席 悅，黃美萍，，黃育銘，丘慶華，談文開

［1.華南理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣州 510006；2.廣東省心血管病研究所介入導(dǎo)管室廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣州 510080］

左心室舒張功能不全（left ventricular diastolic dysfunction，LVDD）是射血分數(shù)保留型心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HF?pEF）發(fā)生的重要基礎(chǔ)［1］。冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊叩男募∈鎻埞δ芟扔谑湛s功能出現(xiàn)障礙，是提示早期心肌缺血的重要標(biāo)志。早期診斷心肌缺血相關(guān)LVDD 并及時治療可以延緩、阻止患者心功能不全的進展，改善預(yù)后，提高生存率［2］。傳統(tǒng)的定量冠狀動脈造影（quantitative coronary angiography，QCA）可從解剖學(xué)角度評估冠狀動脈狹窄，但該技術(shù)是在二維平面進行測量，受血管解剖因素和圖像角度影響很大，易漏診或誤診。血流儲備分數(shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）可通過測量病變壓力改變，從功能學(xué)角度評估心肌缺血。但FFR 測定需要使用壓力導(dǎo)絲等特殊器械，且價格昂貴。目前，F(xiàn)FR 多用于臨界病變、中度狹窄病變、分叉病變等的評估［3］。而LVDD 患者較多，無法普遍使用FFR 評估有無合并心肌缺血。近年來，我國原創(chuàng)的基于冠狀動脈造影的定量血流分數(shù)（quantitative flow ratio，QFR）可通過血管三維重建與流體力學(xué)分析快速獲得血流儲備分數(shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR），是一種新穎且快速地評估冠狀動脈功能學(xué)狹窄的分析方法，并且不需要壓力導(dǎo)絲等昂貴及特殊的耗材［3-5］。本文將結(jié)合冠狀動脈造影及FFR 探討QFR 在早期識別心肌缺血相關(guān)的LVDD 中的作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月至2018 年12 月間因胸悶等不適至廣東省人民醫(yī)院就診，超聲診斷為LVDD并在本院進行冠狀動脈造影檢查及完成FFR 測量的患者110 例。排除標(biāo)準：左心室收縮功能障礙［左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜50%］、FFR 測量禁忌、因圖像質(zhì)量問題無法完成QFR 及QCA 檢測。本研究通過廣東省人民醫(yī)院倫理委員會審核，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 數(shù)據(jù)收集

收集研究患者的臨床及影像學(xué)相關(guān)資料：（1）患者臨床基線資料［年齡，性別，并發(fā)癥情況（糖尿病、高血壓、高脂血癥），超聲心動圖數(shù)據(jù)，既往史，個人史及家族史］；（2）患者冠狀動脈造影資料；（3）FFR 測量結(jié)果。

1.3 分組方法

以FFR 測量結(jié)果作為診斷心肌缺血的“金標(biāo)準”，根據(jù)FFR 值分為心肌缺血組（FFR≤0.80，n=52），男40 例，女12 例；對照組（FFR＞0.80，n=58），男36 例，女22 例。分別用QCA 和QFR 兩種工具對兩組患者既往的造影圖像處理分析并進行比較。

1.4 定量冠狀動脈造影分析方法

本研究使用QCA 工作軟件（北京思創(chuàng)科技有限公司）進行分析，圖像選擇對比劑充盈良好的靜態(tài)圖，以6 F 的導(dǎo)管作為參考值校正像素，獲得病變血管的直徑狹窄率等數(shù)據(jù)。在每次分析之前，研究者需告知技術(shù)員測量血管的位置，由兩名熟練的具有中級職稱的技術(shù)員分析血管的QCA 數(shù)值，且由一名高級技術(shù)員核實準確性。

1.5 定量血流分數(shù)分析方法

將患者造影圖像傳送到QFR 分析系統(tǒng)（Angio Plus，搏動醫(yī)療影像技術(shù)上海有限公司，中國上海）。選擇兩幅造影角度相差＞25°的圖像，優(yōu)先使用血管輪廓自動描繪法識別病變血管的輪廓，如果自動法出現(xiàn)誤差，允許手動校正血管的輪廓，使用數(shù)幀法來模擬血流壓力，最終計算血管QFR 數(shù)值。在每次分析之前，研究者需告知技術(shù)員測量血管的位置，由兩名熟練的具有中級職稱的技術(shù)員分析血管的QFR 數(shù)值，且由一名高級技術(shù)員核實準確性（圖1）。

圖1 QFR 測量過程圖［A：冠狀動脈造影顯示前降支狹窄；B：血管輪廓識別；C：冠狀動脈三維重建后計算得出前降支QFR 為0.55；D：QFR 分析數(shù)據(jù)］

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0 和MedCalc 19.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用（）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用卡方分析或者Fisher檢驗。根據(jù)既往研究結(jié)果及指南建議［3］，以QFR≤0.80 及QCA≥50%作為診斷界點，并計算其敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比、陰性似然比，繪制受試者工作曲線（receiver operat?ing characteristic curve，ROC）比較QFR 與QCA 的診斷效能。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較

兩組患者在性別、年齡、糖尿病（糖化血紅蛋白濃度）、原發(fā)性高血壓（高血壓）及分級、血脂濃度、吸煙史、冠心病家族史、胸痛表現(xiàn)、特殊用藥（他汀類藥物和β受體阻斷藥及硝酸酯類）、左心房內(nèi)徑、左心室舒張末期直徑、LVEF等臨床資料比較，差異均無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1和表2。

2.2 QFR 與QCA 對心肌缺血相關(guān)LVDD 診斷效能比較

首先比較QFR 與FFR 結(jié)果一致性，以0.8 為QFR 與FFR 診斷界值，計算本研究中QFR 與FFR的Cohen′s kappa 值為0.616，其與0 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），提示QFR 與FFR 具有較強的一致性。以FFR 作為參考標(biāo)準，QFR 的診斷效能均明顯高于QCA，其中準確度、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表3。QFR 與QCA 的陽性似然比分別為8.721vs.1.577（n=100），陰性似然比分別為0.274vs.0.761（n=100）。QFR 與QCA 診斷心肌缺血的ROC 的曲線下面積分別為0.94（95%CI：0.88～0.98）和0.67（95%CI：0.58～0.76）（Z=5.167，P＜0.0001），見圖1。

表1 兩組患者的計數(shù)基線資料比較 ［n（%）］

表2 兩組患者的計量基線資料比較 ［］

表2 兩組患者的計量基線資料比較 ［］

注：* 數(shù)據(jù)來自冠狀動脈造影術(shù)同期超聲心動圖資料

3 討論

LVDD是臨床工作中十分常見但容易被忽視的疾病，在成年人人群中的患病率為20%～30%［6］。研究顯示，即使在控制了年齡、性別、射血分數(shù)、并發(fā)癥因素之后，LVDD 仍與HFpEF 發(fā)生有很大關(guān)系，且對全因死亡有獨立預(yù)測價值［7］。年齡、冠心病、心血管并發(fā)癥及糖尿病是LVDD 發(fā)生的獨立危險因素。研究顯示，微循環(huán)障礙、冠狀動脈鈣化是LVDD 發(fā)生的重要機制［8-9］。Ren 等［10］觀察了693 例心臟收縮功能正常的冠心病患者，34%的患者有不同程度的LVDD，且中度到重度LVDD 與心力衰竭住院事件和心臟病死亡有很強的相關(guān)性。因此，LVDD 是提示早期心肌缺血的重要標(biāo)志，而改善心肌血運是治療LVDD、延緩心功能不全進展的重要手段。臨床中針對LVDD 患者往往只處理高血壓、糖尿病等明確的危險因素，而由于診斷工具能力有限，無法早期識別心肌缺血相關(guān)性LVDD 并及時啟動冠心病二級預(yù)防治療。

表3 QFR≤0.8 和QCA 直徑狹窄≥50%與FFR≤0.8 的診斷性能比較

圖2 QFR 及QCA 的ROC 圖（以FFR 作為參考標(biāo)準，F(xiàn)FR≤0.80、QFR≤0.80 以及QCA 直徑狹窄率≥50%診斷為心肌缺血；QFR 與QCA診斷心肌缺血的ROC 曲線下面積分別是0.94 和0.67，P＜0.0001）

冠狀動脈造影能清晰顯示冠狀動脈樹，是目前評估冠狀動脈解剖學(xué)狹窄程度的“金標(biāo)準”，除目測法以外，QCA 分析是目前常用的客觀評估冠狀動脈解剖狹窄程度的指標(biāo)。但是越來越多的研究表明，冠狀動脈解剖學(xué)狹窄程度與功能學(xué)狹窄程度并不一致，其功能學(xué)評估更能敏感地反映心肌缺血的程度，F(xiàn)FR 能通過壓力導(dǎo)絲測定病變兩端壓力的變化反映缺血程度，是當(dāng)前評估冠狀動脈功能學(xué)狹窄及指導(dǎo)血運重建的“金標(biāo)準”［11-13］。QFR 是近年來我國研發(fā)的基于3D-QCA 的無導(dǎo)絲FFR 技術(shù)，通過兩幅血管造影圖像及對比度流速計算“FFR”值，與FFR 比較，QFR 無需導(dǎo)絲及血管擴張藥物、時間成本低、價廉、操作方便，且其準確性得到了大規(guī)模臨床研究的驗證，是目前有望替代FFR 的新技術(shù)［14-15］。

對于懷疑冠心病的LVDD 患者，及時確診并進行血運重建等治療與患者的預(yù)后密切相關(guān)［16-18］。本研究證實患者行冠狀動脈造影檢查后，傳統(tǒng)的QCA 分析診斷心肌缺血的敏感度僅有46.2%，特異度為70.7%，對于LVDD 患者是否合并心肌缺血診斷能力有限，容易漏診、誤診，延誤診療。QFR操作簡單、花費低、時間成本低，且不需壓力導(dǎo)絲及血管擴張藥物，其敏感度能達到76.4%，特異度高達91.4%，在臨床上可以較QCA 更為準確、及時地診斷心肌缺血相關(guān)LVDD，以便指導(dǎo)臨床更早進行干預(yù)，從而降低心肌缺血相關(guān)LVDD 患者發(fā)生心肌梗死、HFpEF 等危險心臟事件的發(fā)生風(fēng)險，改善患者預(yù)后［19-20］。

本研究對QFR 用于評估心肌缺血相關(guān)LVDD的可行性進行了分析，由于入選樣本量偏少，混雜因素較多、病變數(shù)目相對單一，且為回顧性分析研究，期待大規(guī)模樣本的隨機雙盲對照研究進一步明確。