胡心英，廖 磊，代 夢(mèng)，李迎春，段 燕

（宜賓市第一人民醫(yī)院：1神經(jīng)外二科；2護(hù)理部，四川宜賓 644000）

危重患者長(zhǎng)期處于昏迷狀態(tài)，眼瞬目運(yùn)動(dòng)和眼球運(yùn)動(dòng)較少，眼部保護(hù)機(jī)制減弱，因而易發(fā)眼瞼閉合不全、瞬目反射減弱等眼部損傷，嚴(yán)重者甚至發(fā)展為角膜血管化、潰瘍、穿孔而致失明[1]。據(jù)報(bào)道，眼部并發(fā)癥約占重癥護(hù)理病房（intensive care unit，ICU）所有并發(fā)癥的37.5%～70.0%[2]，如何進(jìn)行有效的眼部護(hù)理干預(yù)，已成為危重患者護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。臨床中，醫(yī)護(hù)人員往往將大部分精力集中搶救生命，忽視了對(duì)眼部問(wèn)題的防治，或即使開(kāi)展眼部護(hù)理，仍存在方法單一且不規(guī)范等問(wèn)題。有報(bào)道指出，加強(qiáng)對(duì)ICU患者眼部護(hù)理行為，建立眼部并發(fā)癥相關(guān)指南和操作規(guī)范，提高護(hù)理人員相關(guān)護(hù)理能力，有助于降低ICU 眼部并發(fā)癥發(fā)生率[3]。隨著護(hù)理學(xué)科的飛速發(fā)展，循證護(hù)理和集束化護(hù)理的理念已越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于臨床工作中，集束化護(hù)理策略[4]是將一系列有循證基礎(chǔ)的治療和護(hù)理措施整合統(tǒng)一，運(yùn)用于某種臨床疾患的治療過(guò)程中，而基于循證護(hù)理的集束化措施為臨床護(hù)理實(shí)踐中的決策提供了有力的科學(xué)依據(jù)。臨床研究中，將集束化護(hù)理理念應(yīng)用于危重患者眼部護(hù)理及眼部并發(fā)癥的報(bào)道尚不多見(jiàn)。另外，聚乙烯薄膜可為角膜病變患者提供閉合、溫潤(rùn)的眼部環(huán)境，對(duì)于暴露性角膜病變具有較好的預(yù)防效果[5]。本研究將集束化眼部護(hù)理策略聯(lián)合聚乙稀薄膜用于危重患者眼部護(hù)理，形成統(tǒng)一的眼部護(hù)理指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，以減少危重患者眼部出現(xiàn)結(jié)膜充血水腫、結(jié)膜炎、暴露性角膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生，以期為臨床該類(lèi)患者的護(hù)理和治療措施提供指導(dǎo)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

1.1 選取人員

以2019年3月至2020年3月入住我院ICU治療的200 例角膜病變患者為研究對(duì)象，所有患者年齡為22～65 歲，平均年齡為（45.85±4.58）歲，急性生理與慢性健康評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE II）評(píng)分為（18.36±2.53）分，其中男性122 例，女性78 例，ICU 入住時(shí)間為（9.36±1.83）d，病理分類(lèi)：腦干損傷40例，蛛網(wǎng)膜下腔出血52 例，開(kāi)放性腦損傷84 例，其他24 例。將所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各100例，兩組患者具體一般資料如表1 所示，其性別、年齡、ICU入住時(shí)間、APACHE Ⅱ評(píng)分等一般資料均無(wú)顯著性差異（P ＜0.05），具有可比性。所有患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)，自愿參與本研究。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)同意。

表1 兩組患者一般資料

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者滿足ICU適應(yīng)癥[6]，ICU入住時(shí)間大于72 h；②使用機(jī)械通氣治療的患者；③格拉斯昏迷指數(shù)（glasgow coma scale，GCS）小于8分[7]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①對(duì)聚乙稀薄膜及其同類(lèi)藥物有過(guò)敏史的患者；②年齡小于18 歲的患者；③角膜、結(jié)膜疾病史，眼部手術(shù)史患者；④病歷資料不全患者。

2 方 法

2.1 試驗(yàn)組

試驗(yàn)組聯(lián)合應(yīng)用集束化措施和聚乙烯薄膜貼敷，其無(wú)菌聚乙烯薄膜敷貼方式及使用頻率同對(duì)照組。集束化護(hù)理措施如下。

2.1.1 建立研究小組

小組成員14人組成，其中高級(jí)職6名，中級(jí)職稱(chēng)4名，初級(jí)職稱(chēng)4名，由傷口造口專(zhuān)科護(hù)士指導(dǎo)，重癥專(zhuān)科護(hù)士及其他專(zhuān)科護(hù)士參與。

2.1.2 培訓(xùn)及考核

對(duì)參與研究的護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)方式采取理論與實(shí)踐相結(jié)合，理論培訓(xùn)內(nèi)容包括眼部解剖、眼保護(hù)機(jī)制，集束化護(hù)理方案內(nèi)容及實(shí)施方法，共4個(gè)學(xué)時(shí)，培訓(xùn)合格后方可返崗參與研究。要求所有護(hù)士掌握護(hù)理基本知識(shí)，并能熟練運(yùn)用于實(shí)踐過(guò)程中。所有護(hù)士培訓(xùn)完成，經(jīng)考核合格后，參與研究。

2.1.3 方案構(gòu)建

經(jīng)文獻(xiàn)調(diào)研，制定出適合ICU 患者的針對(duì)性護(hù)理方案，包括眼部評(píng)估、眼部清潔、維持眼部環(huán)境和并發(fā)癥預(yù)防四個(gè)部分，具體步驟如表2所示。研究者對(duì)眼部護(hù)理措施每日核查，每周通報(bào)結(jié)果，改進(jìn)不良行為，保證眼部護(hù)理措施實(shí)施的質(zhì)量。

表2 集束化護(hù)理方案及實(shí)施策略

2.1.4 方案實(shí)施

患者的護(hù)理流程圖如圖1所示。

圖1 集束化護(hù)理流程圖

2.2 對(duì)照組

對(duì)照組聯(lián)合應(yīng)用常規(guī)護(hù)理和聚乙烯薄膜貼敷，具體護(hù)理方式如下，①眼部評(píng)估：患者入院后均進(jìn)行眼部評(píng)估，如是否有既往眼部疾病史，是否有眼瞼閉合不全、角膜感覺(jué)減退、順眼反射消失、維生素A 缺乏等癥狀，有眼部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)患者眼部的感染癥狀進(jìn)行評(píng)估，若有眼部充血癥狀需進(jìn)行細(xì)菌涂片檢測(cè)；對(duì)治療超過(guò)7 d 的患者應(yīng)每天進(jìn)行角膜檢查；在評(píng)估眼部癥狀的同時(shí)還需要重點(diǎn)關(guān)注患者的眼部保護(hù)機(jī)制，記錄局部病理表現(xiàn)，如角膜充血、結(jié)膜充血、眼部分泌物性狀等。②眼部清潔：維持面部皮膚和眼部的清潔，患者在進(jìn)行眼部治療前采用0.9%氯化鈉無(wú)菌注射液沖洗，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作清洗結(jié)膜囊及眼部，預(yù)先用毛巾擦拭眼部保持清潔將眼瞼部位分泌物擦去后再清潔。③并發(fā)癥預(yù)防：使用氯霉素滴眼液（國(guó)藥準(zhǔn)字H51020919，四川奇力同心制藥有限公司）和金霉素眼膏（國(guó)藥準(zhǔn)字H20066205，浙江盛基藥業(yè)有限公司）治療。眼瞼閉合不全患者予無(wú)菌紗布覆蓋或機(jī)械性牽拉（膠布）使其閉合，均在清洗干凈眼部后使用無(wú)菌聚乙烯薄膜（Teknova，Inc，Hol?lister，CA，USA）貼敷，用清潔后的見(jiàn)到剪出約為7 cm×10 cm左右的薄膜，覆蓋于患者眼部，撫平至與面部服帖，并保證密閉性。每天2 次，治療時(shí)間為14 d，若有破損或污染現(xiàn)象需即刻更換薄膜。對(duì)于結(jié)膜出現(xiàn)紅腫者才予以對(duì)癥處理。

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.3.1 臨床療效

記錄兩組患者在干預(yù)2 周內(nèi)樣本流失情況及角膜病變程度。角膜病變分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]：0 級(jí)，角膜完整；1級(jí)，角膜下1/3部分出現(xiàn)點(diǎn)狀上皮脫落；2級(jí)，角膜下超過(guò)1/3，不超過(guò)1/2 部分出現(xiàn)點(diǎn)狀上皮脫落；3級(jí)，角膜下超過(guò)1/2部分出現(xiàn)點(diǎn)狀上皮脫落；4級(jí)，角膜上皮脫落并發(fā)基質(zhì)發(fā)白；5 級(jí)，出現(xiàn)基質(zhì)瘢痕；6級(jí)，細(xì)菌性角膜炎。

2.3.2 角膜上皮細(xì)胞脫落情況

比較兩組患者護(hù)理1 周和2 周后的角膜上皮細(xì)胞脫落情況，包括單眼陽(yáng)性、雙眼陽(yáng)性和雙眼陰性。

3.3 并發(fā)癥及滿意度

記錄兩組患者治療期間眼部并發(fā)癥發(fā)生情況，如結(jié)膜充血、結(jié)膜暴露、角膜暴露的發(fā)生率。護(hù)理2周后采用調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估兩組患者的護(hù)理滿意度，包括非常滿意（85～100分）、比較滿意（70～84分）、一般滿意（60～69分）和不滿意（＜60分），滿意度=（非常滿意+比較滿意）/總例數(shù)×100%。

2.4 資料收集方法

由統(tǒng)一專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員采用同一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的病情和并發(fā)癥進(jìn)行檢查，評(píng)估的患者臨床恢復(fù)情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2.5 質(zhì)量控制

每日開(kāi)展小組討論會(huì)，討論每日工作計(jì)劃及前期的工作總結(jié)，采用頭腦風(fēng)暴的模式鼓勵(lì)護(hù)理人員表達(dá)自身想法，改進(jìn)不足；邀請(qǐng)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師參與討論會(huì)，保證治療及護(hù)理措施的有效性，不斷完善護(hù)理方案，并為護(hù)理人員普及臨床知識(shí)；建立網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，記錄所有患者的管理流程運(yùn)行狀態(tài)以及患者病情變化，總護(hù)士根據(jù)平臺(tái)顯示的信息了解患者具體情況和風(fēng)險(xiǎn)，并提出針對(duì)性的整改方案。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩個(gè)樣本量比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 臨床指標(biāo)

干預(yù)后，試驗(yàn)組患者清醒、死亡率分別為3.00%、0，對(duì)照組為2.00%和2.00%，兩組患者的樣本流失情況無(wú)顯著差異，角膜病變程度更輕，兩組患者的各項(xiàng)臨床療效指標(biāo)如表3所示。

表3 兩組患者臨床指標(biāo)比較[n(%)]

3.2 患者角膜上皮細(xì)胞脫落情況

兩組患者的角膜上皮細(xì)胞脫落情況如表4 所示，干預(yù)一周后，兩組患者無(wú)明顯差異（P ＞0.05），干預(yù)2 周后，試驗(yàn)組雙眼陰性明顯高于對(duì)照組（P ＜0.05）。

表4 兩組患者角膜上皮脫落情況比較(n)

3.3 不良事件

試驗(yàn)組不良事件發(fā)生率為21.00 %，對(duì)照組為61.00%，試驗(yàn)組結(jié)膜充血、結(jié)膜暴露、角膜暴露等各項(xiàng)不良事件發(fā)生率及總發(fā)生率顯著高于對(duì)照組（P ＜0.05），兩組患者的各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率如表5所示。

3.4 滿意度

兩組滿意度分別為91.00%和70.00%，試驗(yàn)組患者滿意度明顯高于對(duì)照組患者（P ＜0.05），如表6所示。

表5 兩組患者不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

表6 兩組患者滿意度比較[n(%)]

4 討論

ICU 是臨床危重患者聚集的科室之一，因其患者病情嚴(yán)重、病種復(fù)雜、住院時(shí)間較長(zhǎng)等原因，易發(fā)生多種并發(fā)疾病[9]。因長(zhǎng)期住院患者因疾病或治療原因，瞬目運(yùn)動(dòng)減少，表面淚液缺失或眼瞼異常閉合，使眼部疾病也成為發(fā)生率較高的并發(fā)癥之一，如暴露性角膜病變、結(jié)膜水腫、微生物性角膜炎等，重者甚至有角膜穿孔、永久性失明等疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[10]。因此，對(duì)ICU患者采用科學(xué)有效的眼部干預(yù)措施，以降低眼部并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量具有重要作用[11]。集束化護(hù)理[12]最初由美國(guó)健康研究所提出并運(yùn)用與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，目前在ICU 的臨床護(hù)理工作中已得到廣泛應(yīng)用，如導(dǎo)管相關(guān)性感染、膿毒癥等，并取得了卓越的干預(yù)效果。本研究通過(guò)采用復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心及澳大利亞JBI（Joanna BriggsInstitute，JBI）循證醫(yī)學(xué)中心提出的ICU患者眼部護(hù)理最佳證據(jù)[13]，將束化眼部護(hù)理策略用于危重患者眼部護(hù)理，規(guī)范危重患者眼部護(hù)理操作，同時(shí)合并聚乙烯薄膜貼敷治療，以減少危重患者眼部出現(xiàn)結(jié)膜充血水腫、結(jié)膜炎、暴露性角膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者的樣本流失狀況均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05），但集束化措施結(jié)合聚乙烯薄膜貼敷能顯著改善患者眼部角膜病變程度，試驗(yàn)組病變程度分布在0 級(jí)、1 級(jí)的患者明顯多于對(duì)照組（P ＜0.05），且對(duì)照組患者的角膜上皮細(xì)胞脫落情況明顯嚴(yán)重于試驗(yàn)組患者，雙眼陽(yáng)性和單眼陽(yáng)性發(fā)生率較高（P ＜0.05）。分析其原因，本研究構(gòu)建了以眼部評(píng)估、眼部清潔、維持眼部濕潤(rùn)環(huán)境以及并發(fā)癥預(yù)防于一體的集束化護(hù)理方案。通過(guò)每日一定頻率的眼部評(píng)估，可發(fā)現(xiàn)患者可能存在的眼部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并采取針對(duì)性的護(hù)理措施防止病情進(jìn)一步惡化，同時(shí)也能防止錯(cuò)檢漏檢。眼部清潔可以除去眼部累積的分泌物，減少眼部刺激，為局部覆蓋薄膜提供了基礎(chǔ)?；颊哐鄄€閉合不全是引起暴露性角膜病變的重要影響因素，采用適當(dāng)?shù)姆椒ū３盅鄄€閉合可以降低角膜病變的發(fā)生率，膠帶粘貼使用方便可幫助眼瞼閉合，但影響美觀，且效果不佳，尤其對(duì)于結(jié)膜水腫或有局部皮膚缺損的患者；使用眼部潤(rùn)滑制劑也可濕潤(rùn)眼部，但價(jià)格較貴，且需按照醫(yī)囑使用，使用有效期較短，且膏狀制劑還會(huì)影響眼部清潔；而聚乙烯薄膜覆蓋是臨床較為常用的維持眼部濕潤(rùn)的手段，安全性好、使用方便，聚乙烯薄膜材質(zhì)為透明但不透氣的聚乙烯材料，為眼部形成濕潤(rùn)的環(huán)境、以及防止淚液蒸發(fā)提供了保障，還能建立機(jī)械屏障防止異物和病原體的進(jìn)入[14]。本研究采用每日替換和破損、污染時(shí)替換的策略，保證了患者的安全性。通過(guò)將集束化措施和聚乙烯薄膜應(yīng)用于ICU 患者，其角膜病變程度明顯改善。

另外，對(duì)照組患者的結(jié)膜充血、結(jié)膜暴露、角膜暴露及并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著高于試驗(yàn)組，同時(shí)，護(hù)理滿意度顯著較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。其原因在于患者入院后其眼部情況得到準(zhǔn)確評(píng)估，對(duì)于異常情況可及時(shí)處理，積極開(kāi)展預(yù)防措施以降低并發(fā)癥。ICU 患者入院后因機(jī)械通氣或自身疾病的原因，胸腔內(nèi)壓增加會(huì)引起結(jié)膜水腫或充血，進(jìn)而誘發(fā)暴露性角膜炎或細(xì)菌感染；肌松藥或鎮(zhèn)靜藥物導(dǎo)致患者眼球運(yùn)動(dòng)減少，也會(huì)進(jìn)一步削弱護(hù)眼機(jī)制，因此需重新對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行合理設(shè)置，使用間歇正壓通氣設(shè)置從而改善眼壓[15]。較之于抗菌藥和常規(guī)滴眼劑，貼敷聚乙烯薄膜的方式減少了對(duì)角膜和結(jié)膜的侵害作用，無(wú)非特異性的眼表毒性，一定程度上減低了角膜上皮脫落的頻率。該種貼敷方式操作簡(jiǎn)單，透明無(wú)毒，對(duì)觀察眼部病情進(jìn)展無(wú)影響，是一種被臨床醫(yī)療工作者青睞的治療方法，但仍需關(guān)注患者皮膚過(guò)敏、干預(yù)的質(zhì)量控制等因素。通過(guò)以上聯(lián)合干預(yù)措施，患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降。

然而，由于ICU眼部護(hù)理還缺乏大樣本、多中心的臨床研究，本研究考察的文獻(xiàn)指南質(zhì)量也會(huì)對(duì)評(píng)估結(jié)果造成影響，而各研究之間也存在一致性，因此，還需擴(kuò)大調(diào)研范圍，增加樣本量實(shí)施進(jìn)一步研究，以建立符合臨床實(shí)際情況的研究方案和策略，以為臨床該類(lèi)患者的護(hù)理工作提供指導(dǎo)。

5 結(jié)論

采用集束化護(hù)理結(jié)合聚乙烯薄膜貼敷的干預(yù)措施有利于患者改善眼部病變程度，降低眼部并發(fā)癥的發(fā)生率，該種聯(lián)合干預(yù)措施具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值，值得進(jìn)行推廣和應(yīng)用。