分析，通過趨勢性與結(jié)構(gòu)性現(xiàn)金流出、流入的大額減少或增加等異常情況，按月編制詳細(xì)的用款計劃，同時關(guān)注醫(yī)?；乜钪芷诘?。此外，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)調(diào)整經(jīng)營思路，注重醫(yī)療服務(wù)效率的提升，緩解“看病難”。同時規(guī)范診療行為，預(yù)防出現(xiàn)過度診療、誘導(dǎo)診療的現(xiàn)象。

4.2 政府在調(diào)價政策中需要區(qū)分普通勞動價值和增值性勞動價值

各公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極參與政府調(diào)價項目的政策制定，為政府制定調(diào)價和相關(guān)配套政策提供數(shù)據(jù)支持，讓普通勞動價值和增值性勞動價值項目有所區(qū)別。普通勞動價值項目主要包括基本醫(yī)療服務(wù)，增值性勞動價值項目也可稱為特殊勞務(wù)價值項目，包括公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的新技術(shù)、新項目。作為普通勞動價值項目的補(bǔ)充，在兼顧公平的基礎(chǔ)上，應(yīng)對操作時間長、難度大、風(fēng)險高但收費低的項目在普通性補(bǔ)償上考慮合理的增幅。目前主推的DRGs付費從本質(zhì)上來說仍然只考慮基于現(xiàn)有收費水平下成本總額的占比，并沒有從根本上體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，只有當(dāng)DRGs付費結(jié)合動態(tài)的價格談判和調(diào)整機(jī)制時，才能體現(xiàn)出智力勞動的增值性價值。