梅 玲，周后鳳，馬 藏，周 楊，劉 堯

(成都市第五人民醫(yī)院藥劑科，四川 成都 611130)

藥物治療管理(medication therapy management，MTM)服務(wù)最早由美國藥師協(xié)會(huì)提出，指具備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢的藥師為患者提供一系列的專業(yè)化服務(wù)，最終達(dá)到實(shí)現(xiàn)患者進(jìn)行自我管理，提高用藥治療效果的目的[1]。國外多項(xiàng)研究實(shí)踐顯示，MTM服務(wù)可以改善醫(yī)療費(fèi)用和治療結(jié)局[2-4]。我國在MTM方面的藥學(xué)服務(wù)也在逐步開展，多集中在住院患者、藥學(xué)門診和重癥患者，并且取得了一定的成效[5-7]。但是，社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的精細(xì)化服務(wù)還不足。本研究以社區(qū)高血壓為例，對比MTM新模式與傳統(tǒng)用藥指導(dǎo)模式的效果，旨在為建立社區(qū)老年高血壓MTM服務(wù)模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2017年12月至2019年6月，從與成都市第五人民醫(yī)院簽約社區(qū)慢病管理的5個(gè)社區(qū)[8-9]中篩選出老年高血壓的有效病例90例；年齡60～92歲，平均(72.19±6.947)歲；男性43例，女性47例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)依據(jù)2019年《國家基層高血壓防治管理指南》[10]診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為高血壓的患者和雖然血壓(收縮壓/舒張壓)<140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，但曾明確診斷為高血壓且正在接受抗高血壓藥治療的老年患者；(3)意識(shí)清楚、能溝通者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重度肝、腎功能不全者；(2)美國紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)[11]為Ⅳ級(jí)者；(3)理解力差、聽力失聰以及文化水平過低者；(4)有惡性腫瘤或其他嚴(yán)重疾病者；(5)未能堅(jiān)持整個(gè)隨訪過程者(退出研究、失聯(lián)等)。選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，各45例。隨訪期間，對照組失訪1例(死亡1例)。最終納入研究的干預(yù)組患者45例，對照組患者44例。兩組患者入組時(shí)年齡、性別、婚否、用藥品種及對藥物的了解程度等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

(1)對照組患者在3、6個(gè)月時(shí)各隨訪1次，并接受常規(guī)用藥指導(dǎo)方式。(2)干預(yù)組患者由臨床藥師、醫(yī)院藥師、社區(qū)藥師組成的MTM團(tuán)隊(duì)進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)。內(nèi)容包括：①M(fèi)TM團(tuán)隊(duì)與患者或家屬交流并進(jìn)行信息收集，如疾病史、過敏史、當(dāng)前用藥和危險(xiǎn)因素等。②通過獲得的藥物治療清單，分析評(píng)估高血壓危險(xiǎn)程度類別，確定目標(biāo)血壓，制定管理計(jì)劃和適當(dāng)?shù)膫€(gè)體化干預(yù)措施(服藥依從性、血壓及危險(xiǎn)因素的監(jiān)測、生活方式等)。③給予規(guī)范的高血壓疾病、合理用藥以及生活和心理健康的科普宣教，每月進(jìn)行2次隨訪和監(jiān)測記錄。④對可能的藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)或高血壓患者的藥物相關(guān)問題，與?？漆t(yī)師進(jìn)行溝通討論，必要時(shí)進(jìn)行藥物重組，更新計(jì)劃[12-13]。 MTM服務(wù)流程見圖1。

圖1 基于MTM的藥學(xué)服務(wù)流程

1.3 數(shù)據(jù)采集

(1)對老年高血壓患者進(jìn)行基本信息采集，在簽約當(dāng)日對兩組患者進(jìn)行高血壓藥物了解程度評(píng)價(jià)。(2)在隨訪期間，采集患者血壓波動(dòng)水平、用藥偏差、依從性評(píng)估和滿意度測評(píng)等信息。用藥依從性采用Morisky問卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，問卷分為好、一般和差3個(gè)級(jí)別，總分8分，分值越高表示依從性越好。干預(yù)6個(gè)月后，對兩組患者分別發(fā)放問卷調(diào)查，采用李克特5級(jí)評(píng)分法(Likert-5)測評(píng)患者對藥學(xué)服務(wù)的滿意度；問卷分為藥學(xué)服務(wù)對患者的影響(用藥觀念、用藥依從性、ADR、花費(fèi)和健康自評(píng))和患者接受藥學(xué)服務(wù)的意愿(效用性、藥師專業(yè)能力、服務(wù)態(tài)度、生活質(zhì)量改善和繼續(xù)服務(wù)的意愿)兩大方面，共10項(xiàng)指標(biāo)，5—1分對應(yīng)的評(píng)價(jià)維度分別為非常滿意、滿意、一般、不太滿意和非常不滿意。(3)統(tǒng)一使用HEM-8611型歐姆龍電子血壓計(jì)進(jìn)行血壓數(shù)據(jù)采集。于測量當(dāng)日早晨服用抗高血壓藥之前，患者取坐臥位、處于平靜狀態(tài)，由藥師進(jìn)行測量，血壓取連續(xù)3次測量的平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后收縮壓和舒張壓變化比較

干預(yù)前，兩組患者收縮壓和舒張壓的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)6個(gè)月后，對照組患者收縮壓和舒張壓變化不顯著，干預(yù)組患者收縮壓和舒張壓均較干預(yù)前明顯降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2、圖2。

2.2 兩組患者干預(yù)后用藥依從性評(píng)價(jià)

干預(yù)6個(gè)月后，干預(yù)組患者的用藥依從性明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者干預(yù)前后收縮壓和舒張壓變化比較

A.收縮壓；B.舒張壓A.systolic blood pressure; B.diastolic blood pressure

表3 兩組患者干預(yù)后用藥依從性比較[例(%)]

2.3 兩組患者干預(yù)后用藥偏差比較

干預(yù)6個(gè)月后，干預(yù)組患者在用藥偏差方面明顯優(yōu)于對照組，干預(yù)組患者用法與用量、聯(lián)合用藥不合理、重復(fù)用藥、藥物療效不佳和不良反應(yīng)等用藥偏差發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預(yù)后用藥偏差比較[例(%)]

2.4 兩組患者對藥學(xué)服務(wù)的滿意度比較

干預(yù)6個(gè)月后，干預(yù)組患者對藥學(xué)服務(wù)的滿意度明顯高于對照組，見圖3。

A.藥學(xué)服務(wù)對患者的影響；B.患者接受藥學(xué)服務(wù)的意愿A.impact of pharmaceutical care on patients; B.willingness of patients to receive pharmaceutical care

3 討論

3.1 MTM服務(wù)有助于患者血壓平穩(wěn)達(dá)標(biāo)

高血壓治療的主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，降壓治療的最終目的是最大限度地減少高血壓患者心、腦血管疾病的發(fā)生率和死亡率。高血壓是一種終身性疾病，只能對癥降壓治療，而前期的調(diào)查研究結(jié)果表明，由于社區(qū)老年患者年齡、文化程度和獨(dú)居性等因素，導(dǎo)致其服藥依從性差，達(dá)不到最好的藥物治療效果。因此，對社區(qū)老年高血壓患者實(shí)施MTM服務(wù)，讓患者學(xué)會(huì)自我監(jiān)測血壓和健康管理，提高其依從性，可提高藥物的治療效果，達(dá)到平穩(wěn)降壓、減少因血壓波動(dòng)過大導(dǎo)致并發(fā)癥的目的。

3.2 MTM服務(wù)可以提高用藥依從性

缺乏專業(yè)人員的指導(dǎo)也是導(dǎo)致患者用藥依從性差的主要原因之一。社區(qū)老年高血壓患者常伴有其他疾病，具有用藥種類偏多、用法用量復(fù)雜以及長期在家用藥等特征[9，14]。高血壓是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，如果血壓控制不佳，會(huì)導(dǎo)致各種嚴(yán)重并發(fā)癥。藥師定期隨訪、提供個(gè)體化服務(wù)，如對于依從性差但有經(jīng)濟(jì)承受能力的患者，建議盡可能選擇長效制劑或復(fù)方制劑。老年患者對高血壓知識(shí)和藥物的認(rèn)識(shí)有了顯著的提高，在血壓監(jiān)測和健康管理方面也初見成效。

3.3 MTM服務(wù)可以減少用藥偏差

由于高血壓治療藥物品種繁多，抗高血壓藥需長期服用，而根據(jù)患者自身血壓特點(diǎn)，同一種藥物對于不同患者在用法、用量上有顯著差異。老年高血壓患者常伴有其他疾病，多藥合用的現(xiàn)象非常普遍，故容易發(fā)生用藥偏差[15]。調(diào)查結(jié)果表明，患者發(fā)生用藥偏差主要表現(xiàn)在認(rèn)為效果不好或擔(dān)心ADR，自行停用抗高血壓藥；自測血壓低，減少服藥次數(shù)；忘記服藥；增加劑量或品種；服藥時(shí)間改變；認(rèn)為藥品貴等原因而自行換藥等。如患者服用馬來酸依那普利片伴有不間斷咳嗽癥狀，自行服用止咳藥后無效果，經(jīng)藥學(xué)干預(yù)更換掉血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，患者咳嗽癥狀緩解。又如高血壓合并冠心病患者服用阿司匹林引發(fā)阿司匹林哮喘癥狀，通過藥物重整，將阿司匹林100 mg，口服，1日1次換為氫氯吡格雷片50 mg，口服，1日1次，患者哮喘癥狀得到改善。MTM服務(wù)可以大大減少用藥偏差的發(fā)生，提高藥物治療的有效性和安全性[16]。

3.4 MTM服務(wù)可以提高患者的滿意度

患者認(rèn)為MTM服務(wù)能幫助其建立正確的用藥觀念，改善用藥依從性，減少藥品不良反應(yīng)，減少花費(fèi)，改善健康狀態(tài)。在接受藥學(xué)服務(wù)的意愿方面，患者對藥師專業(yè)能力、服務(wù)態(tài)度的認(rèn)識(shí)有改觀，認(rèn)為所接受的藥學(xué)服務(wù)具有效用性，有助于改善生活質(zhì)量，并愿意繼續(xù)接受藥學(xué)服務(wù)。調(diào)查研究結(jié)果表明，年齡越大的老年患者更有簽約意愿?？赡芘c老年患者獨(dú)居、生活自理能力不足、新知識(shí)結(jié)構(gòu)掌握力弱和依從性差等因素有關(guān)。

3.5 展望

高血壓早期多無癥狀或癥狀不明顯，疾病往往不易察覺。高血壓前期(正常血壓高值)如不進(jìn)行有效控制，極易發(fā)展為高血壓。文獻(xiàn)報(bào)道，對高血壓前期人群進(jìn)行有效干預(yù)，能夠有效降低血壓水平，減少腦卒中及心臟病事件發(fā)生，達(dá)到改善患者生活質(zhì)量、降低疾病負(fù)擔(dān)的目的[17]。本研究僅選取了老年高血壓患者作為研究對象，但在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)有不少高血壓前期的老年患者存在，其亦希望通過慢病管理簽約的形式來進(jìn)行健康管理，這也給本課題組提供了后期的研究方向。

高血壓是一個(gè)需終身治療的疾病，故藥學(xué)干預(yù)的時(shí)間還將持續(xù)，樣本量還需擴(kuò)大，對高血壓疾病的干預(yù)還可擴(kuò)大至血壓高值老年患者的血壓控制。研究后期還將通過移動(dòng)智能設(shè)備記錄患者的生理指標(biāo)和服藥情況等，進(jìn)行及時(shí)的個(gè)體化和精準(zhǔn)的藥學(xué)干預(yù)，提高工作效率，提供更加精準(zhǔn)化、全周期的藥學(xué)服務(wù)。我國已實(shí)行慢病防治和管理階段公共衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)，藥學(xué)干預(yù)使藥師在服務(wù)患者的過程中建立了信任，從藥師的角度而言，發(fā)揮了其藥學(xué)背景專業(yè)特長，改變了藥師的形象，調(diào)動(dòng)了藥師的積極性；從患者的角度而言，患者得到了合理用藥指導(dǎo)和干預(yù)，提高了用藥依從性，使血壓平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，減少了并發(fā)癥，促進(jìn)了合理用藥，提升了其滿意度；從社會(huì)的角度而言，減少了不良反應(yīng)和再就醫(yī)次數(shù)，降低了醫(yī)療資源的支出，提高了健康管理效率，為國家層面推行“健康中國行動(dòng)(2019—2030)”的目標(biāo)也起到了一定的助力作用。