許永海，楊綠舜，劉峰

518109 廣東省深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院社管中心(楊綠舜)

518100 廣東省深圳市中國科學院大學深圳醫(yī)院(光明)超聲科(劉峰)

稽留流產(chǎn)是流產(chǎn)的一種特殊形式，指妊娠宮內(nèi)胚胎或胎兒死亡后未能及時自然排出，又稱過期流產(chǎn)[1]。異位妊娠是指受精卵著床于子宮體腔以外(包括卵巢妊娠、輸卵管妊娠、腹腔妊娠、子宮壁間妊娠、宮頸妊娠和闊韌帶妊娠)[2]，隨著我國二胎生育政策的放開及高齡孕婦人數(shù)的劇增，目前稽留流產(chǎn)與異位妊娠均呈逐年上升趨勢，已成為臨床上婦科2個常見的疾病，若未及時治療，可引起如大出血等嚴重的并發(fā)癥，威脅患者生命安全，也給患者家庭和社會帶來沉重負擔[3-4]。目前，早期異位妊娠和稽留流產(chǎn)主要依靠影像學超聲檢查及孕酮(P)水平進行動態(tài)分析判斷，但其指標測定范圍與正常妊娠重合率高，對早期異位妊娠和稽留流產(chǎn)診斷與鑒別仍較困難[5]。因此，探討更加快速、簡便、有效的診斷方法，實現(xiàn)異位妊娠早期診斷，及時對其實施合理治療，具有重要臨床意義?，F(xiàn)分析可溶性血管內(nèi)皮生長因子(sflt-1)、Bcl2相互作用蛋白3(BNIP3)、血管生成素(Ang)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)和堿性成纖維細胞生長因子2(FGF2)水平聯(lián)合檢測對異位妊娠和稽留流產(chǎn)患者的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月-2020年3月深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院/深圳市大學第五附屬醫(yī)院婦科就診的正常早孕者100例為A組、異位妊娠者100例為B組及早期稽留流產(chǎn)患者100例為C組。A組年齡20～45(26.60±5.92)歲；停經(jīng)時間32～84(38.62±7.43)d。B組年齡20～45(26.57±5.93)歲；停經(jīng)時間32～84(38.55±7.42)d。C組年齡20～45(26.80±5.82)歲；停經(jīng)時間32～84(38.70±7.35)d。3組患者一般資料比較差異均不顯著(P>0.05)，具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，參與研究的所有對象均為自愿且簽署知情同意書。

1.2 納入標準[6](1)妊娠時間為7周≤孕周<12周；(2)B型超檢查明確診斷；(3)既往月經(jīng)規(guī)律；(4)臨床資料均完整；(5)患者均認知正常。排除標準：(1)合并生殖系統(tǒng)炎癥者；(2)合并血壓者；(3)合并糖尿病者；(4)合并精神疾病患者；(5)心肺等重要器官功能障礙患者；(6)合并多囊卵巢綜合征患者；(7)不配合研究者。

1.3 方法 3組均于入院后第2天6∶00-8∶00空腹抽取肘靜脈靜脈血5 ml，置于干燥生化試管中，使用37 ℃電熱恒溫水槽FYL-YS-100L醫(yī)用水浴箱(由上北京福意聯(lián)醫(yī)療設備有限公司提供)靜置30 min，接著以臺式TD5多管架自動平衡離心機(由上海盧湘儀離心機儀器有限公司提供)離心提取血清，最后置于-20 ℃ CKF-ML090B醫(yī)用低溫箱(由山東巴羅克生物科技股份有限公司提供)備用。

血清sflt-1、BNIP3、Ang、VEGF和FGF2均采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)采用檢測方法，儀器使用全自動酶免分析儀BIOBASE2000(濟南鑫貝西生物技術有限公司提供)，配套試劑由上海滬震生物科技有限公司提供，詳其操作詳細步驟均嚴格按照說明書。

2 結 果

2.1 sflt-1、BNIP3、Ang、VEGF和FGF2水平比較 C組及B組血清BNIP3、Ang、VEGF和FGF2水平均低于A組(P<0.05)，C組血清BNIP3、Ang、VEGF和FGF2水平均低于B組(P<0.05)；C組及B組血清sflt-1水平均高于A組，C組血清sflt-1水平高于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組sflt-1、BNIP3、Ang、VEGF和FGF2水平比較

2.2 sflt-1、BNIP3、Ang、VEGF和FGF2單項與聯(lián)合檢測比較 與單項檢測比較，B組及C組血清sflt-1、BNIP3、Ang、VEGF和FGF2聯(lián)合檢測對早期稽留流產(chǎn)及異位妊娠診斷符合率均高于單項檢測，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 單項與聯(lián)合檢測對早期稽留流產(chǎn)及異位妊娠診斷符合率比較 [例(%)]

3 討 論

隨著近年來在早期稽留流產(chǎn)及異位妊娠發(fā)生率在妊娠婦女中的增加，臨床上越來越重視早期妊娠結局的預測，早期稽留流產(chǎn)和異位妊娠是早期妊娠中的病理類型；早期稽留流產(chǎn)和異位妊娠發(fā)病因素復雜，涉及胚胎染色體異常、內(nèi)分泌異常、細胞凋亡異常、子宮胎盤循環(huán)障礙、環(huán)境因素等多方面[7]；早期稽留流產(chǎn)和異位妊娠發(fā)生部位及聲像圖表現(xiàn)多種多樣，術前診斷較困難，漏診率及誤診率均較高，成功的妊娠從胚泡著床到胎盤形成是一個復雜的生理過程，這一人類的生理過程離不開血管的重塑，即血管新生及其通透性的改變，在眾多血管生成因子的參與下，滋養(yǎng)細胞進入母體子宮，侵入子宮螺旋小動脈，建立母體與胎兒之間的血管網(wǎng)，從而實現(xiàn)母胎之間的營養(yǎng)交換，這一過程中sflt-1、BNIP3、Ang、VEGF和FGF2在調(diào)節(jié)血管生成中發(fā)揮著重要作用[8]。

本研究結果顯示，早期稽留流產(chǎn)患者及異位妊娠患者血清BNIP3、Ang、VEGF和FGF2水平均低于正常妊娠，早期稽留流產(chǎn)患者的血清BNIP3、Ang、VEGF和FGF2水平均低于異位妊娠，早期稽留流產(chǎn)患者及異位妊娠患者的血清sflt-1水平均高于正常妊娠，早期稽留流產(chǎn)患者的血清sflt-1水平高于異位妊娠患者。妊娠過程中伴隨著胚胎的著床與植入，胚胎的絨毛膜絨毛血管與子宮內(nèi)膜之間血管的建立，胚胎在的生長發(fā)育需要豐富的血液供應所需養(yǎng)分[9]，導致早期稽留流主要是產(chǎn)絨毛膜的絨毛血管生成受到抑制；由于患者的輸卵管的解剖結構非常特殊性，患者的輸卵管肌層及黏膜層非常薄，使輸卵管的血供較子宮差，滋養(yǎng)層細胞數(shù)量和質(zhì)量均低于正常妊娠，異位妊娠患者的絨毛膜的絨毛血管生成將受到抑制；Ang對妊娠患者胚胎新生血管的形成、重塑和成熟等發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用，Ang對血管生成的影響與VEGF有關，Ang與VEGF促使內(nèi)皮細胞出芽以形成及新的血管分支，保持血管可塑狀態(tài)[8]。異位妊娠患者或早期稽留流產(chǎn)患者的Ang表達水平降低同時VEGF表達水平降低，這種結果導致在胚胎種植區(qū)內(nèi)不能形成有效的血管網(wǎng)，進而不能為胚胎的發(fā)育提供足夠的血液供應；VEGF是作用于血管內(nèi)皮細胞并促進其有絲分裂最強有力的血管生成因子，VEGF在刺激新生血管發(fā)生及生長、維持血管壁的完整性與通透性等方面具有重要作用[10]。BNIP3屬于非典型Bcl2同源物，屬于促凋亡蛋白，依賴于缺氧參與細胞凋亡、自噬和線粒體清除過程，異位妊娠患者或者早期稽留流產(chǎn)的絨毛組織中BNIP3蛋白表達下降，提示BNIP3在低氧誘導自噬途徑中具有重要作用，其含量的變化可影響滋養(yǎng)層細胞的生存結局，進而導致異位妊娠患者或者早期稽留流產(chǎn)的發(fā)生[11]。sflt-1是一種具有酪氨酸激酶活性的糖蛋白，sflt-1是VEGF的受體，對血管內(nèi)皮生長因子VEGF有極強的抑制作用，可與VEGF結合使其喪失活性；sflt-1水平如果顯著升高，則會導致sflt-1與VEGF的親和力增強，降低產(chǎn)婦血清中VEGF水平，抑制產(chǎn)婦胎盤中血管的形成，最終會對早期胎盤的發(fā)育造成影響，破壞內(nèi)皮細胞完整性，誘導細胞凋亡，促進異位妊娠患者或者早期稽留流產(chǎn)的發(fā)生[12]。FGF2是一種血管形成因子，具有促細胞增殖作用，能促進血管生成，對膠原合成、毛細血管基底膜降解等均有促進作用，對胚胎發(fā)育、器官分化和傷口愈合等均有促進作用，F(xiàn)GF2蛋白表達下降，可能通過影響滋養(yǎng)層細胞的侵襲、遷移及血管生成，異位妊娠患者滋養(yǎng)層細胞發(fā)育欠佳，參與胎功能障礙及稽留流產(chǎn)的發(fā)生發(fā)展[13]。對比結果發(fā)現(xiàn)，sflt-1、BNIP3、Ang、VEGF和FGF2聯(lián)合檢測對早期稽留流產(chǎn)及異位妊娠診斷符合率均高于單項檢測，雖然sflt-1、BNIP3、Ang、VEGF和FGF2均為判斷早期稽留流產(chǎn)患者及異位妊娠的有效指標，但單獨檢測某一項指標測定并不足以對早期稽留流產(chǎn)患者及異位妊娠進行確診，必須進行聯(lián)合檢測才可有效彌補單項診斷不足，顯著提高診斷效果，為早期稽留流產(chǎn)患者及異位妊娠臨床診斷及治療提供科學依據(jù)。

綜上所述，血清sflt-1在早期異位妊娠及稽留流產(chǎn)含量明顯升高，血清BNIP3、Ang、VEGF和FGF2在早期異位妊娠及稽留流產(chǎn)含量明降低，聯(lián)合測定血清sflt-1、BNIP3、Ang、VEGF和FGF2可提高異位妊娠及早期稽留流產(chǎn)的診斷符合率，值得臨床推廣借鑒。