張 興，蘇忠劍，葛麗萍，鄧?yán)纣?，劉興祝，李 斌

（昆明市兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科，昆明 650034）

川崎?。↘awasaki disease，KD）是一種以全身中小血管炎變，尤其是冠狀動(dòng)脈炎變?yōu)橹饕±淼募毙园l(fā)熱性兒童疾病，自1967 年報(bào)道以來發(fā)病率逐年增多，KD 現(xiàn)已成為我國兒童獲得性冠狀動(dòng)脈病變（coronary artery lesion，CAL）的首要病因［1-2］。雖經(jīng)大劑量丙種球蛋白（2 g/kg）+阿司匹林治療，仍有高達(dá)15.9%KD 患兒出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈瘤、血管狹窄或閉塞等CAL［2］。KD-CAL 可進(jìn)展為缺血性心肌病，甚至猝死。因此，針對(duì)KD-CAL 進(jìn)行精準(zhǔn)分析并制定個(gè)體化治療及隨訪方案具有重要意義。鑒于超聲心電圖的三維局限性，選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查（coronary angiography，CAG）仍是評(píng)價(jià)CAL 的“金標(biāo)準(zhǔn)”［3-4］。昆明市兒童醫(yī)院KD 患兒來源云南全省，一定程度上可反映高海拔地區(qū)KD-CAL 特點(diǎn)，因此，本研究回顧性分析本院KD-CAL 患兒選擇性CAG 臨床資料，分析其CAL 特點(diǎn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為制定個(gè)體化治療及隨訪方案提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017 年7 月至2019 年10 月昆明市兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的KD 恢復(fù)期并發(fā)CAL 患兒作為研究對(duì)象。CAG 指征：根據(jù)2012 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組制定的《KD-CAL 的臨床處理建議》［5］、2014 年《日本KD 心血管后遺癥診斷和管理指南》［6］及2017 年美國心臟協(xié)會(huì)《KD 的診斷、治療和長(zhǎng)期治療科學(xué)聲明》［3］，超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)中型冠狀動(dòng)脈瘤、巨大冠狀動(dòng)脈瘤（KD冠狀動(dòng)脈瘤分型見表1），或有心肌缺血表現(xiàn)患兒可進(jìn)行CAG。共納入32 例患兒，男23 例，女9 例，年齡5 歲5 個(gè)月（10 個(gè)月～12 歲8 個(gè)月），體質(zhì)量19.8（7.5～41）kg，CAG 時(shí) 間 在KD 后24（3～84 個(gè)月），所有患兒家屬均簽署手術(shù)知情同意書。

表1 KD 冠狀動(dòng)脈瘤大小分型［3，5］

1.2 方 法

術(shù)前準(zhǔn)備：停用阿司匹林、氯吡格雷7 d 以上，停用華法林3 d 以上。術(shù)前檢查：完善血常規(guī)、凝血功能、肝及腎功能、電解質(zhì)、血型、術(shù)前篩查、腦鈉肽、常規(guī)胸片、心電圖等檢查?；颊邿o發(fā)熱、呼吸道感染等導(dǎo)管禁忌癥。通過超聲心電圖檢查CAL 形態(tài)、大小，對(duì)KD-CAL 臨床嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)（見表2）。

1.3 冠狀動(dòng)脈造影方法

使用飛利浦FD20 數(shù)字減影血管造影X 線機(jī)，造影劑為碘佛醇注射液（50 mL/瓶，320 mg/mL，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）。Seldinger 法穿刺右股動(dòng)脈，肝素化（50～100 U/kg），插入5 F 血管鞘；5 F Pigtail 導(dǎo)管升主動(dòng)脈左前斜位非選擇性造影（LAO45°），造影劑劑量：1～1.5 mL/kg，以1.5～2.0 s高壓注射器注射（壓力為500 磅）；JL 3.5 導(dǎo)管行選擇性左CAG，JR 3.5 或JR 4.0 導(dǎo)管行選擇性右CAG，手推造影劑；分別在左前斜位（LAO45°）、左前斜位+頭位（LAO45°+CAR20°）、左前斜位+足位（LAO45°+CAU20-30°）、右前斜位（RAO30°）、右前斜位+頭位（RAO30°+CAR20°）、右前斜位+足位（RAO30°+CAU20-30°）進(jìn)行造影，觀察CAL。

表2 KD-CAL 嚴(yán)重程度臨床分級(jí)［5］

1.4 術(shù)中處理

術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心電圖、血壓及血氧飽和度，如出現(xiàn)ST 段抬高或壓低，立即靜脈注射硝酸甘油（2.5～5 U/kg），術(shù)中出現(xiàn)心動(dòng)過緩，立即靜脈注射阿托品（0.01 mg/kg）。

1.5 術(shù)后處理

撤出導(dǎo)管，拔出血管鞘，壓迫止血，患者鎮(zhèn)靜、右下肢制動(dòng)6 h，臥床休息20 h。

1.6 術(shù)后個(gè)體化治療及隨訪方案

按照2017 年美國心臟協(xié)會(huì)《KD 的診斷、治療和長(zhǎng)期治療科學(xué)聲明》［3］，根據(jù)CAG 結(jié)果對(duì)KD-CAL 進(jìn)行臨床嚴(yán)重程度分級(jí)（見表2），按照不同級(jí)別制定個(gè)體化治療及隨訪方案。小型或中型動(dòng)脈瘤（Ⅲ級(jí)）：阿司匹林［3～5 mg/（kg·d）］或氯吡格雷［0.2～1.0 mg/（kg·d）］抗血小板，如患者合并心肌缺血高危因素［3］，應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗血小板，持續(xù)至動(dòng)脈瘤消褪。終身隨訪，隨訪時(shí)間：病程3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月，以后每年隨訪1 次。巨大動(dòng)脈瘤（Ⅳ級(jí)）：阿司匹林或氯吡格雷抗血小板，聯(lián)合華法林［0.2 mg/（kg·d）］抗凝，每次遞加0.1 mg/kg，直至國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）在2～3 之間。終身隨訪，隨訪時(shí)間：病程病程3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月，以后每3～6 個(gè)月隨訪1 次。CAL Va 級(jí)：同Ⅳ級(jí)，同時(shí)聯(lián)合服用美托洛爾減輕心肌氧耗，預(yù)防缺血性發(fā)作和心功能不全，隨訪同Ⅳ級(jí)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)數(shù)資料用［n（%）］表示，計(jì)量資料以（）表示。

2 結(jié)果

2.1 患者冠狀動(dòng)脈病變的范圍、類型及位置

共32 例患兒成功完成選擇性左、右冠狀造影檢查，按照冠狀動(dòng)脈分為4 支：左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動(dòng)脈，其中8 例患兒為單支CAL，10 例患兒為雙支CAL，5 例患兒為3 支CAL，1 例患兒為4 支CAL，8 例患兒為正常冠狀動(dòng)脈（右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型6 例、左冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型2 例）。在CAL患兒中，有5例患兒為單支多發(fā)病變（左主干串珠樣病變1例、右冠狀動(dòng)脈近端中段病變3例、左前降支近端中段病變1 例）。共發(fā)現(xiàn)CAL 66 處，平均每例患兒病變2.06處，其中小型動(dòng)脈瘤或擴(kuò)張最多見（37 處），占總數(shù)的56.1%，其次是中型動(dòng)脈瘤（17 處），占總數(shù)的25.8%，巨大動(dòng)脈瘤最少（3 處），占總數(shù)的4.5%，另外還有7 處狹窄、2 處閉塞，狹窄均位于動(dòng)脈瘤出口，1 例閉塞是右冠狀動(dòng)脈近端巨大動(dòng)脈瘤出口閉塞，伴側(cè)支循環(huán)形成，另1例為右冠狀動(dòng)脈開口閉塞。分析CAL分布位置，右冠狀動(dòng)脈近端病變最多（19 處），占總數(shù)的29.2%，其次是左前降支近端（17 處），占總數(shù)的26.2%，隨后是左主干（16 處），占總數(shù)的24.6%，這3 部分病變合計(jì)占總數(shù)的80%，中遠(yuǎn)端僅占病變的20%，其中遠(yuǎn)端病變最少（2 處），僅占總數(shù)的3.1%。嚴(yán)重病變（中型動(dòng)脈瘤、巨大動(dòng)脈瘤、狹窄、閉塞）均在右冠狀動(dòng)脈近端、左主干及左前降支近端，以右冠狀動(dòng)脈近端為主?；颊逤AL 的范圍、類型及位置詳見表3。

表3 KD-CAL 病變范圍及病變類型

2.2 患者冠狀動(dòng)脈病變血管徑線

分析CAL血管徑線，小型動(dòng)脈瘤或擴(kuò)張，平均動(dòng)脈瘤最寬徑為3.49 mm、動(dòng)脈瘤長(zhǎng)度為7.24 mm，最寬徑/長(zhǎng)度=0.48；中型動(dòng)脈瘤，平均動(dòng)脈瘤最寬徑為5.59 mm、動(dòng)脈瘤長(zhǎng)度為10.64 mm，最寬徑/長(zhǎng)度=0.53；巨大動(dòng)脈瘤，平均動(dòng)脈瘤最寬徑為10.27 mm、動(dòng)脈瘤長(zhǎng)度為20.00 mm，最寬徑/長(zhǎng)度=0.52；造影發(fā)現(xiàn)巨大動(dòng)脈瘤入口直徑最大、瘤體最寬、出口直徑最小，見表4。

表4 KD 冠狀動(dòng)脈瘤造影徑線結(jié)果

2.3 冠狀動(dòng)脈造影并發(fā)癥

所有患者均成功進(jìn)行選擇性左、右CAG，術(shù)中3 例小年齡患兒（分別為10 個(gè)月齡、12 個(gè)月齡及14 個(gè)月齡）手推造影劑時(shí)出現(xiàn)一過性ST 段抬高，靜脈注射硝酸甘油后ST 段恢復(fù)正常，術(shù)后1 例患兒因煩躁、哭鬧、右下肢制動(dòng)不充分出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，持續(xù)加壓包扎3 周后消褪。

3 討論

KD 患兒預(yù)后與CAL 密切相關(guān)，動(dòng)脈瘤越大、狹窄程度越重、病變位置越向血管遠(yuǎn)端延伸，預(yù)后越差，巨大動(dòng)脈瘤更容易因血栓形成而閉塞，常常會(huì)導(dǎo)致心肌梗死［3，7-9］。因此，精確了解CAL 大小、形態(tài)及位置非常重要，據(jù)此進(jìn)行的病變分級(jí)及風(fēng)險(xiǎn)分層將有助于制定個(gè)體化治療和隨訪方案。CAG 具有更高的空間分辨率，可更詳盡地闡明解剖結(jié)構(gòu)，尤其有助于發(fā)現(xiàn)狹窄、閉塞及側(cè)支循環(huán)形成，因此，目前仍是診斷CAL的“金標(biāo)準(zhǔn)”［3-4］。

超聲心動(dòng)圖因其無創(chuàng)性、安全性等優(yōu)點(diǎn)，是目前檢測(cè)兒童KD-CAL 的最常用方法［7］，但因其透視窗的限制對(duì)CAL 檢出有一定局限性，僅能發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈近端病變，對(duì)于中遠(yuǎn)端、狹窄及閉塞病變檢出率低。在本研究中，狹窄病變多出現(xiàn)在動(dòng)脈瘤出口，尤其是3 例巨大動(dòng)脈瘤合并出口狹窄，術(shù)前超聲心動(dòng)圖均未能檢出。另外，超聲心動(dòng)圖可能會(huì)高估CAL，本研究中有8 例患兒術(shù)前超聲心動(dòng)圖提示冠狀動(dòng)脈存在中型動(dòng)脈瘤（Ⅲ級(jí)病變），CAG 檢查均為正常冠狀動(dòng)脈，其中6 例為右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型，2 例為左冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型，優(yōu)勢(shì)冠狀動(dòng)脈在超聲心動(dòng)圖上可能表現(xiàn)為直接測(cè)量的血管內(nèi)徑超過正常值標(biāo)準(zhǔn)，從而導(dǎo)致高估，因此，對(duì)于單純的小型動(dòng)脈瘤或擴(kuò)張病變，建議聯(lián)合Z值來進(jìn)行判定將更加合理。

研究發(fā)現(xiàn)KD 壞死性動(dòng)脈炎首先累及血管近端，然后向遠(yuǎn)端延伸［3］，在本研究中，平均每例患兒CAL 2.06 處病變，病變主要集中在右冠狀動(dòng)脈近端、左前降支近端及左主干，回旋支及血管遠(yuǎn)端較少累及，這與何嵐等［10］報(bào)道相似。研究發(fā)現(xiàn)，KD 急性期的壞死性動(dòng)脈炎會(huì)造成血管壁不同程度破壞，如炎癥僅累及內(nèi)膜，未累及彈力纖維層，表現(xiàn)為輕度或一過性血管擴(kuò)張，6 個(gè)月內(nèi)基本恢復(fù)；如炎癥不僅累及內(nèi)膜，還破壞彈力纖維層，表現(xiàn)為動(dòng)脈瘤形成，如破壞至中層，甚至外膜，則表現(xiàn)為巨大動(dòng)脈瘤。破壞后的血管壁通過成纖維細(xì)胞增生、內(nèi)膜增生等方式進(jìn)行結(jié)構(gòu)修復(fù)，過度增生及管腔內(nèi)血栓形成，會(huì)導(dǎo)致血管狹窄或完全閉塞［3］，越大的動(dòng)脈瘤，越容易出現(xiàn)狹窄或閉塞性病變。Tsuda 等［9］通過對(duì)214 例KD 患者長(zhǎng)達(dá)30 余年追蹤發(fā)現(xiàn)，KD 后100 d 內(nèi)冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑與遠(yuǎn)期血管狹窄性病變（包括≥25%局灶性狹窄、無癥狀性閉塞及癥狀性閉塞）的發(fā)生呈正相關(guān)，體表面積＜0.5 m2患兒，中型動(dòng)脈瘤（6 mm≤內(nèi)徑＜8 mm）和巨大動(dòng)脈瘤（8 mm≤內(nèi)徑）20 年狹窄病變發(fā)生率分別為78%、81%，體表面積≥0.5 m2患兒，中型動(dòng)脈瘤（6 mm≤內(nèi)徑＜8 mm）和巨大動(dòng)脈瘤（8 mm≤內(nèi)徑）20 年狹窄病變發(fā)生率分別為82%、40%。通過受試者工作特征曲線分析，得出不同體表面積患兒遠(yuǎn)期出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄病變的血管內(nèi)徑截止點(diǎn)分別是：體表面積＜0.5 m2，血管內(nèi)徑≥6.1 mm；體表面積≥0.5 m2，血管內(nèi)徑≥8 mm。在本研究中，3 例巨大動(dòng)脈瘤造影表現(xiàn)（2 例合并出口狹窄，1 例合并出口閉塞）與上述報(bào)道相符，因此，對(duì)于較大的動(dòng)脈瘤，特別是無癥狀性巨大動(dòng)脈瘤，如條件允許，恢復(fù)期盡早行CAG 檢查，明確有無狹窄性病變存在，同時(shí)要加強(qiáng)抗栓、活動(dòng)限制及隨訪，預(yù)防心肌梗死或猝死等惡性事件發(fā)生。

鑒于兒童血管較成人細(xì)、短，進(jìn)行CAG 操作有一定特殊性，血管入路多選擇股動(dòng)脈途徑，導(dǎo)管選擇上，本研究中使用JL3.5、JR3.5 或JR4.0 導(dǎo)管。年齡越小，升主動(dòng)脈行程越短，在操縱導(dǎo)管進(jìn)入左冠狀動(dòng)脈時(shí)，要適當(dāng)旋轉(zhuǎn)JL3.5 導(dǎo)管，使其短縮，從而方便插入左冠狀動(dòng)脈；在進(jìn)入右冠狀動(dòng)脈時(shí)，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)JR3.5 或JR4.0 導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)管頭端有跳入動(dòng)作時(shí)，稍稍上提導(dǎo)管，避免插入右冠狀動(dòng)脈太深。當(dāng)導(dǎo)管插入后迅速手推造影劑，顯影滿意后即退出，無需追求完成所有造影體位，盡量規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中，對(duì)于左、右冠狀動(dòng)脈，優(yōu)先選擇左前斜位45°聯(lián)合右前斜位30°，必要時(shí)加用左前斜位+頭位或右前斜位+足位等其他造影體位，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)心電圖，如有患者出現(xiàn)ST 段抬高或壓低，及時(shí)撤出導(dǎo)管并靜脈推注硝酸甘油。術(shù)后患者要加壓包扎并制動(dòng)6 h、平臥20 h。本研究中1例患兒術(shù)后煩躁、哭鬧，未能充分制動(dòng)，出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，持續(xù)加壓包扎3周后復(fù)查瘤體已機(jī)化、吸收。因此，從本研究的操作經(jīng)驗(yàn)觀察，在兒童中進(jìn)行CAG 操作雖有一定難度和風(fēng)險(xiǎn)，但總體是安全、可行的。

本研究?jī)H有32 例患者，需要累積更多造影患者進(jìn)行分析總結(jié)，且本研究為橫斷面研究，需要持續(xù)追蹤KD-CAL 患兒CAL 演變情況，以進(jìn)一步探索遠(yuǎn)期出現(xiàn)血管狹窄或閉塞高危因素，為早期干預(yù)提供理論依據(jù)。

綜上，在KD-CAL 患兒中進(jìn)行CAG 檢查是安全、可行的，但要嚴(yán)格遵循相關(guān)適應(yīng)癥，充分衡量收益與風(fēng)險(xiǎn)，注意手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及處理。本中心KD 嚴(yán)重CAL 好發(fā)于血管近端，對(duì)于較大動(dòng)脈瘤，特別是無癥狀性巨大動(dòng)脈瘤，在恢復(fù)期盡早行CAG 檢查，為制定個(gè)體化治療和隨訪方案提供依據(jù)，以避免心血管惡性事件發(fā)生。