李慧霞

摘要：本文以華東地區(qū)某公立三甲醫(yī)院作為研究對象，分析了其運營中所涉及的大量經(jīng)濟(jì)合同類型，以及在管理中出現(xiàn)的問題，以項目風(fēng)險管理為切入點，結(jié)合實際工作經(jīng)驗，從內(nèi)部審計的角度提出了針對經(jīng)濟(jì)合同管理的若干風(fēng)險防控要點和措施，對提升公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理能力具有一定的參考價值。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同、內(nèi)部審計、風(fēng)險防控

一、醫(yī)院運營的高質(zhì)量發(fā)展要求與經(jīng)濟(jì)合同管理

當(dāng)前公立醫(yī)院的改革和經(jīng)營規(guī)模不斷深化發(fā)展，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)[2021]18號）以及國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)[2020]27號）提出了新時代背景下在黨組織領(lǐng)導(dǎo)下公立醫(yī)院運營高質(zhì)量發(fā)展的新目標(biāo)。

經(jīng)濟(jì)合同管理是醫(yī)院運營管理不可或缺的重要一環(huán)。現(xiàn)代的醫(yī)院不可避免得需要從外界獲取各種資源來發(fā)展基礎(chǔ)建設(shè)、采購醫(yī)療物資、從事醫(yī)學(xué)研究，協(xié)助資產(chǎn)管理、購買咨詢服務(wù)和其他各類專項服務(wù)等。所有這些經(jīng)濟(jì)活動院方均需按照國家相關(guān)法規(guī)，在內(nèi)部審計的監(jiān)督下簽訂合同并執(zhí)行。

醫(yī)院合同管理能力是醫(yī)院維護(hù)自身合法權(quán)益的關(guān)鍵，也是經(jīng)濟(jì)運營高質(zhì)量發(fā)展的必要保障。加強和提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理能力是當(dāng)前形勢下的必然要求。以風(fēng)險防控為導(dǎo)向，在醫(yī)院內(nèi)部審計牽頭主導(dǎo)下的全周期、科學(xué)、精細(xì)和規(guī)范化的經(jīng)濟(jì)合同管理不僅關(guān)乎相關(guān)經(jīng)濟(jì)活動的直接效益能否實現(xiàn)，也是維持醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運營健康合規(guī)的必要手段，更是實現(xiàn)醫(yī)院運營高質(zhì)量發(fā)展的堅實保障。

二、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理的現(xiàn)狀

當(dāng)前公立醫(yī)院所涉及的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)種類繁多、內(nèi)容復(fù)雜，且周期長短不一。僅以經(jīng)濟(jì)活動內(nèi)容歸類，就可以將對應(yīng)簽署的合同分為：基建及修繕工程合同、信息工程合同、設(shè)備采購合同、科研合作協(xié)議、對外專項醫(yī)療服務(wù)合同，以及涉及物業(yè)管理、勞務(wù)安保、節(jié)能減排、培訓(xùn)合作、造價咨詢、捐贈等數(shù)十類合同。僅以華東地區(qū)某公立三甲醫(yī)院為例，平均每年的合同達(dá)1500余份，合同涉及金額總量巨大，涵蓋面廣，影響著醫(yī)院運營的方方面面。

合同監(jiān)管成為了醫(yī)院內(nèi)部審計工作的重點之一。本人對醫(yī)院過去若干年大量合同監(jiān)管案例以及所出現(xiàn)的問題進(jìn)行了分析總結(jié)，整理出幾類最常見的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同常見問題如下：

1）項目主管人積極性和責(zé)任心不夠，單純依靠流程對合同進(jìn)行評審，對評審出的問題解決不徹底，為后續(xù)合同執(zhí)行埋下隱患。

2）某些采購類合同的前期招標(biāo)文件中的評標(biāo)規(guī)則制定不夠嚴(yán)密，直接以最低價中標(biāo)，后續(xù)發(fā)現(xiàn)供應(yīng)商履約能力不足。

3）合同文件中的需求表述不夠精準(zhǔn)，導(dǎo)致項目執(zhí)行階段雙方在工作范圍方面出現(xiàn)爭執(zhí)和違約。

4）在合同執(zhí)行過程中，合同交底工作不到位，項目負(fù)責(zé)科室人員對合同條款不熟悉，理解不透徹，導(dǎo)致合同執(zhí)行超出合同范圍、進(jìn)度失控，且相關(guān)人員不知曉違約條款，無法節(jié)制合同乙方，甚至造成醫(yī)院自身違約的情況發(fā)生。

5）合同執(zhí)行完畢后，由于沒有進(jìn)行教訓(xùn)總結(jié)，組織過程資產(chǎn)流失，導(dǎo)致發(fā)生過的失誤在后續(xù)其他合同管理中再次發(fā)生;而好的經(jīng)驗沒有存檔并積極分享出去，對后續(xù)其他經(jīng)濟(jì)合同管理的效率提升沒有帶來幫助。

6）合同電子化管控不足，某些固定設(shè)施或設(shè)備由于簽訂合同的時間較早，當(dāng)時某醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)還未跟上，導(dǎo)致合同沒有電子化。紙質(zhì)合同遺失后，當(dāng)要求相關(guān)方繼續(xù)履行維保義務(wù)時缺乏足夠的依據(jù)，只能以協(xié)商形式進(jìn)行。歷史合同的丟失也給外部專項審計抽查帶來不便，無法清晰追溯相關(guān)經(jīng)濟(jì)活動的事實基礎(chǔ)和各方責(zé)任。

7）違反項目管理基本原則的情況也時有發(fā)生，一些小金額的項目直到工程全部結(jié)束，才補立合同;更有甚者出現(xiàn)直到付款時由財務(wù)部門告知因未訂立合同，無法付款的尷尬局面。這類做法違背了項目管理理念，失去了合同的意義，只能作為事件的記錄，存在明顯的合規(guī)問題。

三、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同的風(fēng)險防控要求

隨著醫(yī)院對外經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的增多，合同審計監(jiān)管中的風(fēng)險影響也日趨擴大，出于風(fēng)險防控的要求，提出以下若干要點：

1） 合同主管科室項目負(fù)責(zé)人的權(quán)責(zé)落實

作為合同主管科室的項目負(fù)責(zé)人對具體情況了解最為全面，醫(yī)院相關(guān)管理部門應(yīng)充分授權(quán)，切實將其績效考核與項目管理目標(biāo)掛鉤，做到權(quán)、責(zé)、利三落實。幫助和提升合同主管人員的主觀能動性和責(zé)任心，為合同管理確立“帶頭人”，鑄好“主心骨”。

2） 嚴(yán)抓合同需求管理和執(zhí)行

合同需求的完整性應(yīng)追溯到招投標(biāo)文件形成期。在項目早期規(guī)劃階段，由醫(yī)院項目小組負(fù)責(zé)人，牽頭其他各職能科室對項目預(yù)算、供應(yīng)商資質(zhì)和信用、技術(shù)規(guī)格、責(zé)任分工、項目進(jìn)度和可能的專用條款進(jìn)行分解梳理。通過內(nèi)部評審流轉(zhuǎn)，相關(guān)部門均充分提出各自的需求，并對需求的準(zhǔn)確性進(jìn)行協(xié)商統(tǒng)一直至確認(rèn)。合同條款還應(yīng)由法務(wù)和財務(wù)部門對商務(wù)條款、違約責(zé)任條款和排他性條款進(jìn)行審核，確保合同條款的合規(guī)性。最終由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審核批準(zhǔn)。

上述按內(nèi)控制度及程序所進(jìn)行的評審過程由醫(yī)院內(nèi)部審計進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督并簽署，以保障程序流轉(zhuǎn)的真實性和有效性。在此過程中由審計人員提出的建議和整改意見必須得到相關(guān)科室的響應(yīng)、執(zhí)行并再次由內(nèi)部審計認(rèn)可。

進(jìn)入競標(biāo)階段時，項目組將投標(biāo)人提交的各類信息與招標(biāo)文件要求逐條比對其符合性進(jìn)行初選，經(jīng)答疑澄清并考慮商務(wù)等條款后，最終由評審委員會評定中標(biāo)單位并完成合同簽署。

在合同執(zhí)行階段，需按項目進(jìn)度嚴(yán)格監(jiān)控乙方的工作進(jìn)度和質(zhì)量并按約定的流程支付合同款項。尤其需要注意的是合同變更，應(yīng)參照項目章程中規(guī)定的更改控制流程進(jìn)行審核和記錄歸檔。

合同執(zhí)行完畢之后，項目管理組和內(nèi)部審計需對最終的完成內(nèi)容與合同初始范圍之間的偏差進(jìn)行審計確認(rèn)，進(jìn)而指導(dǎo)最終合同款項的支付和責(zé)任確認(rèn)等事項。

3） 各類合同的特別關(guān)注點

醫(yī)院內(nèi)部審計發(fā)現(xiàn)以下各類合同容易出現(xiàn)問題需要特別關(guān)注的地方如下：

a） 大型工程基建或修繕類合同：關(guān)注合同特別規(guī)定的工藝、

材料品牌、規(guī)格型號和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn);工程進(jìn)度款審批手續(xù)合規(guī)性;項目決算方式以及違約責(zé)任的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。

b） 設(shè)備采購類合同：關(guān)注設(shè)備型號規(guī)格與合同規(guī)定的一致性，

以及質(zhì)保期滿后維保合同的價格約定，大型設(shè)備的大額零部件更換在合同中的價格承諾。

c） 對外協(xié)作類合同：關(guān)注合作主體必須是醫(yī)院，而非下屬科

室或職能部門;合作過程中雙方的分工、成果以及管理費用的分享比例。

d） 各類服務(wù)類合同：關(guān)注服務(wù)范圍、服務(wù)所需達(dá)到的行業(yè)標(biāo)

準(zhǔn)，人員配備數(shù)量以及人員資質(zhì)要求;對提供服務(wù)方進(jìn)行月度、季度、年度考核的指標(biāo)以及獎懲措施;未達(dá)到規(guī)定的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的違約責(zé)任。

e） 捐贈協(xié)議：關(guān)注醫(yī)院接受捐贈資助需納入醫(yī)院財務(wù)統(tǒng)一管理使用，不得將接受捐贈資助與采購商品掛鉤。體現(xiàn)捐贈的公益性和無償性;捐贈人應(yīng)承諾所捐贈物品應(yīng)符合醫(yī)療使用規(guī)格并在質(zhì)保期內(nèi)。

4） 關(guān)注合同中的專用條款

當(dāng)經(jīng)濟(jì)合同出現(xiàn)認(rèn)定的專用條款，且潛在可能造成較大影響的，應(yīng)在合同管理和內(nèi)部審計中予以特別關(guān)注。對于由通用條款修訂而來的同時適用通用和專用的條款，則由項目主管部門進(jìn)行特別關(guān)注，內(nèi)部審計在既定的工作環(huán)節(jié)一并審核。

5） 合同違約處置

在醫(yī)院大量合同并行執(zhí)行時，難免偶爾出現(xiàn)合同違約，例如工程付款超期、合同條款異議且判定為醫(yī)院違約。此類問題通?？梢员徽J(rèn)定為已識別風(fēng)險的發(fā)生，需直面對待。在合同違約情況發(fā)生時，內(nèi)部審計通常需要給出審計建議，即項目主管部門協(xié)同醫(yī)院法務(wù)團(tuán)隊與供應(yīng)商采取協(xié)商方式解決，避免醫(yī)院承擔(dān)更大損失。

四、內(nèi)部審計對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同風(fēng)險防控的總體建議

醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同風(fēng)險原因眾多種類多樣，醫(yī)院內(nèi)部審計力量通常較為薄弱，無法為此投入全部資源。風(fēng)險的防控還是要遵循早期識別，持續(xù)追蹤、全員參與、責(zé)任落實和制度支撐的原則。

具體到加強合同風(fēng)險防控的舉措方面，建議如下：

6） 強化經(jīng)濟(jì)合同管理制度建設(shè);

醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)充分認(rèn)識經(jīng)濟(jì)合同管理的重要性，將合同風(fēng)險盡可能在早期就充分予以識別。招標(biāo)文件或合同文本的編寫應(yīng)在項目管理團(tuán)隊的牽頭下，各職能部門協(xié)同編寫，并在內(nèi)部審計監(jiān)督下評審會簽。合同談判及訂立過程中，各部門應(yīng)支持和參與項目管理團(tuán)隊與供應(yīng)商的會議，對最終文本會簽確認(rèn)并負(fù)責(zé)。合同執(zhí)行中，項目管理部門起到主要的支持和監(jiān)管職責(zé)，財務(wù)部門配合進(jìn)行合同款支付，內(nèi)部審計負(fù)責(zé)監(jiān)督款項支付手續(xù)流程。合同完畢時，項目管理部門應(yīng)組織評審會，協(xié)同其他科室核查合同完成率，并咨詢內(nèi)部審計意見并對最終決算報告負(fù)責(zé)。此外還應(yīng)納入固定資產(chǎn)一并移交給歸口部門。職責(zé)明確，分工合理、執(zhí)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹贫仁呛贤芾淼膹娪辛ΡＵ?，能夠使得全過程中的風(fēng)險始終處于可防可控的水平。

7） 引入專業(yè)的數(shù)字化合同管理平臺

專業(yè)的數(shù)字化管理平臺也有助于發(fā)現(xiàn)和管控風(fēng)險，必要功能如：

a） 合同全周期流程管理和文件會簽、存儲;

b） 完善的數(shù)據(jù)庫功能，可按照合同類型、涉及專業(yè)、合同階段、合同金額區(qū)間和審計整改意見等進(jìn)行多種不同要素的交叉索引，便于內(nèi)部審計和外部專項審計對經(jīng)濟(jì)活動進(jìn)行審查監(jiān)督;

c） 支持訪問權(quán)限設(shè)置，規(guī)范數(shù)據(jù)訪問和編輯;

d） 提供合同類比功能。

8） 加強內(nèi)部審計的專業(yè)水平

醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理還要求內(nèi)部審計人員加強對相關(guān)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)以及培訓(xùn)，內(nèi)部審計人員應(yīng)著重加強對法律法規(guī)、財務(wù)管理、項目管理、風(fēng)險管理、信息化建設(shè)和大數(shù)據(jù)審計等各類知識的學(xué)習(xí)掌握和融會貫通，在院方的支持下全方位多角度進(jìn)行職業(yè)體系建設(shè)，更專業(yè)更高效地履職盡責(zé)。

五、總結(jié)

醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理也是醫(yī)院管理能力的一個重要組成部分，合同管理能力的強弱直接影響到醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行的效率。內(nèi)部審計在當(dāng)今醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運營中承擔(dān)風(fēng)險防控的職責(zé)，對于合同執(zhí)行的全過程監(jiān)督負(fù)有直接責(zé)任。

內(nèi)部審計在保持獨立性的基礎(chǔ)上，應(yīng)從自身角度出發(fā)，對合同內(nèi)容的完整性、合規(guī)性，執(zhí)行過程中的符合性和合同履約完成后的組織過程資產(chǎn)管理進(jìn)行審查。

為提高合同管理的效率和便于審計，醫(yī)院合同管理除了團(tuán)隊專業(yè)性之外還應(yīng)引入專業(yè)的合同管理平臺，以協(xié)助各部門精益管理，提高管理水平和質(zhì)量。

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