陳兵勇，陳 婕，李景珊，羅宇明，王 萍

［暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院（佛山市順德區(qū)第二人民醫(yī)院、佛山市順德區(qū)馮堯敬紀念醫(yī)院）超聲科，廣東佛山 528300］

肝硬化是各種原因所致的肝臟彌漫性損害，我國作為乙肝大國，肝硬化疾病負擔沉重［1］。肝硬化除了會導(dǎo)致傳統(tǒng)的消化道并發(fā)癥外，近些年的研究還證明肝硬化患者常常合并心肌功能障礙，即“肝硬化性心肌病”［2］。超聲心動圖研究顯示肝硬化患者往往有左心室舒張功能障礙，但對于有無其他心臟損害，普通的超聲心動圖尚不能評估［3］。二維斑點追蹤技術(shù)（speckle tracking imaging，STI）可以檢測到更加細微的心肌功能障礙，能更早期地發(fā)現(xiàn)心肌功能異常，并已被應(yīng)用于多種疾病中的心肌功能評估［4］。但目前STI 在肝硬化患者中的應(yīng)用研究還較少，此外，國外研究提示右心室功能在預(yù)測肝硬化患者的不良臨床結(jié)局方面已被證明優(yōu)于左心室功能［5］，而右心室的評估往往容易被忽略。為此，本研究以本院收治的肝硬化患者為研究對象，應(yīng)用超聲心動圖結(jié)合STI，系統(tǒng)性研究了肝硬化患者的心肌功能情況。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究連續(xù)納入2017 年1 月至2019 年12 月暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院收治的肝硬化患者45 例，其中男34 例，女11 例，年齡（54.91±7.32）歲。納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）經(jīng)病理、影像等檢查確診為肝硬化；（3）患者身體條件能夠耐受STI 檢查；（4）患者及其家屬知情同意。排除標準：（1）有心臟疾病病史，包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┖托募」Ｋ赖鹊幕颊?；（2）合并肺動脈高壓的患者；（3）病歷資料不全的患者。從同期入院體檢且無肝病病史的對象中招募與肝硬化患者年齡、性別相匹配的健康志愿者45 名作為對照組，男30 名，女15 名，年齡（53.56±7.94）歲。納入兩組研究對象的性別、年齡、血壓、心率、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、并發(fā)癥等資料。同時收集肝硬化患者的臨床和實驗室檢查資料，計算患者的Child-Pugh 評分并進行分級，應(yīng)用終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評分評估肝硬化患者的肝病嚴重程度，MELD 評分越高，肝病越嚴重［6］。本研究符合臨床試驗倫理準則，已獲得醫(yī)院倫理委員會的許可（編號：201612081），取得患者的知情同意，并簽署知情同意書。兩組研究對象的年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

二維超聲心動圖檢查：采用飛利浦公司的EPIQ 5彩色超聲儀行心臟超聲檢查，探頭型號S5-1，頻率為1.0～5.0 MHz，患者取左側(cè)臥位，心尖四腔心切面、心尖左心室長軸切面等多切面掃查。將患者左心室壁分成17 個節(jié)段評估其運動情況；采用改良Simpson 法測量患者左心室舒張末期容積（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）、左心室收縮末期容積（left ventricular end systolic volume，LVESV），記錄室間隔厚度（interventricular septum thickness，IVS）并計算患者左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），評價左心室收縮功能。常規(guī)測量患者脈沖多普勒超聲二尖瓣舒張早期血流速度峰值E，組織多普勒超聲二尖瓣環(huán)舒張早期運動速度峰值E′，計算E/E′比值，以評價患者左心室舒張功能。右心室測量參數(shù)包括右心室舒張末期面積（right ventricular end diastolic area，RVEDA）、右心室收縮末期面積（right ventricular end systolic area，RVESA）和右心室收縮壓（right ventricular pressure，RVP）。

STI 分析：應(yīng)用飛利浦公司的QLAB13.0 分析軟件進行處理獲得斑點追蹤超聲心動圖。在上述獲取的切面上手動勾畫心內(nèi)膜輪廓，隨后由軟件自動追蹤心動周期中心肌運動軌跡，并按照17 節(jié)段模型生成心臟各方向應(yīng)變參數(shù)。取17 節(jié)段應(yīng)變數(shù)值平均值，作為左心室整體應(yīng)變參數(shù)，包括整體縱向應(yīng)變（left ventricle global longitudinal strain，LVGLS）、左心室整體環(huán)周應(yīng)變（left ventricle global circumferential strain，LVGCS）及整體經(jīng)向應(yīng)變（left ventricle global radial strain，LVGRS）。同理測量右心室整體縱向應(yīng)變（right ventricle global longi?tudinal strain，RVGLS）。本研究采用兩個高年資的醫(yī)生對超聲心動圖進行分析，若意見不統(tǒng)一，則由第三者進行確認。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有統(tǒng)計檢驗應(yīng)用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料服從正態(tài)分布和方差齊性，以（）表示，采用t檢驗，否則應(yīng)用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用卡方（χ2）檢驗。相關(guān)性評價采用Pearson 雙變量相關(guān)分析。以雙側(cè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象基線資料比較

兩組研究對象血壓、心率和BMI 等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；肝硬化組的MELD 評分、膽紅素濃度和國際標準化比值（INR）顯著高于對照組，白蛋白濃度顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；詳見表1 和表2。肝硬化組中，73.33%（33 例）患者是由病毒性肝炎所致，6 例由酒精引起，6 例其他病因引起；Child-Pugh 分級A、B、C 級分別為0 例、20 例和25 例。

表1 兩組研究對象計量基線資料比較 ［n=45，］

表1 兩組研究對象計量基線資料比較 ［n=45，］

注：1 mmHg=0.133 kPa

表2 兩組研究對象計數(shù)基線資料比較［n=45，n（%）］

2.2 兩組研究對象超聲心動圖檢查結(jié)果比較

肝硬化組患者的LVEDV、LVESV、IVS、RVE?DA、RVESA、RVP 和E/E′均顯著大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組研究對象的LVEF 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.3 兩組研究對象超聲斑點追蹤成像結(jié)果比較

對照組和肝硬化組研究對象的STI 檢測示意圖見圖1。肝硬化組的LVGLS、LVGCS、LVGRS 和RVGLS 均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.4 終末期肝病模型評分與左、右心室收縮功能的相關(guān)性分析結(jié)果

肝硬化組患者的MELD 評分與LVGLS 和RVGLS 關(guān)系散點圖分別見圖2 和圖3；肝硬化患者MELD 評分與LVGLS（r=-0.709，P=0.000）和RVGLS（r=-0.699，P=0.000）均呈顯著負相關(guān)。

3 討論

本研究應(yīng)用超聲心動圖結(jié)合STI 來評估肝硬化患者的左心室和右心室功能。與常規(guī)超聲心動圖相比，STI 能更敏感地檢測到患者的左心室收縮功能受損。以往的研究表明，STI 比常規(guī)超聲心動圖能更早期發(fā)現(xiàn)各種疾病的亞臨床心室功能不全［7］。STI 近年來在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，可以快速、準確地分析心臟的縱向、徑向和周向收縮功能，在常規(guī)超聲心動圖參數(shù)出現(xiàn)明顯下降之前，STI 能夠早期檢測到心肌功能的細微變化［9］。肝硬化是我國最主要的肝病之一，肝硬化患者常合并心肌損害［8］，但目前對于STI 在肝硬化患者中的應(yīng)用研究還很少。

表3 兩組研究對象超聲心動圖檢查結(jié)果比較 ［n=45，］

表3 兩組研究對象超聲心動圖檢查結(jié)果比較 ［n=45，］

圖1 對照組和肝硬化組研究對象的STI 檢測示意圖（LVGLS；A：對照組；B：肝硬化組）

表4 兩組STI 結(jié)果比較 ［n=45，%，］

表4 兩組STI 結(jié)果比較 ［n=45，%，］

圖2 肝硬化患者MELD 評分與LVGLS 的相關(guān)性散點圖

圖3 肝硬化患者MELD 評分與RVGLS 的相關(guān)性散點圖

本研究結(jié)果顯示，這種亞臨床損傷與縱向、徑向和周向應(yīng)變力學(xué)均有關(guān)，這與心肌損傷的早期階段一致。LVGLS 首先受到影響，因為縱向定位的心內(nèi)膜下纖維最容易受到損傷［10］。心內(nèi)膜下纖維對縱向功能的貢獻最大。LVGLS 也支持預(yù)后評估，對預(yù)測心力衰竭具有良好的臨床價值［11］。此外，有研究結(jié)果表明，LVGLS 在預(yù)測病死率方面優(yōu)于LVEF 和所有其他常規(guī)超聲心動圖參數(shù)［12］。心肌中、下層主要影響徑向及周向功能，這些心肌纖維是維持整體左心室功能的關(guān)鍵決定因素［13］，這可能是本研究發(fā)現(xiàn)肝硬化患者周向應(yīng)變顯著減小的原因。此外，本研究發(fā)現(xiàn)雖然肝硬化患者的射血分數(shù)是正常的，但在STI 上，左心室應(yīng)變是明顯降低的，且降低程度與肝病嚴重程度呈正相關(guān)。這可能是因為肝硬化患者存在心排血量增加的代償性循環(huán)，再加上其外周負荷降低，掩蓋了其隱匿存在的心功能異常，即常規(guī)超聲心動圖不能發(fā)現(xiàn)肝硬化左心室整體收縮功能的早期異常。既往研究表明，肝硬化患者往往還伴有左心室舒張功能障礙［14-15］，本研究同樣發(fā)現(xiàn)了肝硬化患者存在舒張功能障礙，而這種損害不能用常規(guī)多普勒超聲檢測，可能是由這些患者的高血容量和高動力循環(huán)所致。

相比左心室而言，右心室的幾何結(jié)構(gòu)更加復(fù)雜，所有能評估右心室結(jié)構(gòu)和功能的有創(chuàng)和無創(chuàng)成像技術(shù)都有重要的局限性，容積計算和射血分數(shù)估計在右心室的功能評價中并不理想，而目前肝硬化對右心室功能影響的研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，肝硬化患者的右心室和右心房直徑增加，這與超聲心動圖測量的其他研究結(jié)果相似，這可以解釋為門體側(cè)支循環(huán)的發(fā)展導(dǎo)致右心靜脈回流增加，以抵消肝內(nèi)血管對門靜脈血流阻力的增加［16］。在本研究中，肝硬化患者的RVGLS顯著降低。RVGLS是一個敏感的、與負荷無關(guān)的心功能不全指數(shù)，可以顯示輕微的右心室收縮和（或）舒張異常［17-19］。同樣，二維超聲心動圖的舒張和收縮指數(shù)顯示肝硬化患者的右心室功能受損。這些發(fā)現(xiàn)提示肝硬化患者右心室的收縮和舒張功能都受損，右心室充盈壓升高。既往研究發(fā)現(xiàn)，評估患者的右心室功能非常重要，右心室功能在預(yù)測患者不良預(yù)后方面優(yōu)于左心室功能［20］。最后，本研究還顯示肝硬化患者的MELD 評分與LVGLS 和RVGLS 均呈顯著負相關(guān)，這說明患者肝病越嚴重，其左、右心室功能受損越重，這提示臨床醫(yī)生應(yīng)更加重視肝硬化患者的心肌功能評估，早期發(fā)現(xiàn)患者心功能受損情況，并采取適當措施進行干預(yù)［21-22］。

本研究仍有部分局限性，首先樣本量仍偏小，不能進一步進行亞組和分層分析；其次，本研究未能對患者進行長程隨訪，不能評價心臟應(yīng)變指數(shù)與患者預(yù)后的關(guān)系；最后本研究是橫斷面研究，不能確定因果關(guān)系；未來還需進一步研究。

綜上所述，肝硬化患者有左心室和右心室功能受損，且肝病嚴重程度與左、右心室收縮功能受損顯著相關(guān)，超聲心動圖結(jié)合STI 可作為評估肝硬化患者亞臨床心室功能障礙的敏感工具。