荊門市第二人民醫(yī)院磁共振室(湖北 荊門 448000)

高志國 王莉蓉* 李小依 魯金飛

直腸癌是消化道的常見惡性腫瘤之一，占結直腸癌約65%，隨著人們生活水平及飲食習慣的改變，直腸癌在我國的發(fā)病率上升趨勢顯著提升，給社會及患者家庭均帶來了巨大的壓力及負擔[1]。直腸癌病灶可累及至環(huán)周切緣，嚴重影響到患者預后[2]。目前臨床治療的觀念逐漸更新，對直腸系膜中腫瘤的浸潤程度的準確預測有利于制定治療方案，改善患者預后?；诖耍狙芯渴占?8例直腸癌患者的資料，探討MSCT與MRI檢查直腸筋膜圖像表現(xiàn)對直腸癌術前T分期及術后復發(fā)的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2015年7月至2018年7月收治的88例直腸癌患者。其中，女性35例，男性53例，年齡35～72歲，平均年齡(57.28±3.16)歲；患者就診以下腹疼痛、便血等為主要臨床癥狀；組織分化程度：低分化25例，中分化37例，高分化26例。

入選標準：患者臨床資料完整；所有患者均行直腸MSCT與MRI，且影像圖像清晰；術后病理結果完整。

排除標準：對比劑過敏癥者；直腸狹窄嚴重不能進行充氣患者；已進行過化療、手術的患者。

1.2 檢查方法MRI檢查：檢查前一天晚上進行清潔灌腸并服用2袋乳果糖，體位擺放好并進行預掃描定位，對腸腔的擴張進行觀察，若擴張不達標，再向腸腔進行充氣，叮囑病人直到檢查結束后才能排氣。采用GE公司3.0T 750W MR對盆腔進行掃描，掃描參數(shù)：橫軸位T1WI：層厚為5mm，TR 530ms，TE 6.9ms，視野350×350mm；橫軸位T2WI壓脂：層厚為5mm，TR 5448ms，TE 84.5ms，視野350×350mm；橫軸位DWI：層厚為5mm，TR 6825ms，TE 67.9ms，視野350x350mm；橫軸位T2WI：層厚3mm，TR 6183ms，TE 87.8ms，視野220×220mm；矢狀位T2WI：層厚4mm，TR 4895ms，TE 89ms，視野280×280mm；冠狀位T2WI：層厚4mm，TR 3962ms，TE 96ms，視野280×280mm；增強掃描：經(jīng)手背處靜脈注入Gd－DTPA對比劑，劑量0.1mmoL/kg，注射流率2.5mL/s。

MSCT檢查：患者于檢查前2d應清淡飲食，清潔灌腸，并進行呼吸訓練，檢查當日禁食8h，為腸道掃描做好準備。采用GE公司64排128層螺旋CT機，囑患者取仰臥位，進行定位像掃描及對結腸充氣進行觀察，平掃全腹及盆腔；隨后靜脈注射造影劑碘海醇(生產(chǎn)企業(yè)：通用電氣藥業(yè)有限公司，國藥準字H20000595)320mg(I)/mL，流速3～5mL/s，用量80～100mL，注射完畢造影劑后進行增強掃描，動脈期延遲30s，靜脈期延遲60～70s，延遲期120s。

1.3 圖像分析掃描完成后，88例患者MRI、MSCT掃描圖像由2位資深影像科醫(yī)師共同診斷及評價，直腸癌MRI與MSCT的圖像表現(xiàn)[3]：早期以腸管出現(xiàn)局限性增厚，周圍的腸壁顯示正常為主要表現(xiàn)，而在中晚期時則會呈現(xiàn)不同的表現(xiàn)。

1.4 觀察指標病理檢查[4]：主刀醫(yī)生銳性分離盆筋膜臟、壁層，確保對腫瘤及所屬的直腸系膜切除完整。標本送至病理科后由有豐富經(jīng)驗的醫(yī)師進行切片觀察，以腫瘤與盆筋膜臟層距離最短的切片為標準，對直腸癌系膜所浸潤的程度進行計算。分析88例直腸癌患者的影像資料，以病理結果為標準。(1)對影像檢查上周圍系膜、筋膜與直腸腫瘤之間的受累關系進行嚴密觀察。(2)對腫瘤向腸壁外侵犯的深度進行觀察，腫瘤的最外緣至腸壁肌層的距離大于5mm可認為其預后的效果較差[5]。(3)直腸癌系膜浸潤程度以腫瘤與盆筋膜層的最短距離層面為標準，對直腸系膜厚度(D0)與其浸潤的深度(D1)進行測量，計算比值(D1/D0)便可得知直腸癌系膜浸潤的程度，可分為3度[6]：Ⅰ度≤1/3，Ⅱ度1/3～2/3，Ⅲ度≥2/3，將Ⅰ度未浸潤直系腸膜的腫瘤歸為T1-2期，而已穿透直腸系膜的Ⅲ度歸為T4期。

1.5 統(tǒng)計學分析應用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用率(%)表示，采用χ2檢驗分析組間差異有無統(tǒng)計學意義，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 比較MSCT與病理檢查對直腸癌系膜浸潤分級結果MSCT掃描對浸潤結果的總準確率為81.81%(72/88)，對T1-2期患者的診斷準確率為70.58%(12/17)，T1-2期患者中有5例被高估為T3期；T3期診斷準確率為77.41%(24/31)，其中有2例被低估為T1-2期，5例被高估為T4期；T4期的診斷準確率為90.00%(36/40)，其中有4例被低估為T3期。與病理學分期進行比較，MSCT檢查對直腸癌T分期的診斷準確率見表1。

表1 MSCT對直腸癌的T分期診斷準確率

2.2 比較MRI與病理檢查對T分期診斷準確率MRI對浸潤結果的總準確率為92.04%(81/88)，對T1-2期患者的診斷準確率為82.35%(14/17)，T1-2期患者中有3例被高估為T3期，T3期診斷準確率為96.77%(30/31)，其中有1例被高估為T4期；T4期的診斷準確率為92.50%(37/40)，其中3例被低估為T3期，與病理學分期進行比較，MRI檢查對直腸癌T分期的診斷準確率見表2；與MSCT總診斷準確率比較，MRI的T分期診斷準確率更高(χ2=4.051，P=0.044)。

表2 比較MRI與病理檢查對T分期診斷準確率

2.3 典型病例影像分析典型病例CT與MRI影像分析結果見圖1-5。

圖1 CT軸位增強。

圖2 CT冠狀位增強?；颊撸?，39歲。CT軸位及冠狀位增強顯示直腸管壁增厚，(白色箭頭)，浸潤直腸固有肌層，但無法確認是否侵犯直腸周圍的脂肪間隙。直腸右側脂肪間隙內(nèi)可見腫大淋巴結 (黑色箭頭)，到達直腸系膜筋膜邊緣，但無法確認直腸系膜筋膜是否受侵。

圖3 MR軸位T2WI。

圖4 MR冠狀位T2WI。

圖5 MR軸位增強。MR軸位及冠狀位顯示腫瘤突破右側固有肌層，浸潤壁外脂肪間隙，增強顯示直腸右側系膜筋膜條索強化(白色箭頭)；右側腫大淋巴結環(huán)形強化，鄰近的系膜筋膜明顯線狀強化，提示直腸系膜筋膜受侵，術前MRI診斷為T3期，病理證實為T3期，淋巴結證實為轉移淋巴結。

3 討 論

目前臨床對直腸癌的治療是進行根治性手術與新輔助治療手段。治療方案的制定，需要對腫瘤的大小、位置、浸潤程度、轉移的狀況有準確了解。隨著人們對疾病的認識，越來越重視腫瘤在直腸系膜中的浸潤程度，當腫瘤在直腸系膜中浸潤的距離與盆筋膜臟層≤1mm且環(huán)周切緣的病理結果為陽性時，不適合直接進行TME手術，而是適宜進行術前的新輔助治療方案，這能顯著提高對保肛及手術切除率，對術后的遠處轉移及局部的復發(fā)率均能有效降低[7-9]。對直腸癌進行術前分期主要依靠各類影像學檢查，如MRI、MSCT、經(jīng)肛超聲等，各類影像學檢查均存在不同的優(yōu)勢和不足之處。

經(jīng)肛超聲對于早期距離肛門較近(5cm)的低位直腸癌診斷具有重大優(yōu)勢[10-11]。MSCT則是直腸癌術前常用的影像學檢查方法，隨著MSCT時間分辨率及空間分辨率的提高，對腫瘤的位置、大小、形態(tài)均顯示較好，對腫瘤在周圍浸潤、浸潤的范圍及病變的生長特征方面均能提供更有價值的信息[12-13]，但MSCT對腸壁分層結構顯示效果欠佳。MRI軟組織分辨力高，可以清楚地顯示直腸粘膜層、肌層結構，直腸系膜、筋膜、脂肪結構，能較好地觀察瘤體有無浸潤及浸潤深度，腫瘤與鄰近臟器間脂肪間隙的消失提示鄰近器官受侵犯可能，因此MRI檢查對直腸癌術前分期的診斷較MSCT具有一定優(yōu)勢[5]。

在本研究中，將直腸系膜中腫瘤的浸潤程度分為3度進行T分期，從浸潤的程度分析，腫瘤的惡性程度會隨浸潤的程度而增高，為浸潤Ⅰ度的腫瘤被歸為T1-2期，已穿透系膜的Ⅲ度腫瘤則為T4期，對直腸癌周圍的直腸系膜、筋膜受累狀況進行分級，可以為直腸癌的治療方案制定與手術的方式提供可靠的依據(jù)。本研究MRI對直腸癌T分期的總準確率高于MSCT的總準確率，有研究報道表明，直腸癌中有70%～80%是中低位的直腸癌，而在術后發(fā)生遠處轉移和局部復發(fā)的機率是5%～40%，其主要原因是直腸系膜中腫瘤的浸潤與直腸系膜在手術中切除不完全所造成，而對預后影響的重要因素就是直腸系膜中腫瘤的浸潤程度[14]，因此，術前準確進行T分期，選擇合理的治療及手術方式可以極大程度上降低復發(fā)率，改善患者預后。

綜上所述，MRI與MSCT在直腸癌術前分期中均有重要的意義，在直腸癌術前T分期判斷中，MSCT與MRI可作為常規(guī)的影像檢查及預后判斷的手段，而MRI對T分期的診斷準確率高于MSCT，可為個性化治療方案的制定提供更有價值的診斷依據(jù)。