中山市中醫(yī)院磁共振室(廣東 中山 528400)

洪云恒* 曹明明 朱志軍

唐玉德 劉樹學 肖 錚

缺血性腦血管病癥的誘發(fā)因素比較復雜，且具有較高的發(fā)病率，從目前臨床統(tǒng)計看，缺血性的血管病癥主要有短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)和缺血性腦梗死，二者的誘因均是血液循環(huán)出現(xiàn)異常，供血區(qū)腦組織缺氧，出現(xiàn)代謝困難。從研究報道看，缺血性腦血管病癥從腦血液流量減少到急性病變之間需要經(jīng)歷三個階段：第一是初期階段腦灌注壓的下降引發(fā)部分血流動力學的下降轉變；第二是腦血流量循環(huán)儲備不夠，由低灌注誘發(fā)的神經(jīng)元出現(xiàn)異常；最后是腦部血液流量明顯減少后，代謝困難，神經(jīng)組織發(fā)生不可逆的損傷，這就是缺血性腦梗死，因此將一、二階段稱為“腦梗死前期”[1]。從腦梗塞的病死率來看，該病癥對病患的威脅很大，致殘率帶來的家庭負擔很重。因此，需要通過有效的檢查方式來提高早期診斷和早期治療的跟蹤，提高預防缺血性腦血管病癥的進一步惡化，檢查腦組織是否存在灌注減少，發(fā)現(xiàn)病癥和高效診斷率有助于提高病患的預后。因素主要與血管的病變有關，血管變窄或出現(xiàn)栓塞，腦動脈出現(xiàn)血液無法流動所致。因為腦動脈的TIA病患在基本檢查過程中，無法提供腦血管區(qū)域的血流灌注或代謝情況，在診斷過程中存在一定的風險，如果未進行腦組織的灌注或代謝檢查，可能致使TIA病患最終確定無缺血病情，出現(xiàn)治療風險[2]。因此，在臨床治療過程中，早期提供有效、安全、無創(chuàng)的病癥檢查方案，提高腦組織缺血性疾病診斷的準確率，有助于提高TIA的治療效果，對于早期診斷有積極意義。筆者在長期臨床工作中發(fā)現(xiàn)利用三維動脈自旋標記(3D-arterial spin labeling，3D-ASL)技術在短暫性腦缺血發(fā)作中的應用，可以提高TIA的早期發(fā)現(xiàn)概率，改善病癥治療情況。3D-ASL是一種新興的無創(chuàng)檢查技術，它提供了一種更為方便和敏感的手段評價腦局部灌注情況。本研究選擇了2017年6月至2018年12月之間在我醫(yī)院神經(jīng)內科接受治療的患者共25例的資料，對利用3D-ASL技術在短暫性腦缺血發(fā)作中的應用進行研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2017年6月至2018年12月在我醫(yī)院神經(jīng)內科接受治療的25例患者的資料進行分析，性別男女比例11:14，患者的年齡分布在51歲到68歲，平均年齡(59.11±7.71)歲，本研究已經(jīng)經(jīng)過我醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準和通過，所有患者和家屬都簽署了知情同意書。

納入標準：患者符合《短暫性腦缺血發(fā)作診斷指南》的標準[3]；患者的突然發(fā)病，不超過24h，或入院前已經(jīng)發(fā)過一次TIA；患者發(fā)現(xiàn)快速的局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，持續(xù)1h以上；患者及家屬對本研究知情同意并且簽署知情同意書。

排除標準：患者無法提供完整的治療前后的病例資料；患者患有顱腦手術史或其他顱腦疾病；患者拒絕簽署本研究知情同意書；患者彌散加權成像(DWI)發(fā)現(xiàn)具有腦梗死的證據(jù)；患者有腦腫瘤疾病，無法提供病史和配合研究；患者有對研究中所使用的藥物或者器材有過敏史。

1.2 研究方法

1.2.1 患者的分組方法和分組結果 2017年6月到2018年12月隨機獲得觀察組25例，同期獲得健康志愿者25例參與對照組研究，健康志愿者入組排除具有腦血管病癥、顱腦手術或疾病的，以及神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性顯示，對照組在年齡、性別等基本資料方面比較無統(tǒng)計學差異。

1.2.2 檢查方法 設備選擇：GE美國公司生產(chǎn)的MRI掃描儀器，型號：signa HDxt 3.0T，以8通道聯(lián)合線圈為配套。首先給予常規(guī)掃描，MRI圖像掃描T1WI、T2WI、T2FLAIR，以及彌散加權成像(DWI)、MRA。MRA設置參數(shù)：3D-TOF三維時間飛躍法，TR為25ms，TE為2.7ms，F(xiàn)OV為22cm，重建矩陣320×192。隨后使用3D-ASL掃描，設置參數(shù)：TR為4632ms，TE為10.5ms，PLD為1525ms，掃描時間和視野根據(jù)實際需要選擇。

1.2.3 圖像分析方法 將兩組所有病患需要將病患的原圖像傳送到數(shù)據(jù)工作站，選擇GEADW4.6工作站作為處理中心，利用軟件Funtool進行分析，獲得全腦血流量(cerebral blood flow，CBF)圖。對3D-ASL掃描圖像的后處理及分析：圖像分別由2名影像診斷醫(yī)師對局部腦血流量(regional cerebral blood flow，rCBF)給予評定，觀察并分析所有TIA 患者的DWI及ASL-CBF圖有無異常。一方面，需要對腦組織血流量灌注的彩圖進行判斷，比較圖像中腦組織兩側的異常情況。另一方面，需要進行圖像定量分析，結果鏡像法測量工作站中的CBF圖像異常，對于ASL-CBF圖上未見明確灌注異常的患者，右側顳葉、額葉、頂葉、枕葉及小腦半球灰質區(qū)選取感興趣區(qū)(ROI)進行測量，注意CBF以及rCBF數(shù)據(jù)測量各3次，選取平均值，計算鏡像區(qū)和感興趣區(qū)的rCBF值，常規(guī)比值0.8～1.2，超過20%(比值超過1.2)以上的為灌注減低，反之灌注更高。手動勾畫ROI時，應注意避開腦脊液影響。

1.3 研究觀察指標對兩組患者的一般情況進行記錄，如年齡、性別、病程等。比較兩組患者檢查TIA陽性率，比較MRA和3D-ASL技術檢查對TIA的診斷價值。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學處理，對數(shù)據(jù)進行描述性分析,兩組計數(shù)數(shù)據(jù)檢查TIA陽性率、檢查對TIA的診斷價值比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的一般臨床資料比較在兩組患者的一般臨床資料比較中，年齡、性別、病程的數(shù)據(jù)差異均不具有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較

2.2 兩組患者檢查TIA陽性率50例患者均接受DWI檢查均顯示陰性，差異均不具有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，組內比較，觀察組MRA檢查的TIA陽性率為52%，3D-ASL檢查TIA陽性陽性率80%，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，對照組組內比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)；組間比較均存在差異統(tǒng)計學意義(均P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者MRA和3D-ASL技術檢查TIA陽性率比較[n(%)]

2.3 MRA和3D-ASL技術檢查診斷價值3D-ASL技術檢查與MRA檢查比較，在準確率、敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值方面比較，數(shù)據(jù)差異均具有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05)，見表3。

表3 MRI和3D-ASL技術檢查診斷價值(%)

2.4 MRA和3D-ASL技術診斷分析影像分析結果見圖1-8。

3 討 論

短暫性腦缺血發(fā)作是腦部相關組織如腦部、脊髓、視網(wǎng)膜部位等出現(xiàn)血液流量減少導致神經(jīng)元功能損壞，但并沒有誘發(fā)急性腦梗死的病癥[4]。從研究報道看，TIA并無急性腦梗死的情況，局部發(fā)生腦血流灌注不足，而如何做好腦血流灌注的定量評價，需進一步深入的應用研究[5]。從以往的研究情況看，彌散加權成像如果發(fā)現(xiàn)患者檢查結果是陽性的，可能判定為TIA病患，但是根據(jù)現(xiàn)有的研究看，如果彌散加權成像顯示出現(xiàn)了陽性，病患極可能已經(jīng)出現(xiàn)了細胞水腫，腦組織等缺血部位已經(jīng)不可逆，急性腦梗死已經(jīng)發(fā)生，不能按TIA病癥來確診，否則很容易出現(xiàn)治療風險。據(jù)此，需要排查DWI陽性、臨床可疑的短暫性腦缺血發(fā)作病患。

圖1 DWI沒有發(fā)現(xiàn)異常的高信號情形。

圖2 T2 FLAIR沒有發(fā)現(xiàn)異常信號。

圖3 MRA圖像顯示內大動脈并沒有明確的狹窄或閉塞的情形。

圖43 D-ASL顯示右側大腦半球灌注明顯比左側減低。

圖5 DWI沒有發(fā)現(xiàn)異常的高信號情形。

圖6 T2FLAIR沒有發(fā)現(xiàn)異常信號。

圖7 MRA圖像顯示內大動脈并沒有明確的狹窄或閉塞的情形。

圖8 3D-ASL顯示雙側大腦半球灌注未見明顯異常。

劉明霞[6]研究認為3D-ASL對短暫性腦缺血發(fā)作的應用相對于常規(guī)的MRI檢查有較好的發(fā)現(xiàn)病變效果，在診斷和評估方面具有很好的價值作用，認為數(shù)量樣本要多一些有利于提高研究科學性，同時，在參數(shù)選取過程中，應該進行多參數(shù)的組間研究。紀宇等[7]研究報道顯示，3D-ASL的敏感性不高，認為造成這種問題的原因是TIA可逆性問題，影響了部分病患經(jīng)過一段時間后缺血癥有一定的改善，檢查過程中可能血流量有部分恢復，與此同時，信噪比不高，分辨率有待提升，小的灌注可能存在顯示比較困難的情形。研究也認為3D-ASL具有較高的特異性，該技術無創(chuàng)、可反復測量，具有較高的安全性和可靠性，在跟蹤監(jiān)測病患的病情具有很好的應用效果。張麗娜等[8]研究認為應當將3D-ASL與MRA檢查結合使用，認為3D-ASL技術在診斷和評估TIA病癥方面具有很好的優(yōu)勢，但是該技術也存在只能識別大范圍的缺血情況，對于缺血部位范圍較小的情況可能存在一定的誤差，而MRA雖然有一定的缺陷，但是其具有高分辨率的優(yōu)勢，對于動脈分析具有一定的幫助，兩者結合可能是比較好的運用方式[9-10]。研究表明，3D-ASL相對于常規(guī)的MRA具有較高的應用優(yōu)勢，不僅是敏感性和特異性，而且在大面積的診斷范圍內也有良好的表現(xiàn)[11-12]。

在本研究中，通過觀察組和健康志愿者組成的對照組對比分析發(fā)現(xiàn)，50例患者均接受DWI檢查，均顯示陰性，差異均不具有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；組內比較，觀察組MRA檢查的TIA陽性率為52%，3D-ASL檢查TIA陽性陽性率80%，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，對照組組內比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)；組間比較均存在差異統(tǒng)計學意義(均P＜0.05)。3D-ASL技術檢查與MRA檢查比較，在準確率、敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值方面比較，數(shù)據(jù)差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明3D-ASL技術在TIA診斷和檢查分析方面具有較好的應用效果，結合該技術的安全特點，可進一步進行研究和推廣。

綜上所述，利用3D-ASL技術對短暫性腦缺血發(fā)作病癥進行應用檢查，相較于MRA常規(guī)檢查具有敏感性、特異性等優(yōu)勢，在診斷評估方面具有較好的表現(xiàn)，值得在臨床范圍內進行推廣。