金 旗，趙智慧，羅 勤，曾綺嫻，楊 濤，禹 雪，晏 露，張 毅，熊長明，柳志紅

（中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)學院阜外醫(yī)院肺血管病中心，北京 100037）

肺動脈高壓（pulmonary hypertension，PH）是指肺動脈壓力超過一定界值的異常血流動力學狀態(tài)，最終導致右心衰竭甚至死亡［1］。2015 年歐洲心臟病學會PH 診斷與治療指南將靜息狀態(tài)下，右心導管測得的肺動脈平均壓（mean pulmonary artery pressure，mPAP）≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）作為PH 的血流動力學診斷標準［2］，而右心導管檢查作為診斷PH 的“金標準”，其測量值將直接影響臨床實踐過程中PH 的診斷、分類和分級。右心導管檢查常用的導管包括端孔導管、漂浮導管（Swan-Ganz 導管）以及豬尾導管（pigtail 導管）等，各機構尚不統(tǒng)一，本中心常用的右心導管以漂浮導管和豬尾導管為主。本研究旨在比較上述兩種右心導管在測量肺血管血流動力學參數的差異及一致性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

入 選2018 年9 月21 日至2018 年11 月30 日 期間入住中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院肺血管病中心疑診為PH 的患者64 例。64 例疑診患者先后接受漂浮導管和豬尾導管檢查測量肺血管血流動力學參數，其中男22 例（34.4%），女42 例（65.6%），年齡（41±16）歲，體質量指數（22.76±4.12）kg/m2，體表面積為（1.6±0.2）m2。排除標準：（1）未簽署知情同意書或拒絕行右心導管檢查的患者；（2）無法平臥的患者；（3）嚴重低氧血癥的患者；（4）嚴重低血壓或心律失常的患者；（5）出血或凝血功能異常的患者；（6）患有感染性心內膜炎的患者；（7）導管徑路存在異物如腫瘤和血栓的患者；（8）三尖瓣或肺動脈瓣為機械瓣，或起搏器植入的患者；（9）超聲提示心內存在異常分流的患者［3］。收集入院患者的性別、年齡、身高和體質量等基線資料。

1.2 右心導管操作流程

患者進行局部麻醉后，經右側頸內靜脈或股靜脈穿刺置管，經鞘管送入四腔漂浮導管（Biosen?sors International Pte Ltd），經右心房到右心室，再進入肺動脈，測得肺動脈楔壓，球囊放氣后，回撤導管，依次測得肺動脈壓，右心室壓和右心房壓；再經鞘管送入6F 豬尾導管（Cordis），依次經過右心房，右心室和肺動脈，各部位取血進行血氣分析并測量壓力。

1.3 統(tǒng)計學分析

計量資料以（）表示，計數資料以［n（%）］表示。漂浮導管和豬尾導管測量的血流動力學指標的一致性比較用Bland-Altman分析（MedCalc，Version 18.2），并行配對t檢驗和Pearson 相關分析（SPSS，Version 23.0）。漂浮和豬尾導管測量的各血流動力學指標組間變化趨勢由GraphPad Prism 5.0 繪制。雙尾P值＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者測量結果比較

2 例患者因右心極度增大，未成功測得肺動脈楔壓。以漂浮導管測得的肺動脈壓為標準，入選人群中mPAP 低于正常上限的患者4 例，毛細血管前性PH患者58例，毛細血管后性PH患者2例；以豬尾導管測得的肺動脈壓為標準，入選人群中mPAP正常的患者5例，毛細血管前性PH患者57例，毛細血管后性PH 患者2 例。

2.2 漂浮導管和豬尾導管測得的血流動力學參數比較

與豬尾導管相比，漂浮導管測量的右心房壓a波（a-wave of right atrial pressure，aRAP）、右心室收縮壓（right ventricular systolic pressure，sRVP）和肺動脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，sPAP）數值均較低（P＜0.05），而右心房平均壓（mean right atrial pressure，mRAP）、右心室舒張壓（right ventricular diastolic pressure，dRVP）、右心室舒張末壓（right ventricular end-diastolic pressure，deRVP）、肺動脈舒張壓（pulmonary artery diastolic pressure，dPAP）和mPAP 數值均較高（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義；但兩者測量的右心房壓v 波（v-wave of right atrial pressure，vRAP）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。圖1 直觀地反映出漂浮導管和豬尾導管測量的血流動力學參數的差異。漂浮導管測得的sRVP 顯著低于sPAP，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而豬尾導管測得的sRVP 和sPAP 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但sRVP 略高于sPAP。

2.3 漂浮導管和豬尾導管測得的血流動力學參數的相關性和一致性

除dRVP 外，漂浮導管和豬尾導管測得的血流動力學參數均具有良好的相關性（P＜0.001），兩者測得的mPAP 相關性最強（r=0.973），deRVP 相關性最差（r=0.547），見表2 和圖2。通過Bland-Alt?man分析比較了漂浮導管和豬尾導管測量的血流動力學指標的一致性，橫坐標表示兩者測量值的平均值，縱坐標表示兩者測量值的差值，中間的實線為差值的均線，上下虛線表示95%一致性界限的上下線，實線越靠近0 表示兩種導管測量的參數的平均值差異越小，如95%以上的點位于一致性區(qū)間內，且該區(qū)間在臨床可接受的范圍內，則可認為兩種測量方法具有良好的一致性，結果可以相互替換。如圖3 所示，漂浮導管和豬尾導管測量的dRVP 差值的均值最大，為13.7 mmHg，95%一致性區(qū)間為-2.6 mmHg～29.9 mmHg，sRVP、sPAP、dPAP、deRVP 和mPAP 組間差值的均值均較大，且一致性區(qū)間范圍也較大，盡管兩者測量的dRVP、dPAP 和mPAP 有95%以上的點位于一致性區(qū)間內，但一致性區(qū)間范圍大，實線離0 線較遠，兩種導管測量的結果一致性欠佳，不可互換，見圖3。

表1 漂浮導管和豬尾導管測得的血流動力學參數比較［mmHg，］

3 討論

PH 是指各種原因導致的肺動脈壓異常升高的血流動力學狀態(tài)，靜息時，海平面水平，右心導管測得的mPAP≥25 mmHg 提示存在PH［2，4］。準確測量肺血管血流動力學參數對于PH 的流行病學、診斷和病情的評估至關重要，而右心導管檢查作為廣泛認可的診斷PH 的“金標準”，其是否準確、規(guī)范對診斷和評估起著決定性地作用。目前，各醫(yī)院所用的器械耗材以及測量方法尚不統(tǒng)一，對于肺血管病患者心排血量的測定，報道的測量方法包括NICOM 系統(tǒng)測量法、Vigilance Ⅱ系統(tǒng)測量法、熱稀釋法、間接Fick 法、阻抗法等，而各方法測量的結果一致性欠佳，不能互換［5-9］。右心導管種類繁多，不同右心導管對血流動力學指標測量結果的影響并不清楚。

表2 漂浮導管和豬尾導管測得的血流動力學參數的相關性結果

Swan-Ganz 導管又稱漂浮導管，由Jeremy Swan和William Ganz 于20 世紀70 年代發(fā)明［10］，由于操作時間短、并發(fā)癥少、可測量心排血量等優(yōu)勢廣泛應用于臨床，尤其適用于床旁重癥患者血流動力學的監(jiān)測。豬尾導管因末端卷曲形似豬尾而得名，其彈性好，側孔多，流量大，尤其適合各類造影和引流。

圖2 漂浮導管和豬尾導管測量的血流動力學參數相關性分析散點圖

本研究通過比較上述兩種右心導管測量肺血管血流動力學參數的差異和一致性，發(fā)現漂浮導管測得的aRAP、sRVP 和sPAP 數值均較豬尾導管低，而mRAP、dRVP、deRVP、dPAP 和mPAP 數值均比豬尾導管高，造成這種差異的原因可能與漂浮導管的單孔設計以及豬尾導管的多側孔設計有關，多側孔在右心房、右心室和肺動脈收縮時可能感應到壓力的合力更大，而舒張時多側孔感應到的負壓更大，合力更低，故豬尾導管測得的收縮壓相對較高，舒張壓相對較低，有待進一步研究證實。vRAP 數值無統(tǒng)計學差異，可能與房壓數值較低有關。體循環(huán)平均動脈壓約為舒張壓+1/3 脈壓，可見當脈壓差不大時，舒張壓的權重更大，推測mPAP 的變化趨勢與肺動脈舒張壓一致，與上述結果吻合。

圖3 漂浮導管和豬尾導管測量的血流動力學參數一致性分析圖

除dRVP 外，漂浮導管和豬尾導管測得的血流動力學參數相關性較好，兩者測得的sPAP、dPAP和mPAP 均強相關，盡管如此，兩者的一致性較差，漂浮導管測得的sPAP 較豬尾導管低8.9 mmHg，mPAP 較豬尾導管高4.0 mmHg，這在臨床診斷上是不可以接受的，尤其對于mPAP 接近正常臨界值的患者，漂浮導管可能會相對高估m(xù)PAP。本研究入選人群中有1 例室間隔缺損修補術后的患者，心功能I 級，漂浮導管測得肺動脈壓為31/22/27 mmHg，右心房平均壓為9 mmHg，而豬尾導管測得肺動脈壓為42/11/23 mmHg，右心房平均壓為5 mmHg，以間接Fick 法算得肺血管阻力分別為2.23 Wood 單位和1.54 Wood 單位，此時導管測得的mPAP 的不同導致了不同的診斷歸類。值得注意的是，漂浮導管測得的sRVP 顯著低于其測得的sPAP，具體原因尚不清楚，而豬尾導管測得的sRVP和sPAP無顯著差異，sRVP的均值稍高于sPAP 的均值，顯然豬尾導管測量值更符合真實的肺血管血流動力學特征。

漂浮導管和豬尾導管測量的肺血管血流動力學參數盡管相關性較好，但一致性欠佳，兩者測得的結果不能互換。對于需多次測量或持續(xù)監(jiān)測肺血管血流動力學的患者，為盡量減少測量結果的誤差，不應更換另一類導管進行測量評估，導管管徑大小、側孔的有無和多少均可能影響測量的結果，應等待患者心律穩(wěn)定、壓力波形平穩(wěn)后再行測壓，同時避免導管對心臟和肺動脈的反復刺激。對于重癥患者床旁血流動力學監(jiān)測優(yōu)選漂浮導管，其操作時間短，安全性高，并發(fā)癥少，但是對于右心極度增大的患者，有時即便在超滑導絲的配合下，漂浮導管仍可能較難進入肺動脈。對于需要行肺動脈和（或）心臟造影的患者，豬尾導管側孔多，流量大，可優(yōu)先選擇。由于缺乏血流動力學監(jiān)測的“金標準”，尚無法判定漂浮導管和豬尾導管在測量肺血管血流動力學參數上的準確性和優(yōu)劣，不論選擇何種導管，需在保證測量導管一致性的基礎上，結合患者的實際需求，做出合適的選擇。