劉文豪，王裕輝，吳想平，趙志濤，楊 博

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院手足外科，整形外科，廣東佛山 528318）

尿毒癥是一種功能喪失癥狀綜合征，是由多種因素導(dǎo)致的腎功能不可逆性減退，患者最終結(jié)局是喪失腎功能[1]。尿毒癥患者腎臟器官病變，體內(nèi)水分、代謝廢物不能及時(shí)排除體位，在體內(nèi)大量蓄積，會(huì)進(jìn)一步加重患者腎衰竭情況[2]。血液透析是當(dāng)前臨床治療尿毒癥的主要手段，可有效延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，但保證血液透析的關(guān)鍵是保證動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血流量、通暢率[3]。血管通路、吻合術(shù)不僅會(huì)影響血液透析治療效果，還會(huì)影響治療費(fèi)用，吻合術(shù)選擇不當(dāng)，會(huì)降低透析效果，加重患者精神、心理壓力[4]?；诖?，本研究選定本院2017年1月至2019年12月62例尿毒癥血液透析患者，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選定本院2016年1月至2018年12月62例尿毒癥血液透析患者，以“單盲隨機(jī)抽樣法”分組（每組樣本容量31 例）。實(shí)驗(yàn)組：女性10 例、男性21 例；年齡在32～70 歲，平均（51.25±3.85）歲；BMI（體質(zhì)量指數(shù)）在20～27 kg/m2，平均（23.65±1.66）kg/m2。對(duì)照組：女性14 例、男性17 例；年齡在30～69 歲，平均（49.49 ± 3.18）歲；BMI 在21～27 kg/m2，平均（23.69±1.61）kg/m2。兩組相比P ＞0.05，可比較。醫(yī)院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本項(xiàng)研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①肌酐清除率（Ccr）低于10 ml/min。②臨床資料完整、意識(shí)清醒。③患者及家屬均已簽署有關(guān)本項(xiàng)研究的知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者。②合并活動(dòng)性潰瘍、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血者。③近期接受重大手術(shù)治療者。④中途從本研究退出者。⑤合并急慢性感染性疾病者。⑥合并肺結(jié)核等疾病者。⑦穿刺部位皮破損、感染者。⑧依從性、配合度較差者。

1.2 方法

所有患者吻合前均進(jìn)行“Allen試驗(yàn)”，確認(rèn)無異常血供，采用超聲對(duì)頭靜脈內(nèi)瘺直徑進(jìn)行測(cè)量。對(duì)照組：結(jié)扎頭靜脈遠(yuǎn)心端，以斜形切口將靜脈離斷，橈動(dòng)脈兩端剝離后，阻斷血流，將橈動(dòng)脈縱行切開6～8 cm，在顯微鏡下以7～0 無損傷線縫合，連續(xù)鎖邊縫合已游離出的斜形頭靜脈端。實(shí)驗(yàn)組：結(jié)扎并橫行離斷頭靜脈遠(yuǎn)心端，在近端內(nèi)側(cè)壁縱向剪一扇形切口，長(zhǎng)約6 mm，將橈動(dòng)脈剝離出，阻斷兩端的血流，縱行將橈動(dòng)脈切開6～8 mm。于顯微鏡下，采用7～0無損傷縫線連續(xù)鎖邊縫合已游離出的扇形頭靜脈端、橈動(dòng)脈端，詳見圖1～4。

圖1

圖2

圖3

圖4

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）吻合口血流量、直徑：吻合術(shù)后1 周以彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)量吻合口血流量、直徑。（2）吻合時(shí)間、吻合成功率：術(shù)后內(nèi)瘺在4～6周成熟，并首次透析成功，血流量大于200 mL/min，即可判定為吻合成功[5]。（3）1年通暢率：隨訪1年，以彩色多普勒超聲診斷儀監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺通暢情況。（4）并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)吻合口狹窄、盜血綜合征、遲發(fā)型血栓、通路感染發(fā)生率。（5）生活質(zhì)量評(píng)分量表（SF～36）：包括總體健康、社會(huì)功能、心理功能、活力、情緒角色、疼痛、軀體角色、軀體健康，每項(xiàng)總分均為100分[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究所有檢驗(yàn)數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 26.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（），配對(duì)/獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)為主，以“”表示。計(jì)數(shù)資料（吻合成功率、1 年通暢率、并發(fā)癥發(fā)生率、）以χ2檢驗(yàn)，以“[n/（%）]”表示，P ＜0.05，表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吻合口血流量、直徑、吻合時(shí)間對(duì)比結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組吻合口血流量、直徑均明顯高于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組吻合時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P ＜0.05）見表1。

表1 吻合口血流量、直徑、吻合時(shí)間對(duì)比結(jié)果（）

表1 吻合口血流量、直徑、吻合時(shí)間對(duì)比結(jié)果（）

2.2 吻合成功率、1年通暢率對(duì)比結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組吻合成功率（96.77 %）、1 年通暢率（87.10%）均明顯高于對(duì)照組（74.19%、56.06%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表2 吻合成功率、1年通暢率對(duì)比結(jié)果[n/（%）]

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率（6.45%）明顯低于對(duì)照組（32.26%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。

2.4 生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比結(jié)果

術(shù)前兩組SF-36 評(píng)分對(duì)比，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；但術(shù)后1 年實(shí)驗(yàn)組SF-36 評(píng)分明顯比對(duì)照組高（P ＜0.05），見表4。

表3 并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比結(jié)果[n/（%）]

表4 SF-36評(píng)分對(duì)比結(jié)果（，分）

表4 SF-36評(píng)分對(duì)比結(jié)果（，分）

注：與對(duì)照組比較，*P ＜0.05

3 討論

尿毒癥是多種腎臟疾病的終末期階段，具體表現(xiàn)為代謝性酸中毒、電解質(zhì)平衡紊亂、脂肪代謝紊亂等，同時(shí)伴有消化道出血、貧血、注意力不集中、乏力、惡心嘔吐等，對(duì)患者生理、心理等均造成了嚴(yán)重不良影響[7-8]。近年來，隨著我國(guó)人民生活方式改變、環(huán)境惡化，尿毒癥的發(fā)生率明顯增高，由于腎源極度匱乏，故腎臟移植手術(shù)無法在臨床中廣泛推廣開來，具有一定的局限性[9-10]。為降低尿毒癥患者死亡率、延長(zhǎng)生存期，血液透析成為目前臨床治療尿毒癥的主要手段。在血液透析過程中，保證良好的通路及安全性意義重大[11-12]。

頭靜脈、橈動(dòng)脈內(nèi)瘺是臨床公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺，也是常用的血管通路，吻合方式是離斷頭靜脈遠(yuǎn)端，近端吻合橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端，對(duì)于靜脈口徑相對(duì)較細(xì)的患者，以斜形切口將靜脈離斷，達(dá)到降低吻合難度的目的[13-14]。對(duì)于靜脈條件較差的患者，透析期間極易出現(xiàn)吻合口血流量不足、直徑狹窄等情況，內(nèi)瘺失敗率較高，效果不盡人意[15-16]。本研究示：實(shí)驗(yàn)組吻合口血流量、直徑均明顯高于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組吻合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組吻合成功率（96.77 %）、1 年通暢率（87.10 %）均明顯高于對(duì)照組（74.19 %、56.06 %），P ＜0.05。表明動(dòng)靜脈功能性端側(cè)吻合術(shù)的應(yīng)用效果更為顯著。分析如下：動(dòng)靜脈功能性端側(cè)吻合術(shù)于頭靜脈吻合口的頭端做一縱行切口，形成一個(gè)扇形面，再吻合橈動(dòng)脈，擴(kuò)大了吻合口徑，可有效預(yù)防血栓形成，即便是對(duì)于靜脈條件較差的患者，可以改善吻合口血流量，取得理想的透析效果[17-18]。本研究示：實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率（6.45 %）明顯低于對(duì)照組（32.26%），實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1 年SF-36 評(píng)分顯著比對(duì)照組高，P ＜0.05。表明實(shí)驗(yàn)組所采取內(nèi)瘺技術(shù)應(yīng)用價(jià)值更高。分析如下：傳統(tǒng)頭靜脈橈動(dòng)脈吻合內(nèi)瘺術(shù)不充分暴露前后壁，血管中暴露過多的縫線，操作時(shí)間較長(zhǎng)，縫合難度較大，血管內(nèi)膜極易受損；動(dòng)靜脈功能性端側(cè)吻合很好的彌補(bǔ)了上述不足，連續(xù)外翻縫合扇形頭動(dòng)脈、游離橈動(dòng)脈，降低了血管受損程度，提高了內(nèi)瘺術(shù)安全性[19-20]。

4 結(jié)論

尿毒癥患者血液透析期間采納動(dòng)靜脈功能性端側(cè)吻合術(shù)，可有效增加吻合口血流量，提高成功率、通暢率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，值得將該吻合術(shù)進(jìn)一步推廣。